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Heart health in the company – An atypical myocardial infarction: Between occupational health prevention and acute care
In Greek mythology, Sisyphus is condemned to eternal labor; in reality, it is often work itself that puts our health to the test. When the heart, the engine of our life force, threatens to fail, the occupational physicians play a crucial role: They must interpret subtle warning signs to avert impending disaster. This case report of an atypical heart attack in the workplace highlights the crucial role of occupational medicine at the interface of emergency medical care, diagnostics, and prevention.
Herzgesundheit im Unternehmen – Ein atypischer Myokardinfarkt: zwischen arbeitsmedizinischer Prävention und Akutversorgung
In der griechischen Mythologie ist Sisyphos zur ewigen Arbeit verdammt; in der Realität ist es oft die Arbeit selbst, die unsere Gesundheit auf die Probe stellt. Wenn das Herz, der Motor unserer Lebenskraft, zu versagen droht, kommen der Arbeitsmedizinerin oder dem Arbeitsmediziner eine entscheidende Rolle zu: sie müssen subtile Vorzeichen deuten, um drohendes Unheil abzuwenden. Dieser Fallbericht über einen atypischen Herzinfarkt am Arbeitsplatz beleuchtet die entscheidende Funktion der Arbeitsmedizin an der Schnittstelle von notfallmedizinischem Handeln, Diagnostik und Prävention.
Kernaussagen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind weit verbreitet und betreffen laut dem Deutschem Herzbericht einen erheblichen Teil der Bevölkerung, die Prävalenz bei Erwerbstätigen liegt bei ca. 8 % (Gößwald et al. 2013). Nach dem Gesundheitsreport der Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) 2023 (s. Online-Quellen) stehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland auf Platz 5 der häufigsten Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen und auf Platz 4 bei den Arbeitsunfähigkeitstagen.
ST-Hebungsinfarkt (STEMI) bei einem Maschinenbediener mit atypischen Symptomen
Ein 59-jähriger Maschinenbediener wurde von einem Kollegen nach der Mittagspause in die Sanitätsstelle begleitet; er klagt über einen vor zwei Stunden neu aufgetreten Schwindel; Angina pectoris und Atemnot werden verneint.
Anamnestisch wurde drei Tage zuvor über den Hausarzt bei einem Praxisblutdruck von 220/160 mmHg eine Bluthochdrucktherapie mit 5 mg Ramipril am Morgen begonnen.
Am Vortag habe sich der Patient wegen „Brennen auf den Bronchien“ erneut beim Hausarzt vorgestellt, ein Elektrokardiogramm (EKG) sei unauffällig gewesen. Auf gezielte Nachfrage berichtet der Patient ergänzend über ein leichtes Taubheitsgefühl in beiden Unterarmen. Darüber hinaus ist eine nicht behandelte Hyperlipidämie bekannt.
Extremitäten-EKG-Ableitungen sind in ➥ Abb. 1, Brustwand-EKG-Ableitungen in ➥ Abb. 2 dargestellt.
EKG-Befundung
Interpretation
Bei der Analyse des EKG fallen sofort die ST-Hebungen in II, III und aVF auf, sie deuten auf einen akuten Infarkt der inferioren Wand des linken Ventrikels hin. Ursache ist meist ein akuter Verschluss der rechten Koronararterie (RCA) oder des Ramus circumflexus (RCX). Um zu unterscheiden, ob die RCA oder die RCX betroffen ist, kann die Ableitung V3R (rechtspräkordiale EKG-Ableitung) beurteilt werden. Die muldenförmigen ST-Senkungen in I, aVL und V1–V2 sind reziproke Veränderungen, die durch die veränderte elektrische Aktivität verursacht werden und in den gegenüberliegenden Ableitungen sichtbar werden.
EKG-Diagnose
Notfallversorgung bei STEMI
Untersuchung: RR 146/113 mmHg, HF 72/min., AF 14/min., SpO2 bei Raumluft initial 91 %, im Verlauf bei Raumluft 98 %, auskultatorisch regelmäßige Herzaktion ohne vitientypische Geräusche, Lunge frei, Blutdruck und Herzfrequenz im Verlauf stabil.
Therapie: Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle, Jonosteril 500 ml Vollelektrolytlösung als Infusion, Heparin 5000 IE. i.v., ASS 250 mg i.v., 2 Hübe Nitro (á 0,8 mg s.l.).
Defibrillationsbereitschaft durch Anlage von zwei Defibrillationselektroden.
Weiterer Verlauf und Therapie
Nach Alarmierung des externen Rettungsdienstes über die zentrale Notrufnummer 112 wurde der Patient umgehend in der nächstgelegenen Notaufnahme mit Chest Pain Unit und 24-Stunden-Herzkatheterbereitschaft mit der Verdachtsdiagnose eines akuten Herzinfarkts, bestätigt durch einen STEMI im EKG, angemeldet.
Die Koronarangiografie bestätigt den klinischen Befund und ergab am Abgang an der rechten Koronararterie einen vollständigen Verschluss, der mit zwei medikamentenfreisetzenden Stents (Drug-eluting Stents, DES) versorgt wurde. Im medialen und distalen Anteil wurde bei höhergradigen Stenose jeweils ein DES platziert, der Ramus interventrikularis zeigte eine 50 %- und die Circumflexarterie eine 20 %-Stenose. Echokardiographisch war die linksventrikulärer Ejektionsfraktion mit 45 % geringgradig eingeschränkt. Der weitere Krankenhausaufenthalt gestaltete sich komplikationslos, so dass der Mitarbeiter am fünften Tag entlassen werden konnte. Im Anschluss erfolgte eine ambulante kardiologische Rehabilitation und eine Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA).
Arbeitsplatz und Gefährdungsbeurteilung
Der Mitarbeiter ist Staplerfahrer in der Logistik und macht Verwaltungstätigkeiten am Bildschirm in Wechselschicht mit Früh- und Spätschichten. In Rücksprache mit seiner Führungskraft und dem Beschäftigten erfolgte eine arbeitsmedizinische Überprüfung der aktuellen Arbeitsplatzsituation mit Fokus auf die physische und psychische Gefährdungsbeurteilung. Hier ergaben sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine schwere körperliche Arbeit und kein Hinweis für eine hohe psychomentale Belastung am Arbeitsplatz.
Der Beschäftigte nahm seine Tätigkeit nach Abschluss der ambulanten kardiologischen Rehabilitation direkt wieder auf, da er eine stufenweise Wiedereingliederung nicht für nötig hielt. Zu beachten ist, dass Nachtarbeit nach einem Herzinfarkt nicht empfehlenswert ist (Torquati et al. 2018).
Eine anlassbezogene arbeitsmedizinische Eignungsbeurteilung, basierend auf einem kardiologischen Befund gemäß den DGK/DGVM-Leitlinien (Version 2023), hat die Fahreignung für Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten bestätigt. Die Verkürzung der Wartezeit auf sechs Wochen wird kardiologisch damit begründet, dass ein unkomplizierter Verlauf, ein geringes Infarktrisiko und eine erfolgreiche Revaskularisation ohne Restischämie vorlagen. Der kardiologische Befund belegt:
Die Eignung wird unter der Auflage engmaschiger kardiologischer Nachuntersuchungen (zunächst in 6 Monaten) bestätigt.
Bei Wiederaufnahme der Tätigkeit oder einer stufenweisen Wiederaufnahme ist es empfehlenswert, ein Ruhe-EKG zu schreiben, um bei erneut am Arbeitsplatz auftretenden kardialen Beschwerden ischämietypische EKG-Veränderungen im Vergleich zu einem stabilen Zustand zu erkennen, zum Beispiel einen Linksschenkelblock oder ST-Senkungen.
Um die Nachhaltigkeit der kardialen Rehabilitation sicherstellen und das Risikoprofil günstig zu beeinflussen, könnte dem Beschäftigten eine individuelle arbeitsmedizinische ganzheitliche Vorsorge (Wunschvorsorge) und ein Check-up mit Schwerpunkt auf Herzgesundheit zur kardiovaskulären Prävention angeboten werden (Gielen et al. 2022).
Um die Gesundheitskompetenz zu erhöhen, könnten dabei auch unternehmensspezifische Angebote des betrieblichen Gesundheitsmanagements vorgestellt werden, wie zum Beispiel Raucherentwöhnungskurse, Lauf-Challenges oder Vorträge zur Herzgesundheit.
Akuter Myokardinfarkt und akutes Koronarsyndrom
Der akute Myokardinfarkt gehört laut dem Deutschen Herzbericht 2023 der Deutschen Herzstiftung (s. Online-Quellen (mit einer Inzidenz von 249/100.000 Einwohnerinnen und Einwohnern zu den häufigsten stationären Aufnahmegründen in Deutschland und hat mit einer Mortalitätsrate von 47,8/100.000 Personen weiterhin einen hohen Stellenwert in der präklinischen und klinischen Akutversorgung.
Im Rahmen des klinischen Leitsymptoms „Brustschmerz“, im vorliegenden Fall „Brennen auf den Bronchien“, hat das akute Koronarsyndrom eine führende Rolle. Es ist eines der häufigsten Erkrankungsbilder und mit einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert. Eine differenzierte Diagnostik und zeitnahe Therapie sind daher entscheidend. Neben der Anamnese, Bildgebung und Labordiagnostik kommt vor allem der EKG-Beurteilung eine herausragende Bedeutung zu (Schenker 2024).
Differenzialdiagnose Brustschmerz
Nach Daten des Notaufnahmeregisters (AKTIN) ist Brustschmerz der häufigste Vorstellungsgrund bei Patientinnen und Patienten, die selbstständig (ohne Rettungsdienst) eine Notaufnahme aufsuchen und macht etwa 8,8 % aller Fälle aus (Deutsche Herzstiftung e. V. 2024).
Unter Brustschmerz werden thorakale Schmerzen verstanden, auch begleitet von Symptomen wie Missempfindungen, thorakalem Druckgefühl, Schmerzausstrahlung meist in den linken Arm, Kieferschmerzen oder retrosternalem Brennen. Dabei spiegelt das Symptom Brustschmerz ein buntes Bild an möglichen Diagnosen. Zu den häufigsten Gründen zählen Brustschmerzen neuromuskuloskelettaler, kardiovaskulärer, respiratorischer, psychischer oder gastroenterologischer Genese (Cayley 2005).
Der vorliegende Fall ist insofern bemerkenswert, da der Beschäftigte „nur“ eine neu diagnostizierte arterielle Hypertonie sowie eine unbehandelte Dyslipidämie ohne weitere kardiale Risikofaktoren hatte. Die Erstanamnese ergab keinen Hinweis auf eine klassische kardiovaskuläre Symptomatik oder eine vegetative Begleitsymptomatik wie Übelkeit, Erbrechen oder Schweißausbruch.
Daher lohnt es sich, gezielt nach kardialen Beschwerden zu fragen. Erst auf Nachfrage berichtete der Beschäftigte von der wegweisenden Symptomatik mit „Brennen auf den Bronchien“ und ein Taubheitsgefühl in beiden Unterarmen. Das Ruhe-EKG mit den eindrucksvollen ST-Hebungen war in diesem Fall wegweisend.
Zusammenfassung
Eine gezielte kardiale Anamnese kann hilfreich sein, geringe, aber klinisch relevante herzbezogene Beschwerden zu erkennen. Das EKG ist zusätzlich zur Anamnese, körperlichen Untersuchung und Vitalparametern ein wertvolles diagnostisches Mittel. Es ist ubiquitär verfügbar und sollte bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und klinischer Symptomatik frühzeitig zum Einsatz kommen.
Der HeartScore ist ein hilfreiches Instrument zur Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos (s. Online-Quellen), erfordert jedoch die Kenntnis der Lipidwerte. Falls kein Lipidprofil vorliegt, bietet der Herzinfarkt-Risiko-Test der Deutschen Herzstiftung eine erste Orientierung (s. Online-Quellen).
Zunehmende Engpässe in der ambulanten Versorgung eröffnen der Arbeitsmedizin neue Chancen: Durch eine stärkere klinische Ausrichtung an der Schnittstelle zur kurativen Medizin kann sie nicht nur einen wertvollen Beitrag zur akuten Abklärung leisten, sondern auch ihre Attraktivität für den arbeitsmedizinischen Nachwuchs erhöhen.
Ausblick: Diagnostische Lücke bei Brustschmerz?
Viele arbeitsmedizinische Abteilungen können zwar ein Ruhe-EKG schreiben, stoßen bei einem unauffälligen Befund jedoch schnell an ihre Grenzen – insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko.
Genau hier liegt die Herausforderung: Zwei Drittel aller akuten Koronarsyndrome (NSTEMI [Nicht-ST-Hebungsinfarkt] und instabile Angina pectoris) zeigen keine typischen EKG-Veränderungen (DGK 2023). Das klassische Lehrbuchbild des Herzinfarkts (STEMI) ist also die Ausnahme, nicht die Regel.
Wie kann im arbeitsmedizinischen Kontext mehr Sicherheit bei der Abklärung des Leitsymptoms Brustschmerz gewonnen werden? Eine Point-of-Care-Testung des hochsensitiven Troponins könnte eine entscheidende Rolle spielen.
In einem Folgebeitrag werden daher die evidenzbasierten Schritte zur Abklärung des akuten Brustschmerzes bei unauffälligem EKG diskutiert – und wie diese konkret in die betriebsärztliche Praxis integriert werden können.
Danksagung: Herzlichen Dank Herrn Univ.-Prof. med. Dr. H.-J. Trappe von der Medizinische Universitätsklinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie) der Ruhr-Universität Bochum für wertvolle fachliche Hinweise zur EKG-Befundung. Der Autor dankt Gemini (Large Language Model von Google) für die Unterstützung bei der sprachlichen Überarbeitung und Strukturierung des Manuskripts sowie für die Entwicklung des einleitenden mythologischen Narrativs – die Idee dazu stammt von Manfred Kuhlmann, herzlichsten Dank. Die Verantwortung für die Richtigkeit und die arbeitsmedizinischen Schlussfolgerungen verbleibt vollumfänglich beim Autor.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Cayley WE: Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005; 72: 2012–2021.
Deutsche Herzstiftung e.V., Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (Hrsg.): Deutscher Herzbericht 2023. 2024, S. 55.
DGK – Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.(Hrsg.): Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom (Version 2023). Basierend auf den ESC-Leitlinien „2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes“. Grünwald: Börm Bruckmeier Verlag, 2023.
Gielen S, Wienbergen H, Reibis R et al.: Kommentar zu den neuen Leitlinien (2021) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur kardiovaskulären Prävention. Kardiologie 2022; 16: 439–454. https://doi.org/10.1007/s12181-022-00580-2 (Open Access).
Gößwald A, Lange M, Dölle R, Hölling H: The first wave of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 611–619. doi:10.1007/s00103-013-1671-z (Open Access).
Schenker N, Rieß J, Brunner FJ: Leitsymptom Brustschmerz: Das akute
Koronarsyndrom im Fokus der Präklinik. Notarzt 2024; 40: 254–266. doi:10.1055/a-2063-4683.
Torquati L, Mielke GI, Brown WJ, Kolbe-Alexander T: Shift work and the risk of cardiovascular disease. A systematic review and meta-analysis including dose-response relationship. Scand J Work Environ Health 2018; 44: 229–238. doi:10.5271/sjweh.3700 (Open Access).
Online-Quellen
DAK-Gesundheitsreport 2023: Gesundheitsrisiko Personalmangel – Arbeitswelt unter Druck
https://www.dak.de/dak/unternehmen/reporte-forschung/gesundheitsreport-…
HeartScore®, European Risk Regions
https://www.heartscore.org/en_GB/heartscore-europe-risk-regions
DGK/DGVM-Leitlinien: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen (Version 2023)
https://leitlinien.dgk.org/files/14_2023_pocket_leitlinien_fahreignung…
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