Das Problem mit den Masken
Eigentlich war bereits vor der Corona-Pandemie bezüglich Masken alles klar: Der Pandemieplan, vom Robert Koch-Institut verantwortet und herausgegeben, stammt aus dem Jahr 2005 und war 2016 überarbeitet worden (RKI 2016, 2017). Teil 1 ist eher praxisorientiert, Teil 2 enthält die Evidenz für die Empfehlungen. In der zusammenfassenden Bewertung zu Masken heißt es: „Insgesamt gibt es im medizinischen Bereich wenig aussagekräftige Studien zur Effektivität von Masken zur Verhinderung einer Influenzainfektion und die vorliegenden Studien wurden alle im stationären Umfeld durchgeführt. Hier besteht großer Forschungsbedarf. Die vorliegenden Studien zeigen die Effektivität des Tragens von Masken im Allgemeinen im Vergleich zum Nichttragen von Masken. Es gibt (wenige) Hinweise für eine Überlegenheit von FFP2 gegenüber MNS“ (RKI 2016). Masken machen also Sinn und ob eine FFP2-Maske besser ist als ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz, war mit der damaligen Datenlage zu diskutieren.
Im Januar 2020 hatte die Fachgesellschaft DGKH (Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene) mitgeteilt: Jede Maske ist
besser als keine Maske (DGKH 2020a, 2021a). Warum sonst werden seit 120 Jahren Masken im OP eingesetzt? Schon 1918 wurde gezeigt, dass Masken das Personal im Gesundheitswesen vor Infektionen schützen. Gleiches zeigte sich bei den Pestausbrüchen in der Mandschurei 1910/11 und 1920/21 (DGKH 2020b).
Allerdings waren zu diesem Zeitpunkt viel zu wenige Masken vorhanden beziehungsweise lieferbar. So wurde in den ersten Monaten häufig, vor allem für die Bevölkerung, auf Textilmasken ausgewichen (Mund-Nase-Bedeckungen nach der SARS-CoV-2-Arbeitsschutzregel). Schon 2008 hatte Jörg Spors, Feuerwehrmann und Mitglied der Bio Task Force der Essener Feuerwehr, vorausgesehen: „Wenn einmal eine Pandemie kommen wird, werden wir nicht genug Masken haben“. Daraufhin entwickelte er zusammen mit den Schneiderinnen der Feuerwehr Essen einen Schnittbogen für textile Masken (Feuerwehr Essen 2020), über den 2009 bereits in den Medien berichtet wurde (Maibaum 2009). Dieser konnte mit Ausbruch der Pandemie sofort genutzt werden und verbreitete sich weltweit.
Durch den Maskenmangel bedingt, konnten die Masken in den ersten Wochen bis Monaten nicht wie gewohnt als Einmalartikel benutzt werden, sondern wurden teilweise über Tage eingesetzt. Damit stellte sich die Frage der Aufbereitung, zu der eine Fülle von Vorschlägen und Artikeln erschien.
Nicht wenige Unternehmen in Deutschland, überwiegend nicht aus dem Gesundheitsbereich, begannen mit der Maskenproduktion. Besonders einprägsam war der Bausatz, den das Land Nordrhein-Westfalen bei einem Autozulieferer bestellte (➥ Abb. 1). Es handelte sich dabei um Einzelteile, die selbst zusammengebastelt werden mussten. Diese Masken, insgesamt im Wert von 17 Millionen Euro, wurden erst an die Feuerwehren geliefert und von diesen postwendend zurückgeschickt. Daraufhin wurden sie in Säcke gepackt und an Alten- und Pflegeheime ausgegeben, die sie überwiegend ebenfalls zurückschickten.
In Bayern wurden durchsichtige Hartplastikmasken vor allem in der Gastronomie eingesetzt, mit Erlaubnis der bayerischen Staatsregierung. Erst im November 2020 wurden nach Intervention eines Professors der Universität München die Masken verboten, die natürlich keine wirkliche Schutzwirkung hatten.
Der Maskenmangel führte zu Diskussionen und zu der Forderung, dass wieder mehr Schutzausrüstung in Deutschland hergestellt werden sollte. Die Praxis zeigt allerdings, dass die meisten Masken inzwischen wieder aus Asien, vor allem aus China kommen.
Probleme rund um die FFP2-Masken
Im Krankenhaus wurden frühzeitig für das Personal beim Umgang mit (auch Nicht- COVID-)Patientinnen und -Patienten FFP2-Masken (Atemschutzmasken nach der SARS-CoV-2-Arbeitsschutzregel) vorgegeben. Der Grund dafür war vor allem, dass Beschäftigte nicht als Kontaktpersonen eingestuft und nicht in Quarantäne geschickt wurden, wenn sie eine FFP2-Maske trugen, die Erkrankten aber keine Maske aufhatten.
In der Folge wurden die FFP2-Masken nun auch für die ältere Bevölkerung oder – in einigen Bundesländern – für ganze Bevölkerungsgruppen oder Situationen empfohlen beziehungsweise verpflichtend. Eine gut sitzende FFP2-Maske erfordert allerdings eine erhöhte Atemarbeit, die von den meisten 80- bis 90-Jährigen nicht geleistet werden kann. Wenn Menschen dieser Altersgruppe Masken tragen, atmen sie daher überwiegend über Leckage und sind somit ungeschützt. Genauso sinnlos scheint eine FFP2-Maskenpflicht für die Gesamtbevölkerung, da diese weder eine Auswahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Maskentypen hat, noch irgendeine Schulung erfährt, wie die Masken dicht zu tragen sind (DGKH 2021a).
Foto: Nina Parohl
Im November 2020 wurde bekannt, dass im COVID-Bereich der Intensivstation eines großen Akut-Krankenhauses vier Beschäftigte gleichzeitig positiv getestet wurden. Da zu dem Zeitpunkt bereits feststand, dass Hände und Flächen als Übertragungswege weitgehend zu vernachlässigen sind und die Übertragung praktisch nur über Luft erfolgt, stellte sich die Frage, wie diese Übertragungen zustande kommen konnten, obwohl FFP2-Masken regelhaft getragen wurden. Die Vor-Ort-Visitation auf der Station sowie auf weiteren Stationen ergab, dass in mindestens 60 % die Masken entweder nicht zur Kopfform passten (z. B. für kleine Gesichter zu groß waren) oder mit Leckage getragen wurden: So waren sie oft über der Nase nicht ausreichend anmodelliert (➥ Abb. 2) oder es bestand ein Abstand zur Wange oder unter dem Kinn. Die Infektionen waren also wahrscheinlich am Arbeitsplatz entstanden, zumal Nachfragen keine Infektionen in den betreffenden Familien ergaben.
Auch wird bis heute der größte Teil der FFP2-Masken mittels Ohrbändern befestigt, die die Maske wesentlich weniger gut an das Gesicht anmodellieren als zwei Bänder, die hinter den Kopf geführt werden. Obwohl im Krankenhaus seit 15 bis 20 Jahren FFP2-Masken eingesetzt wurden, zum Beispiel bei der Versorgung von Grippekranken, und davon ausgegangen wurde, dass alle damit umzugehen wissen, stellte sich also heraus, dass dies eine Fehlannahme war.
Im Allgemeinen stand zu Anfang der Pandemie über Monate nur ein Maskentyp zur Verfügung. Nur wenige Masken waren – wie vorgeschrieben – nach DIN EN 149 getestet und selbst eine Testung nach CPA (Corona-Pandemie-Atemschutzmaske) oder CPI (Corona-Pandemie-Infektionsschutzmaske) wurde nicht bei allen Masken vorgenommen (Popp 2021).
Eine Testung der Filterqualität ist relativ einfach durchführbar. Wesentlich schwieriger ist die Testung des Dichtsitzes, auf den es vor allem ankommt. Nach DIN EN 149 erfolgt die Dichtsitzprüfung messtechnisch an zehn Testpersonen, bei denen vorgegebene NaCl-Aerosole vor und hinter der Maske gemessen werden. Die Maske gilt als geeignet, wenn in acht Fällen Dichtsitz vorliegt – bei ungeimpften Beschäftigten heißt dies, dass 20 % Infektionen akzeptiert werden. Dies ist unter Aspekten des Personalschutzes und der Fürsorgepflicht nicht akzeptabel.
Es gibt aber auch einzelne Beschäftigte, die überhaupt keine passende Maske finden (Schumacher et al. 2021); diese können nicht bedenkenlos in Infektionsbereichen eingesetzt werden, zumindest nicht, solange keine sichere Immunität vorliegt.
Der Anteil von FFP2-Masken-Trägerinnen und -Trägern mit Leckagen ist sehr hoch und wird mit 20–70 % angegeben (Schumacher et al. 2021; Green et al. 2021; Ciotti et al. 2012).
Der Fit-Test sollte in Deutschland über den Arbeitsschutz verpflichtend eingeführt werden – wie beispielsweise in Großbritannien vorgeschrieben. Die TRBA 255 fordert ausdrücklich ein regelmäßiges Training des Tragens von FFP2-Masken, ebenso der DGUV-Grundsatz 312-190.
Im Frühjahr 2020 wurde von Seiten der Politik argumentiert, dass die DIN-Testung zu umständlich sei und es wurde die CPA-Testung eingeführt: Bei dieser erfolgt die Dichtsitzprüfung nicht messtechnisch, sondern „gefühlt“. Außerdem ist die Maske akzeptiert, wenn sie bei vier der maximal sieben Testpersonen sitzt – es wird hier also eine Infektionsrate von über 40 % akzeptiert, was völlig inakzeptabel ist.
Daher sollten heute folgende Maßgaben gelten:
(s. „Weitere Infos“).
Foto: Sabine Meyer
Beschäftigte im Gesundheitswesen, die in bestimmten Situationen FFP2-Masken tragen müssen, sollten bereits im Rahmen der Ausbildung beziehungsweise des Studiums, aber auch wiederkehrend im Rahmen der Tätigkeit, geschult werden, wobei auch der Fit-Test angewandt werden sollte: Beim qualitativen Fit-Test wird die üblicherweise getragene FFP2-Maske aufgesetzt und in eine Haube, die auf den Schultern sitzt, eine bittere oder süße (z. B. Saccharose) Substanz über ein Ventil eingesprüht (➥ Abb. 3). Hinter der Maske soll mit offenem Mund geatmet werden und wenn süß (oder bitter) geschmeckt wird, ist gesichert, dass die Maske nicht dicht sitzt. Um nicht für jede oder jeden Einzelnen der Beschäftigten eine eigene Haube (Kostenpunkt fast 200 €) kaufen zu müssen oder zwischen den Testungen die Haube innen desinfizierend auswischen zu müssen, bietet es sich an, dass nach Anziehen der FFP2-Maske eine Astrohaube aufgesetzt wird, so dass praktisch kein Kontakt zwischen Kopf und Haube besteht. Dieser Ablauf ist in einem Kurz-Video aus der Dr.-Brähmer-Reihe dargestellt: „Dr. Brähmer und der Fit-Test“
(s. „Weitere Infos“).
Als Alternative zum qualitativen Fit-Test gibt es auch einen quantitativen Test, bei dem Partikelmessungen vor und hinter der Maske erfolgen. Dieser bietet den Vorteil, dass unter laufender Partikelmessung die Maske in verschiedener Weise anmodelliert werden kann, bis der optimale Sitz erreicht ist. Allerdings liegen diese Geräte in der Anschaffung bei 10.000 bis 20.000 €.
Die CPA-Testung wurde vom Bundesarbeitsministerium zusammen mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zum 1. Oktober 2020 beendet, da genügend FFP2-Masken zur Verfügung stünden. Vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) wurde die CPA-Testung weitgehend unverändert als CPI-Testung fortgesetzt, so dass heute mehrere hundert Millionen Masken mit CPI-Testat vorhanden sind, die aber niemand haben will. Daher wurde im Juni 2020 vom BMG ein Anhang zu § 5b Infektionsschutzgesetz im Bundestag durchgesetzt, in dem die nationale Reserve „Gesundheit“ geregelt wird und wonach auch CPI-Masken dort eingelagert werden dürfen. Nach Ablauf der Haltbarkeitszeit von vier Jahren werden diese Masken voraussichtlich vernichtet werden. In der SARS-CoV-2-Arbeitsschutzverordnung und in der SARS-CoV-2-Arbeitsschutzregel (Arbeitsschutzausschüsse beim BMAS 2021) sind im Übrigen die CPI-Masken nicht erlaubt, wohl aber die CPA-Masken.
Inzwischen wird in verschiedenen Krankenhäusern zumindest versucht, verschiedene Maskentypen anzubieten, aus denen sich die Beschäftigten eine passende aussuchen können. Problem hierbei ist derzeit, dass entsprechende Typen oft nach kurzer Zeit nicht mehr lieferbar sind und dann erneut andere Typen eingekauft werden müssen.
Typische Situationen für Übertragungen
Bei Ermittlungen zu Ausbruchsgeschehen in verschiedenen Krankenhäusern im Ruhrgebiet ergaben sich häufig folgende Konstellationen (Popp et al. 2021):
Ähnliches wurde für Deutschland auch von Schneider et al. (2020) und van Bremen et al. (2021) berichtet.
Die Erfahrungen im Krankenhaus zu Risikosituationen bestätigten sich in eigenen Erfahrungen im Anlagenbau im In- und Ausland. Dort werden regelmäßig Subkontraktoren eingesetzt, die Arbeiterinnen und Arbeiter anwerben, ihnen die Wohnungen stellen und sie in Bussen zum Arbeitsplatz transportieren. Typische Übertragungssituationen dort waren und sind die Busse (kein Abstand, keine Maske), die Kantinen (kein Abstand, keine Maske) und die Raucherbereiche.
Alle diese Erfahrungen zeigen, dass im Rahmen einer Pandemie Vor-Ort-Ermittlungen essenziell sind.
Und jetzt? Alles gut?
Gibt es heute noch Probleme mit den FFP2-Masken? Eigene Begehungen im Krankenhaus und in Alten- und Pflegeheimen zeigen, dass weiterhin oft in bis zu 50 % die FFP2-Masken nicht passen oder mit Leckage getragen werden.
Wenn es also zu Ausbrüchen kommt, dürfte falsch getragenen FFP2-Masken eine wesentliche Rolle zukommen.
Insbesondere bei größeren Ausbrüchen kann ein „whole-genome sequencing“ hilfreich sein, da sich dabei nicht selten zeigt, dass eben nicht eine einzige Ausbruchssituation vorliegt und die Häufung durch verschiedene Einträge entstanden ist. Dies kann Krankenhäuser oder Alten-/Pflegeheime entlasten.
Es ist also noch viel zu tun zum Thema Ausbildung und Schulung des richtigen Tragens von FFP2-Masken.
Interessenkonflikt: Der Erstautor hat Vorträge für 3M gehalten. Weitere Interessenkonflikte liegen nicht vor.
Literatur
Arbeitsschutzausschüsse beim BMAS: SARS-CoV-2-Arbeitsschutzregel. 24.11.2021
Ciotti C et al: Effectiveness of respirator masks for healthcare workers, in France. Med Mal Infect 2012; 42: 264–269,
DGKH: Infektionspräventions- und Kontrollmaßnahmen während der medizinischen Versorgung von Patienten bei Verdacht auf Infektion mit dem neuen Corona-Virus (2019-nCoV). 2020a. https://www.krankenhaushygiene.de/informationen/736
DGKH: Benutzung von Masken bei Lieferengpässen – besser eine textile Maske aus Extraherstellung als überhaupt keine Maske. 2020b. https://www.krankenhaushygiene.de/pdfdata/2020_03_29_DGKH_HygT_Masken.p…
DGKH: FFP2-Masken müssen sicherer werden – und sind keine Option für die Bevölkerung. 2021a. https://www.krankenhaushygiene.de/pdfdata/2021-07-07-Masken.pdf
DGKH: Hygiene-Tipp. Masken in der Medizin – eine kleine Geschichte. 2021b. https://www.krankenhaushygiene.de/informationen/852
DGUV Grundsatz 312-190: Ausbildung, Fortbildung und Unterweisung im Atemschutz. 2021
Feuerwehr Essen: Nähanleitung für Behelfs-Mund-Nasen-Schutz. 2020. https://media.essen.de/media/wwwessende/aemter/0115_1/pressereferat/202…
Green S et al: Fit-testing of respiratory protective equipment in the UK during the initial response to the COVID-19 pandemic. J Hosp Infect 2021; 113: 180–186.
Maibaum J: Die Masche mit der Maske. NRZ 29.4.2009.
Maibaum J: Das Essener Muster für Atemschutzmasken geht um die Welt. WAZ 9.4.2020.
Popp W: Wichtig ist der Dichtsitz. Dt Ärztebl 2021; 118: A1598–1599.
Popp W et al.: Typische Situationen für eine Übertragung von SARS-CoV-2 auf Personal in Krankenhäusern. Hyg Med 2021; 46: D73–76.
RKI: Strukturen und Maßnahmen. Nationaler Pandemieplan. Teil I. 2017. https://www.gmkonline.de/documents/pandemieplan_teil-i_1510042222_15852…
RKI: Wissenschaftliche Grundlagen. Nationaler Pandemieplan. Teil II. 2016. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/Pandemieplanung/Downloa…
SARS-CoV-2-Arbeitsschutzverordnung (Corona-ArbSchV). 25.6.2021
Schneider S et al.: SARS-Coronavirus-2 cases in healthcare workers may not regularly originate from patient care: lessons from a university hospital on the underestimated risk of healthcare worker to healthcare worker transmission. Antimicrob Resist Infect Control 2020; 9: 192.
Schumacher J et al.: Dichtsitzprüfung von Atemschutzmasken während der COVID-19-Pandemie. Dt Ärztebl 2021; 118: 250–251.
TRBA 255: Arbeitsschutz beim Auftreten von nicht impfpräventablen respiratorischen Viren mit pandemischem Potenzial im Gesundheitsdienst. 2021.
Van Bremen K et al.: SARS-CoV-2 seroconversions and chains of infection in healthcare professionals in a German maximum care provider (The CoSHeP study). Infection 2021; 49: 1039–1043
doi:10.17147/asu-1-174332
Weitere Infos
Stiftung Warentest: FFP2-Masken im Text. 2021
https://www.test.de/Masken-Welcher-Mund-Nasen-Schutz-hilft-am-besten-ge…
Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health: Facial Hairstyles and Filtering Facepiece Respirators
https://www.cdc.gov/niosh/npptl/pdfs/facialhairwmask11282017-508.pdf
Dr. Brähmer und der Fit-Test
https://www.youtube.com/watch?v=M19zBAMlJnw
DGKH: FFP2-Masken müssen sicherer werden – und sind keine Option für die Bevölkerung. 2021a
https://www.krankenhaushygiene.de/pdfdata/2021-07-07-Masken.pdf
Kernaussagen
Koautorinnen
An der Erstellung des Beitrags beteiligt waren Nina Parohl, HyKoMed GmbH, Lünen/Dortmund, und Sabine Meyer, Kath. St. Paulus GmbH: St. Marien Hospital Lünen.
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Foto: M. Roßburg
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