Einleitung
Jährlich sterben mehr als 1500 Menschen an den Folgen einer berufsbedingten Krebserkrankung, wobei die Exposition gegenüber diesen Stoffen Jahre oder Jahrzehnte zurückliegt (Gabriel et al. 2020). Weltweit sind auch heutzutage viele Beschäftigte im täglichen Umgang krebserzeugenden Holzstäuben ausgesetzt. In der Technischen Regel für Gefahrstoffe (TRGS) 553 wird darauf verwiesen, dass auch bei Einhaltung des Standes der Technik ein Gesundheitsrisiko, insbesondere ein Krebsrisiko, bei beruflichem Umgang mit kanzerogenem Holzstaub nicht gänzlich auszuschließen ist. Dass dies ein wichtiger Gesichtspunkt ist, zeigt die Tatsache, dass die Berufskrankheit nach Nummer 4203 (Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz) die sechsthäufigste anerkannte Berufskrebskrankheit in Deutschland ist (Beckmann et al. 2021). Es stellt sich die Frage, wie geeignete Maßnahmen im Hinblick auf berufsbedingten Umgang mit krebserzeugenden Hartholzstäuben zu treffen sind.
Die Berufskrankheit (BK) Nummer 4203
Die kanzerogene Wirkung verschiedener Arbeitsstoffe im Bereich der oberen Atemwege ist schon länger bekannt. Im Bereich der Nase kann unter anderem eine Exposition gegenüber Nickel wie auch gegenüber Chromsalzen maligne Veränderungen hervorrufen. Bereits Anfang der 1980er Jahre wurde in England das Adenokarzinom der Nasennebenhöhlen bei Beschäftigten in der Holzverarbeitung als Berufskrankheit anerkannt. Im Jahr 1988 wurde neben der BK-Nummer 4109 (Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lunge durch Nickel und seine Verbindungen) auch die BK-Nummer 4203 (Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz) in die Berufskrankheitenliste aufgenommen. Im Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen sind unterschiedliche pathologische Differenzierungen (z. B. Schleimhautmelanom) beschrieben, als berufsbedingt gelten bisher jedoch nur Adenokarzinome im Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen im Sinne einer BK nach Nummer 4203.
Beruflicher Umgang mit Holzstaub
Die Nase und die Nasennebenhöhlen bilden eine anatomische sowie eine physiologische Einheit. Der histologische Aufbau dieser funktionellen Symbiose ist mit unterschiedlichen Gewebearten (z. B. mit mehrreihigem Flimmerepithel bzw. Plattenepithel) ausgestaltet, so dass sich eine Vielzahl verschiedener Neoplasien sowohl benigner als auch maligner Genese entwickeln kann. Häufig werden Symptome maligner Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohrenbereich durch die Beschäftigten zunächst als reversibel eingeschätzt; erst nach längerem Bestehen von Beschwerden erfolgt – teilweise sehr verspätet – eine umfangreiche Abklärung. Die Gefährdungsbeurteilung beinhaltet laut Gefahrstoffverordnung verschiedene Schritte der Prävention, zunächst sind die mögliche Substitution von Arbeitsstoffen sowie technische und organisatorische Maßnahmen vor Ort zu prüfen beziehungsweise dem Stand der Wissenschaft anzugleichen. Die Gefährdungsbeurteilung ist im Umgang mit kanzerogenen Gefahrstoffen vor Beginn der Tätigkeit vorzunehmen, ermittelte Schutzmaßnahmen sind von den Beschäftigten anzuwenden. Dabei ist zu beachten, dass auch weniger bekannte Hölzer (z. B. Hickory, Mansonia) laut der TRGS 906 krebserzeugende Eigenschaften haben und deren Verwendungen in der Gefährdungsbeurteilung zu berücksichtigen sind. In der TRGS 553 wird darauf verwiesen, dass nach dem derzeitigen Stand der Technik eine Konzentration für Holzstaub in der Luft am Arbeitsplatz (Schichtmittelwert) von 2 mg/m³ eingehalten werden kann. Wichtig sind staubgeminderte Aufsaugverfahren; Abblasen und trockenes Kehren von Holzstaub- und -spänen sind nach der TRGS 553 zu unterlassen. Nach Ausschöpfung aller technischen und organisatorischen Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz und weiterhin bestehender Exposition gegen Holzstaub ist den Beschäftigten persönliche Schutzausrüstung zur Verfügung zu stellen (Atemschutz). Eine jährliche Unterweisung im Rahmen des Umgangs mit Gefahrstoffen muss vom Unternehmen durchgeführt werden und eine arbeitsmedizinische Vorsorge für die individuelle Aufklärung und Beratung der Beschäftigten ist zu veranlassen.
Digitalisierung in der Holzindustrie im 21. Jahrhundert
Das 21. Jahrhundert ist durch neue Begrifflichkeiten, wie Künstliche Intelligenz, Digitalisierung oder Big Data geprägt. Die Mensch-Maschine-Interaktion wird zunehmend in allen Bereichen der Arbeitswelt bedeutsamer; eine Arbeitswelt ohne den Einfluss der Digitalisierung in allen Bereichen ist nicht mehr wegzudenken. Vielfältige Anforderungen an Rohstoffe gehen mit neuen Verarbeitungsstrategien Hand in Hand. Auch das Thema Klimaschutz gewinnt zunehmende Bedeutung in der Arbeitswelt. Holz und dessen Verarbeitung als nachwachsender Rohstoff ist ein immer wichtigerer Grundpfeiler vieler Industriesparten. Der Begriff Holzindustrie 4.0 ist vermehrt relevant, dabei spielt die wachsende Vernetzung innerhalb und außerhalb von Betrieben eine wesentliche Rolle. Produktionsprozesse können angepasst werden, eine Steigerung der Produktivität mit technischen und menschlichen Ressourcen zeigt sich bereits.
Tumoren im Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen
Ein Umgang mit Hartholzstäuben kann sowohl bereits nach wenigen Jahren als auch nach mehreren Jahrzehnten zu malignen Tumoren führen. Als Symptome werden unter anderem Epistaxis, chronisch verlegte Nasenatmung und Druckschmerz über den Augen angegeben. Die malignen Tumorerkrankungen der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen werden oft in einem weit fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und müssen mit weitreichenden medizinischen Maßnahmen behandelt werden. Wie in Abb. 1 ersichtlich, umfasst die Altersverteilung maligner Nasennebenhöhlentumoren nahezu jedes Alter, ein Schwerpunkt liegt zwischen 50 und 70 Jahren (Baier et al. 2005). Die Lokalisation maligner Nasennebenhöhlentumoren ist häufig nicht auf einzelne anatomische Bereiche beschränkt; ein Übergreifen auf weitere anatomische Strukturen, wie Augenhöhle oder angrenzende Hirnhäute, wird in der diagnostischen Abklärung oft festgestellt. Ein multimodaler Therapieansatz ist häufig zur Behandlung nötig – neben einer chirurgischen Intervention ist eine Behandlung mittels Radiochemotherapie bei vielen Erkrankten indiziert. Folgen, wie beispielsweise Schleimhautentzündungen, Nervenläsionen, kosmetische Entstellung, Geschmacksverlust oder Rezidive können im weiteren zeitlichen Verlauf auftreten. Eine deutliche Reduktion der Lebenserwartung ist aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums bei vielen Erkrankten gegeben.
Arbeitsmedizinische Vorsorge bei Exposition gegen kanzerogenen Holzstäuben
Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung haben bei jedem ärztlichen Kontakt mit Beschäftigten höchste Priorität. Hohe Latenzzeiten bei verschiedenen Gefahrstoffen erfordern eine langfristige sicherheitsbewusste Verwendung am Arbeitsplatz; so hat beispielsweise der sorglose Umgang mit Chromsalzen vielerlei Folgen erst nach Jahrzehnten gezeigt (z.B. im Bereich der Nasennebenhöhlen). Auch Risikofaktoren für die Entstehung von Berufskrankheiten sind im Rahmen der Anamnese beziehungsweise in der körperlichen Untersuchung arbeitsmedizinisch zu bewerten. Die Fristen der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind in der Arbeitsmedizinischen Regel (AMR) 2.1 definiert. In diesem Fall muss die erste Vorsorge innerhalb von drei Monaten vor Beginn der gefährdenden Tätigkeit erfolgen, die zweite nach zwölf Monaten und jede weitere nach 36 Monaten. Gerade im Umgang mit kanzerogenen Gefahrstoffen (z.B. Hartholzstäuben) hat die Prävention beziehungsweise Früherkennung von Gefährdungen eine herausragende Bedeutung. Die Beratung der Beschäftigten zu getroffenen Schutzmaßnahmen im Umgang mit kanzerogenen Arbeitsstoffen ist ebenfalls ein wesentliches Element der arbeitsmedizinischen Vorsorge.
Aufklärung hinsichtlich der Exposition gegenüber beruflichen Gefahrstoffen soll und muss im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge erfolgen. Bei der körperlichen Untersuchung können Veränderungen im Kopfbereich (z.B. Rötung im Bereich der Haut, Lymphknotenschwellung, Gesichtsschwellung, gehäuftes Nasenbluten bzw. Druckschmerz über den Nebenhöhlen) Anzeichen für pathologische Veränderungen im Nasennebenhöhlenbereich sein. Auch auf neurologische Veränderungen (z.B. Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Ausfall der Hirnnervenfunktion) sollte der ärztliche Fokus im Rahmen der Vorsorge gelegt werden. Auffälligkeiten im Bereich des Auges in Form von Bewegungseinschränkungen des Bulbus oder Verminderungen des Tränenflusses können auch Anhaltspunkte für ein mögliches malignes Geschehen im Bereich der Nasenhaupt- oder Nasennebenhöhlen sein, ebenso wie Gewichtsverlust, Auftreten von Fieber, Nachtschweiß oder unspezifische Symptome, bei denen sich die Bedeutung einer etwaigen bösartigen Neubildung erst in Zusammenhang mit dem beruflichen Kontext herausstellt. Als diagnostische Methoden stehen verschiedene Möglichkeiten bei der Vorsorge zur Verfügung. Mittels Nasenendoskopie können beispielsweise die Nasenhaupthöhle und die Nasengänge untersucht werden. Veränderungen in Form von Entzündungen, Veränderungen der Schleimhäute oder pathologischer Sekretfluss können festgestellt werden. Sind aus ärztlicher Sicht weitere Abklärungsschritte nötig, müssen im Rahmen der Vorsorge radiologische Möglichkeiten abgewogen werden. Somit ist die arbeitsmedizinische Vorsorge ein nicht wegzudenkender Eckpfeiler der Prävention maligner beruflicher Tumoren im HNO-Bereich.
Moderne Bildgebung in der Medizin
Ergeben sich im Rahmen der Vorsorge Indikationen zur weiteren Diagnostik, stehen verschiedene radiologische Verfahren zur speziellen medizinischen Abklärung zur Verfügung, wie konventionelle Röntgen- oder Computertomografie (CT)- und Magnetresonanztomografie (MRT)-Techniken. Die immer mobiler werdenden radiologischen Technologien lassen eine breite Verwendung in nahezu allen Bereichen der Medizin ortsnah und zeitnah zu. Bei sehr guter Sensitivität/Spezifität für Erkrankungen der Nasennebenhöhlen zeigt die entsprechende Bildgebung bei Verdacht auf eine tumoröse Veränderung mittels CT eine geringe Strahlenexposition (Cohnen et al. 2000). Die optimale Anwendung geeigneter technischer Möglichkeiten wie Geräteauswahl, Scanzeit, Rotationszeit oder Schichtdickenfestlegung ist zu definieren, um bestmögliche Ergebnisse zu erhalten und gleichzeitig eine minimale Strahlenexposition sicherzustellen (z.B. Low-Dose-CT-Bildgebung). Eine fachärztliche radiologische Befundung schließt sich nach der erfolgten Bildgebung an und ergänzt komplementär die moderne Arbeitsmedizin.
Fazit
Der sichere Umgang mit kanzerogenen Hartholzstäuben stellt eine globale Gegenwarts- und Zukunftsaufgabe dar. Die weltweite Nachfrage an Hölzern steigt stetig, viele Möglichkeiten der weiteren Verarbeitung schließen sich an. Neben der Baubranche hat die Möbelindustrie eine zunehmende globale Bedeutung. Ein sicherer Umgang mit Hartholzstäuben ist demnach eine immer größere Herausforderung. Wichtige Präventionsschritte sind anhand der jeweils durchgeführten Gefährdungsbeurteilung zu ergreifen, zu überprüfen, beziehungsweise zu verbessern. Somit kann zunächst einmal aus technischer Sicht ein wesentlicher Schritt zum sicheren Umgang mit kanzerogenem Hartholzstaub geleistet werden. Zu den möglichen Schutzmaßnahmen gehören beispielsweise staubgeminderte Arbeitsbereiche oder Absaugungen (TRGS 553). Im Hinblick auf die Vorbeugung maligner Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlentumoren besitzt die arbeitsmedizinische Vorsorge eine weitere Schlüsselfunktion. Viele Bestandteile der Vorsorge, wie beispielsweise eine gezielte Anamnese, Beratung und Aufklärung, klinische Untersuchung und gegebenenfalls weitere Maßnahmen, tragen zur Gesundheit der Beschäftigten bei. Der verantwortungsvolle und umsichtige Umgang mit potenziell kanzerogenen Arbeitsstoffen am Arbeitsplatz ist sowohl Arbeitgebern als auch Beschäftigten nicht immer bewusst. Schwerwiegende Langzeitfolgen sind leider immer noch häufig gegenwärtige Realität. Durch geeignete Maßnahmen im Bereich Arbeitsschutz/Arbeitsmedizin in Verbindung mit moderner radiologischer Bildgebung lässt sich somit sowohl mithilfe der Primär- als auch der Sekundärprävention maligner Erkrankungen im Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen ein wichtiger Beitrag leisten.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Baier G, Völter C, Steigerwald I, Müller J, Schwager K: Maligne Nasennebenhöhlentumore – Diagnostik, Therapie und Ergebnisse. Berlin: Springer, 2005.
Beckmann B, Ditchen D, Drechsler-Schlund C et al.: BK-Monitoring Bericht Berufskrankheiten im Jahr 2019. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV), 2021.
Cohnen M, Fischer H, Hamacher J, Lins E, Kotter R, Mödder U: Ct of the head by use of reduced current and kilovoltage: relationship between image quality and dose reduction. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1654–1660.
Gabriel S, Ermer A, Schneider AG, Hanke-Roos M, Schneider G, Wellhäußer H: Sicherer Umgang mit krebserzeugenden Gefahrstoffen – das Arbeitsprogramm der GDA, DGUV Forum 4/2020 Schwerpunkt Gefahrstoffe, 2020.
Weitere Infos
Ausschuss für Gefahrstoffe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (2008): TRGS 553: Holzstaub
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regel…
Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin: Dokumente zu den einzelnen Berufskrankheiten
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Beruf…
Ausschuss für Gefahrstoffe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (2007): TRGS 906: Verzeichnis krebserzeugender Tätigkeiten oder Verfahren nach §3 Abs. 2 Nr. 3 GefStoffV
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regel…
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Kernaussagen
Checkliste
Wichtige Voraussetzungen im Umgang mit Holzstäuben
Allgemeine gesetzliche Rahmenbedingungen am Arbeitsplatz mit Holzverarbeitung z. B.
§ 4 – ArbSchG Allgemeine Grundsätze für den Arbeitsschutz
§ 5 – ArbSchG Beurteilung der Arbeitsbedingungen
§ 11 – ArbSchG Arbeitsmedizinische Vorsorge
§ 12 – ArbSchG Unterweisung
Hartholzstäube als Gefahrstoffe z. B.
§ 6 – GefStoffV Informationsermittlung und Gefährdungsbeurteilung
§ 8 – GefStoffV Allgemeine Schutzmaßnahmen
§ 11 – GefStoffV Schutzmaßnahmen gegen Brand- und Explosionsgefährdungen
Bewertung der Arbeitsmittel bei der Holzverarbeitung nach Betriebssicherheitsverordnung z. B.
§ 5 – BetrSichV Anforderungen an die zur Verfügung gestellten Arbeitsmittel
Bewertung der Arbeitsstätte bei Umgang mit Hölzern z. B.
§ 2.2 – ArbStättV Anh. Maßnahmen gegen Brände
Technisches Regelwerk für den Umgang mit Gefahrstoffen, anwendbar je nach Gefährdungsbeurteilung bei der Verarbeitung verschiedener Hölzer
TRGS 401 – Gefährdung durch Hautkontakt
TRGS 402 – Ermitteln und Beurteilen der Gefährdungen bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen: inhalative Exposition
TRGS 406 – Sensibilisierende Stoffe für die Atemwege
TRGS 553 – Holzstaub
TRGS 555 – Betriebsanweisung und Information der Beschäftigten
TRGS 720 – Gefährliche explosionsfähige Gemische – Allgemeines
TRGS 900 – Arbeitsplatzgrenzwerte
TRGS 905 – Verzeichnis krebserzeugender, keimzellmutagener oder reproduktionstoxischer Stoffe
TRGS 906 – Verzeichnis krebserzeugender Tätigkeiten oder Verfahren
TRGS 907 – Verzeichnis sensibilisierender Stoffe und von Tätigkeiten mit sensibilisierenden Stoffen
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