Arbeitsunfähigkeitsatteste: Nicht die Patienten, sondern die Ärzte, Juristen und Politiker sind verantwortlich

Sick notes: It is not the patients, but the doctors, ­lawyers, and politicians who are responsible

In the author’s view, the debate regarding the requirement for a medical certificate from the first day of sick leave fails to address the full picture. It is not short-term absences, but primarily long-term periods of incapacity for work, that account for the majority of lost workdays. Drawing on legal principles and concrete case studies, the article demonstrates that incapacity for work must be assessed carefully and with regard to the specific nature of the job—and advocates a return to independent medical decision-making focused on the patient’s well-being.

Arbeitsunfähigkeitsatteste: Nicht die Patienten, sondern die Ärzte, Juristen und Politiker sind verantwortlich

Die Debatte um eine Attestpflicht ab dem ersten Krankheitstag greift nach Ansicht des Autors zu kurz. Nicht kurzfristige Fehlzeiten, sondern vor ­allem lang andauernde Arbeitsunfähigkeiten verursachen den größten Teil der Ausfalltage. Der Beitrag zeigt anhand rechtlicher Grundlagen und konkreter Fallbeispiele, dass Arbeitsunfähigkeit sorgfältig und tätigkeitsbezogen beurteilt werden muss – und plädiert für eine Rückbesinnung auf eine ­unabhängige, am Patientenwohl orientierte ärztliche Entscheidung.

Kernaussagen

• Die Pflicht zur Vorlage eines ärztlichen Attests ab dem ersten Krankheitstag würde vor allem kurzfristige Arbeitsunfähigkeiten betreffen, während die meisten Ausfalltage durch Langzeit­erkrankungen verursacht werden.
• Eine Arbeitsunfähigkeit kann nur von einer Ärztin oder einem Arzt festgestellt werden und setzt neben einer Diagnose voraus, dass die gesundheitlichen Einschränkungen die konkrete berufliche Tätigkeit tatsächlich unmöglich machen.
• Nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie müssen Ärztinnen und Ärzte die individuellen ­Arbeitsanforderungen, die funktionellen Einschränkungen sowie mögliche Kompensationsmaßnahmen sorgfältig prüfen und dokumentieren.
• Die dargestellten Fallbeispiele sollen verdeutlichen, dass bei der Ausstellung von Arbeits­unfähigkeitsbescheinigungen die konkreten beruflichen Anforderungen und mögliche Alter­nativen sorgfältig berücksichtigt werden müssen.

Die Bundesregierung hat im Rahmen der aktuellen Debatte zur Reform der Sozialausgaben auch den hohen Krankenstand als Problem erkannt. Um eine Reduktion zu erreichen, wurde vorgeschlagen, dass Berufstätige bereits ab dem ersten Krankheitstag ein ärztliches Arbeitsunfähigkeitsattest vorlegen müssen. Der dahinerstehende Gedanke ist, dass dadurch unberechtigte Arbeitsunfähigkeiten (AU) reduziert werden können¹.

Der Ansatz der Regierung zielt auf das Verhalten der Kranken ab. Offenbar steht hinter der Empfehlung, dass durch die damit verbundene Erschwernis leichtfertige Ausfalltage verhindert werden. Dies kann jedoch nur akute AU-Zeiten betreffen, die zumeist kurzfristig sind und trotz der hohen Fallzahlen nur eine begrenzte Zahl an Ausfalltagen begründen. So machen die Atemwegserkrankungen zwar etwa ein Drittel der AU-Fälle, aber nur ein Zwanzigstel der Ausfalltage aus, während onkologische Erkrankungen nur ein Prozent der Fälle, aber ein Drittel der Ausfalltage ausmachen. Auch die psychischen Probleme führen zu einem überproportionalen Anteil an Ausfalltagen, weil es sich in diesem Bereich vielfach um Langzeit-AU-Fälle handelt.

Wenn die AU-Zeiten reduziert werden sollen, müssen nicht nur die Kurzzeitfälle, sondern vor allem die Langzeitfälle mit bedacht werden. Es geht also nicht nur um den ersten, sondern um alle AU-Tage. Dazu sind einige grundsätzliche Klarstellungen erforderlich:

Ein leidender Mensch kann nicht sagen, ob er krank ist. Selbst Ärztinnen und Ärzte tun sich schwer damit, wenn es um das eigene Befinden geht. Die Feststellung einer Krankheit obliegt ausschließlich staatlich approbierten Personen, die zur Ausübung der Heilkunde befugt sind. Dabei gilt, dass ein leidender Mensch selbstverständlich das Recht hat, sich bei gesundheitlichen Problemen professionellen Rat zu holen. So kann ein Erschöpfungsgefühl banal sein und auf unzureichenden Schlaf hindeuten, es kann aber auch Ausdruck von Long-Covid oder einer Krebserkrankung sein. Die Ärztin oder der Arzt muss dann entscheiden, ob eine Krankheit vorliegt.

Die Klassifizierung von Krankheiten orientiert sich an der ICD (Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, WHO 1991). Anders als vielfach angenommen, sind Diagnosen jedoch nicht behandlungsleitend. So ist zum Beispiel aus der Diagnose Herzinfarkt nicht ableitbar, ob ein Rat zu einem gesünderen Lebensstil hinreicht oder eine Überwachung auf der Intensivstation geboten ist. Die Therapie orientiert sich am Krankheitszustand der in der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, WHO 2005) beschrieben wird. Die Feststellung einer Diagnose nach ICD ist primär ein sozialmedizinisches Gutachten, aus dem sich nur eine Behandlungserlaubnis und eine Bezahlung durch die Solidargemeinschaft ableitet. Dazu gehören nicht nur die unmittelbaren Behandlungskosten, sondern auch finanzielle Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, sei es vorübergehend im Sinne einer AU-Bescheinigung oder langfristig im Sinne einer Erwerbsminderungsrente.

Eine Diagnose ist die notwendige, jedoch keine hinreichende Voraussetzung für die Feststellung einer AU. Wann eine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden kann, ist gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) festgelegt (Bundesanzeiger AT 27.01.2014 B4). Dort wird ausgeführt:

• § 1 (1): „Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und die Bescheinigung über ihre voraussichtliche Dauer erfordern wegen ihrer Tragweite für Versicherte und ihrer arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen sowie wirtschaftlichen Bedeutung besondere Sorgfalt.“
• § 2 (1): „Arbeitsunfähigkeit liegt dann vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt habe.“
• § 2 (5): „Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung der oder des Versicherten durch die Ärztin oder den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus.“
• § 7 (4): „Können Versicherte nach ärztlicher Beurteilung die ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ohne nachteilige Folgen für ihre Gesundheit oder den Gesundungsprozess verrichten, kann die Krankenkasse mit Zustimmung der oder des Versicherten beim Arbeitgeber die Prüfung anregen, ob eine für den Gesundheitszustand der oder des Versicherten unbedenkliche Tätigkeit bei demselben Arbeitgeber möglich ist.“

Eine „Arbeitsunfähigkeitsfeststellung“ ist also keine „Krankschreibung“, sondern es geht um eine krankheitsbedingte „Unfähigkeit“. Es genügt also nicht festzustellen, ob der Gesundheitszustand eines Menschen im medizinischen und sozialrechtlichen Sinne krankheitswertig ist. Es muss zusätzlich darüber hinausgehend festgestellt werden, welche Fähigkeitseinschränkungen vorliegen, die es unmöglich machen, beruflichen Anforderungen nachzukommen und ob auch keine Kompensationsmöglichkeiten gegeben sind.

Grundsätzlich gilt, dass der ärztlichen Bescheinigung ein hoher Beweiswert zukommt. Dennoch stellt sich die Frage, ob die geltenden Rechtsvorschriften der AU-Richtlinie in der täglichen Praxis hinreichend Beachtung finden. Im Folgenden werden mehrere reale Beispiele geschildert, die das Problem verdeutlichen.

AU-Fallbeispiele

• Eine Patientin hat einen neuen Arbeitsplatz angetreten und fühlt sich dort verunsichert und erschöpft. Ihr behandelnder Hausarzt verweigert den Wunsch nach einer AU. Sie wendet sich telefonisch an einen anderen Arzt, von dem bekannt ist, dass er auf Patientenwunsch AU-Atteste auch aus der Ferne ausfertigt. Es kommt zu einer mehrwöchigen AU mit der Folge, dass der Arbeitsvertrag der Patientin nach der Probezeit nicht verlängert wird.
• Eine Oberärztin leidet unter einer Myositis, mit druckschmerzhafter Muskulatur und Problemen beim Treppensteigen. Sie wird mit Cortison behandelt. Die Patien­tin kann sich ansonsten frei bewegen und versorgt weiterhin ihren Haushalt und die Kinder. In ihrem Beruf obliegen ihr Pa­tientenuntersuchungen, die Überwachung von Mitarbeitenden und Dokumentationstätigkeiten. Es erfolgt eine mehrwöchige AU.
• Ein Bewegungstherapeut einer Klinik hat sich eine Fußfraktur zugezogen. Seine Tätigkeit ist die Anleitung von Patientinnen und Patienten in der Sporthalle bei Bewegungsübungen oder die Abfassung von Fallberichten. Es erfolgt eine mehrwöchige AU.
• Ein Chefarzt hat sich eine Beinfraktur zugezogen. Mit einer Schiene kann er laufen, wegen des fixierten gestreckten Beins jedoch nicht Auto fahren, weshalb er wegen fehlender sonstiger Verkehrsmittel den Arbeitsplatz nicht mehr erreichen kann. Der Patient ist arbeitsunfähig, da er den Arbeitsplatz nicht erreichen kann.

Die geschilderten Fälle zeigen typische Problemstellungen.

• Fall 1 wirft die Frage auf, ob eine Krankheit vorliegt oder eine lebensübliche berufliche Belastungssituation. Dies erfordert eine sorgfältige differenzialdiagnostische ärztliche Untersuchung. Wenn von einer Krankheit auszugehen wäre, dann könnte die AU rechtskonform sein, da die Konfrontation mit dem Arbeitsplatz möglicherweise die aktuellen ­Beschwerden verstärkt [§ 2 (1)]. Andererseits könnte die AU-Freistellung ein iatrogenes Vermeidungsverhalten bei einer phobischen Reaktion sein und ebenfalls zu einer Angstzunahme führen, so dass eine Abwägung erforderlich ist, ob eher das eine oder andere zur Verschlechterung des Krankheitszustands führt. In jedem Fall ist das AU-Attest aus der Ferne ein Behandlungsfehler und Verstoß gegen § 1 (1) der AU-Richtlinie.
• Die Oberärztin aus Fall 2 ist ohne Zweifel krank. Es ist jedoch nicht zu erkennen, dass die Patientin eine ihrer alltäglichen Dienstaufgaben nicht ausüben könnte. So wie sie laufen und einkaufen oder ihre Kinder versorgen kann, so kann sie auch Patientinnen und Patienten untersuchen, Mitarbeitende beraten oder Arztbriefe schreiben. Sie kann alle Aktivitäten, die in ihrem Beruf an ihrer konkreten Arbeitsstelle gefordert wurden, durchführen. Die mehrwöchige AU ist demnach nicht rechtskonform. Hier handelt es sich nicht um eine AU-Feststellung, sondern eine „Krankschreibung“, möglicherweise auch getragen von wohlwollendem Mitgefühl der behandelnden Ärztin.
• Der Beschäftigte aus Fall 3 ist ebenfalls krank. Üblicherweise nimmt ein Bewegungstherapeut aktiv an Spielen der Patien­tinnen und Patienten teil. Das kann er aktuell nicht. Das muss aber auch nicht sein, wenn die Essentials seiner Berufstätigkeit betrachtet werden. Ein Bewegungstherapeut kann auch im Rollstuhl sitzend alle geforderten Dienstaufgaben vollumfänglich durchführen. Es genügt, wenn er vom Spielfeldrand aus die Patientinnen und Patienten überwacht und anleitet. Der Arbeitgeber ist sogar verpflichtet, den Arbeitsplatz „leidensgerecht“ zu gestalten gemäß § 7 (4) der AU-Richtlinie. Eine achtwöchige AU ist daher nicht rechtskonform.
• Der Chefarzt aus Fall 4 ist ebenfalls krank und wenn er nicht zur Arbeitsstelle gelangen kann, auch voll arbeitsunfähig. Allerdings gibt es die Möglichkeit der Verordnung einer Krankenfahrt mit dem Taxi zu Lasten der Krankenkasse beziehungsweise des Arbeitgebers gemäß der Krankenfahrtrichtlinie, was die Arbeitsunfähigkeit verhindert hätte, da alle Dienstaufgaben eines Chefarztes auch mit steifem Bein durchzuführen sind. Zu diskutieren ist schließlich auch, inwieweit von einem Chefarzt erwartet werden kann, dass er die Taxifahrt gegebenenfalls selbst bezahlt, um zum Dienst zu kommen.

Alle geschilderten Fälle sind wahre Fälle und haben ein gemeinsames Problem. Die AU-attestierenden Ärztinnen und Ärzte haben offenbar versäumt, gemäß § 2 (1) und § 2 (5) der AU-Richtlinie die Patientin oder den Patienten danach zu fragen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben und zu prüfen, welche krankheitsbedingten Fähigkeitseinschränkungen eine ordnungsgemäße Diensterfüllung ausschließen. Dabei ist auch noch zu beachten, dass rechtlich ein Arbeitgeber keinen Anspruch auf einen perfekten Mitarbeitenden hat.

Bei einem korrekten AU-Attest wäre in der Krankendokumentation festzuhalten

• unter welcher Krankheit die Patientin oder der Patient aktuell leidet,
• mit aktuell welchem Befund,
• welche Fähigkeiten zustandsbedingt ­aktuell eingeschränkt sind,
• welche Aktivitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit unverzichtbar sind,
• warum es keine kompensatorischen ­Optionen gibt und
• weshalb sich daraus ergibt, dass die Patientin oder der Patient arbeitsunfähig ist.

Man hört gelegentlich, dass dies nicht möglich oder zu viel Arbeit sei. Dem steht zum einen § 1 (1) der AU-Richtlinie entgegen, die fordert, dass die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit wegen ihrer Tragweite für Versicherte und ihrer arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen sowie wirtschaftlichen Bedeutung mit besonderer Sorgfalt durchzuführen ist. Allerdings ist die technische Umsetzung nicht sonderlich kompliziert. Die Ärztin oder der Arzt sollte wissen, ob eine Krankheit vorliegt, mit welchem aktuellen Befund. Sie oder er sollte daraus ohne viel Aufwand auf Fähigkeitseinschränkungen schließen können. Die Frage nach den unverzichtbaren Aktivitäten am Arbeitsplatz ist schnell gestellt (Was machen Sie als Oberärztin den Tag über?). Auch die Frage nach eventuellen kompensatorischen Mitteln ist nicht kompliziert (Können Sie auch im Rollstuhl die Patientinnen und Patienten beaufsichtigen?). In allen genannten Fällen ist mit wenigen Worten zu klären, was die Betroffenen konkret am Arbeitsplatz machen und darauf aufbauend ärztlicherseits zu beurteilen, ob das trotz Krankheit möglich ist oder nicht. Eine Ärztin oder ein Arzt, die/der nicht rechtskonform ein AU-Attest ausstellt und die genannten Punkte nicht dokumentiert, könnte gegebenenfalls vom Arbeitgeber oder der Krankenkasse haftbar gemacht werden.

Aus den Fallskizzen lässt sich jedoch noch ein Grundsatzproblem erkennen. In den zurückliegenden Jahren hat sich die Medizin auf weite Strecken von einer „Patienten-Medizin“ zu einer „Kunden-Medizin“ gewandelt. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung steht der Wille des Patienten über allem. Während früher für Ärztinnen und Ärzte galt „Salus ­aegroti suprema lex (das Heil des Kranken ist das höchste Gebot), gilt heute „Voluntas ­aegroti suprema lex (der Wille des Patienten ist das höchste Gebot)“. Ärzte sind zunehmend Dienstleister und das schlägt sich auch in der Ausstellung von AU-Attesten nieder. Wenn die Patientin oder der Patient eine Krankschreibung „will“, dann besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass sie/er sie auch bekommt. Wollte man die Rate der AU-Atteste reduzieren, dann wäre eine gesellschaftspolitische Kehrtwendung erforderlich. Ärztinnen und Ärzte sollten keine Dienstleister mehr sein, sondern wieder Ärztinnen und Ärzte. Und leidende Menschen sollten als Patientinnen und Patienten und nicht als Kunden behandelt werden, wozu auch Einschränkungen ihres Anspruchsdenkens und daraus abgeleiteter Rechte gehören. Insofern sind die über die Kosten klagenden Politiker und die von ihnen abhängigen Juristen wesentlich mitschuldig an den hohen Krankheitsausgaben.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

Muschalla B, Linden M: Bedeutung und Behandlung von arbeitsplatzbezogenen psychischen Störungen und Ängsten in der psychosomatischen Rehabilitation. ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2009; 44: 618–623.

Linden M, Baron S, Muschalla B, Ostholt-Corsten M: Fähigkeitsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen. Diagnostik, Therapie und sozialmedizinische Beurteilung in Anlehnung an das Mini-ICF-APP. 2. Aufl. Bern: Huber.

Linden M, Schymainski D: Sozialmedizinische Therapie bei psychischen Erkrankungen. Ein Leitfaden für die Psychotherapie und psychosomatische Grundversorgung. Stuttgart: Kohlhammer, 2025

AWMF-Register Nr. 051-029: Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen. I. Gutachtliche Untersuchung bei psychischen und psychosomatischen Störungen, II. Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit, Teil III Begutachtung bei Kausalitätsfragen im Sozial-, Zivil- und Verwaltungsrecht.

Online-Quelle

Bundesregierung: Ein Programm für Aufschwung und Beschäftigung
https://www.bundesregierung.de/resource/blob/975228/2445592/b2d92763d70…

1 Beschluss des Koalitionsausschusses der Bundesregierung vom Juni 2026: Zitat: „Die telefonische Krankschreibung wird abgeschafft und die unrichtige Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach § 278 StGB stärker bestraft. Wir führen eine verpflichtende Vorlage der AU-Bescheinigung ab dem ersten Tag der Erkrankung sowie im Rahmen der Umsetzung des Primärarztgesetzes eine ‚Termingarantie Fachärzte‘ ein. Darüber hinaus etablieren wir eine gesetzlich ­ geregelte Infarktvorsorge“ (siehe auch Online-Quelle).

Kontakt

Prof. Dr. Michael Linden

Charité Universitätsmedizin Berlin; Medizinische Klinik m. S. ­Psychosomatik, Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation (FPR); Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin

michael.linden@charite.de

Foto: privat