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Acute chest pain in the workplace: What if the ECG is normal? – High-sensitivity troponin as a game changer in occupational medicine
Acute chest pain in the workplace often presents a significant challenge for occupational physicians. This article presents the case of a 58-year-old employee whose life-threatening heart attack was masked by atypical symptoms and a normal ECG. The case underscores the importance of not relying solely on automated ECG interpretation. Through a structured medical history, careful manual ECG analysis, and the targeted use of the game-changer, high-sensitivity troponin, a rapid and life-saving diagnosis can be achieved directly in the workplace. Practical and evidence-based steps for the reliable assessment of one of the most frequent and potentially dangerous presenting symptoms in occupational medicine are outlined.
Der akute Brustschmerz am Arbeitsplatz: Was, wenn das EKG unauffällig ist? – Das hochsensitive Troponin als Game Changer in der Betriebsmedizin
Akuter Brustschmerz am Arbeitsplatz stellt Betriebsärztinnen und -ärzte oft vor eine große Herausforderung. Dieser Beitrag stellt die Kasuistik eines 58-jährigen Mitarbeiters vor, dessen lebensbedrohlicher Herzinfarkt hinter untypischen Symptomen und einem unauffälligen EKG verborgen lag. Der Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, sich nicht allein auf die automatische EKG-Interpretation zu verlassen. Durch eine strukturierte Anamnese, eine sorgfältige manuelle EKG-Analyse und dem gezielten Einsatz des „Game Changers“, dem hochsensitiven Troponin, kann eine schnelle und lebensrettende Diagnose direkt im betrieblichen Umfeld gelingen. Praxisnahe und evidenzbasierte Handlungsschritte für die sichere Abklärung eines der häufigsten und potenziell gefährlichsten Leitsymptome in der Betriebsmedizin werden aufgezeigt.
Kernaussagen
Der akute Brustschmerz als Chamäleon
Der akute Brustschmerz ist ein häufiges und potenziell lebensbedrohliches Symptom im betrieblichen Umfeld. Betriebsärztinnen und -ärzte stehen oft vor der Herausforderung, mit begrenzten Mitteln eine sichere und schnelle Triage durchführen zu müssen.
Nach Daten des AKTIN-Notaufnahmeregisters ist er mit 8,8 % aller Fälle der häufigste Vorstellungsgrund bei Patientinnen und Patienten, die selbstständig eine Notaufnahme aufsuchen (Braumann et al. 2023).
Brustschmerz ist ein Leitsymptom mit breitem diagnostischem Spektrum, das von neuromuskuloskelettalen bis zu kardiovaskulären Ursachen reicht (Camaro et al. 2023). Obwohl er das Hauptsymptom eines Akuten Koronarsyndroms (ACS) bei Männern und Frauen darstellt, schließt sein Fehlen ein ACS nicht aus. Dies gilt insbesondere für Frauen, von denen laut Khan et al. (2013) eine von fünf einen Myokardinfarkt ohne die typischen Brustschmerzen erleidet
Die initiale Verdachtsdiagnose eines ACS bestätigt sich in der Klinik nur in einem Teil der Fälle. So zeigten Braumann et al. (2023), dass etwa 60 % der Menschen, die mit dem Verdacht auf einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) eingewiesen wurden, diese Diagnose abschließend nicht hatten. Im betriebsärztlichen Kontext ist anzunehmen, dass die Rate an falsch-positiven Zuweisungen aufgrund eines tendenziell geringeren kardiovaskulären Risikoprofils der Belegschaft noch deutlich höher liegt.
Zwei Drittel aller ACS zeigen keine typischen EKG-Veränderungen (DGK 2023). Das klassische Lehrbuchbild des Herzinfarkts als ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist also die Ausnahme und nicht die Regel. Daraus leitet sich die zentrale Frage ab, wie die Betriebsärztin oder der Betriebsarzt die diagnostische Sicherheit bei der Abklärung des akuten Brustschmerzes erhöhen kann.
Die folgende Kasuistik knüpft an den Fallbericht „Ein atypischer Myokardinfarkt: zwischen arbeitsmedizinischer Prävention und Akutversorgung“ (ASU-Ausgabe 11/2025) an und stellt einen pragmatischen und evidenzbasierten Lösungsansatz im betriebsärztlichen Kontext vor.
Kasuistik: Ein Produktionsmitarbeiter mit akutem Brustschmerz
Ein 58-jähriger Produktionsmitarbeiter stellt sich am Morgen um 8:00 Uhr in einer Sanitätsstelle vor. Er berichtet über Schmerzen in den Fingern 2 und 3 der linken Hand. Am Vorabend habe er bei einer Geburtstagsfeier viel gegessen, geraucht und eine Flasche Rotwein getrunken. Nachts sei für einige Minuten ein Brustschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm aufgetreten. Die Werkschwester vermutet ein akutes Rückenproblem und erwägt eine Wärmebestrahlung. Aufgrund der geschilderten nächtlichen Brustschmerzen ermittelt sie aber zuvor die Vitalparameter und schreibt ein EKG. In der Untersuchung zeigen sich folgende Werte: RR 153/85 mmHg, HF 84/min., AF 15/min., SpO2 bei Raumluft 97 %, Blutzucker 139 mg/dl.
© Robert Bosch GmbH, Bamberg
Das EKG: Eine betriebsärztliche Herausforderung
Die Extremitäten-EKG-Ableitungen sind in ➥ Abb. 1, Brustwand-EKG-Ableitungen in ➥ Abb. 2 dargestellt.
Die automatisierte EKG-Analyse ergab einen unauffälligen Befund. Gleichwohl ist durch wissenschaftliche Evidenz belegt, dass die Sensitivität und Spezifität automatisierter Interpretationen limitiert sind. Das alleinige Vertrauen auf diesen Befund birgt die Gefahr von Fixierungsfehlern und kann zum Übersehen potenziell lebensbedrohlicher Veränderungen führen. Die endgültige Diagnose muss stets durch eine Ärztin oder einen Arzt erfolgen, die/der das EKG im Kontext des klinischen Gesamtbildes der Patientin oder des Patienten beurteilt.
Zur besseren Beurteilung der ST-Strecken in den Brustwandableitungen V1-V3 wurden die isoelektrischen Linien als Referenz manuell eingezeichnet (➥ Abb. 3).
Es zeigen sich nicht signifikante ST-Streckenhebungen in V1 von 1 mm, in V2 von < 2 mm und in V3 < 1 mm. Die Kriterien für ischämische ST-Hebung (≥ 2 mm in V2 und V3 und ≥ 1 mm in allen anderen Ableitungen in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen, gemessen am J-Punkt) sind aber nicht erfüllt.
© Robert Bosch GmbH, Bamberg
Hochsensitives Troponin: der tiefere Einblick
Angesichts des akuten Brustschmerzes am Vorabend, des erhöhten Risikoprofils und des auffälligen EKGs wurde eine Point-of-Care-Bestimmung des hochsensitiven kardialen Troponin I (hs-cTnI) veranlasst. Das Ergebnis lag nach 15 Minuten vor und zeigte mit 50,6 ng/l einen deutlich erhöhten Wert (Referenzbereich: < 20,5 ng/l).
In der Zusammenschau des klinischen Bildes, des EKG-Befunds und des nun vorliegenden, erhöhten Troponin-Werts wurde die Arbeitsdiagnose auf einen Verdacht auf einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTE-ACS) aktualisiert.
Notfallversorgung
Es folgte die Alarmierung des externen Rettungsdienstes über die zentrale Notrufnummer 112 zur Verlegung in Notarztbegleitung in die nächstgelegene Notaufnahme mit Chest Pain Unit und 24-Stunden-Herzkatheterbereitschaft mit der Verdachtsdiagnose
eines akuten Koronarsyndroms (NSTE-ACS).
Therapieeinleitung im Betrieb: Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle, 500 ml Vollelektrolytlösung als Infusion, Heparin 5000 IE. i. v., ASS 250 mg i. v., 2 Hübe Nitro (á 0,8 mg s.l.), Nalpain® 20 mg i. v., Defibrillationsbereitschaft durch Anlage von zwei Defibrillationselektroden.
Das EKG im Verlauf: Noch vor dem Transport ins Krankenhaus wurde, 15 Minuten nach der initialen Gabe von Heparin und Aspirin, ein Kontroll-EKG geschrieben. In diesem zeigte sich bereits eine deutliche Regression der ST-Hebungen in den Ableitungen V1–V3 – ein klares Indiz für eine beginnende myokardiale Reperfusion (➥ Abb. 4).
In der Akut-Koronarangiografie bestätigte sich der Verdacht auf eine Myokardischämie mit dem Bild einer Drei-Gefäß-Erkrankung mit hochgradiger Stenose der proximalen und medialen rechten Koronararterie (RCA), des medialen Ramus interventricularis anterior (RIVA) und des proximalen Ramus circumflexus (RCX). Die Engstellen in RIVA und RCX wurden interventionell mit jeweils einem medikamentenfreisetzenden Stent (DES) behandelt. Es wurde entschieden, die Stenose der RCA in einem zweiten, geplanten Eingriff nach etwa sechs Wochen zu versorgen.
© Robert Bosch GmbH, Bamber
Evidenzbasierte Abklärung des akuten Brustschmerzes in der betriebsärztlichen Praxis
Bei dem klinischen Leitsymptom „Brustschmerz“ hat das akute Koronarsyndrom eine führende Rolle. Es ist eines der häufigsten Erkrankungsbilder und mit einer erhöhten Mortalitätsrate assoziiert. Eine differenzierte Diagnostik und zeitnahe Therapie sind daher entscheidend. Neben der Anamnese, körperlichen Untersuchung und dem Herz-Score kommt der EKG-Beurteilung eine herausragende Bedeutung zu.
Ersteinschätzung und Risikostratifizierung des Brustschmerzes gemäß DEGAM-Leitlinie
Die S3-Leitlinie „Brustschmerz“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) bietet den evidenzbasierten Rahmen für die primärärztliche Erstbewertung des akuten Brustschmerzes. Ihr Kernanliegen ist die sichere Triage durch eine risikoadaptierte, stufenweise Diagnostik, die potenziell lebensbedrohliche Ursachen zuverlässig identifiziert und gleichzeitig eine Überdiagnostik bei Patientinnen und Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit für ein ACS vermeidet (➥ Abb. 5). Als zentrales Instrument dient hierbei die strukturierte Anamnese, objektiviert durch den Marburger Herz-Score (DEGAM, S3-Leitlinie Brustschmerz 2024).
Für die betriebsärztliche Abklärung des akuten Brustschmerzes bietet diese Leitlinie eine fundierte Grundlage, die eine flexible Anpassung an standortspezifische Gegebenheiten ermöglicht.
Die Klassiker: Anamnese, Marburger Herz-Score und EKG
Eine gezielte kardiale Anamnese kann hilfreich sein, geringe, aber klinisch relevante herzbezogene Beschwerden zu erkennen. Validierte Instrumente wie der Marburger Herz-Score ermöglichen eine systematische Risikostratifizierung. Er wurde für die hausärztliche Praxis entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit allein durch Anamnese und einfache körperliche Untersuchung einzuschätzen. Der Score wird in der S3-Leitlinie „Brustschmerz“ der DEGAM als zentrales Instrument empfohlen.
Obwohl die Berechnung des Marburger Herz-Scores bei dem Beschäftigten mit zwei Punkten formal eine niedrige ACS-Wahrscheinlichkeit von unter 5 % ergab, ist das 12-Kanal-EKG das entscheidende Instrument der Erstbewertung (Bösner et al. 2010). Dieser Fall illustriert eine zentrale Botschaft der aktuellen ESC-Leitlinien: Ein nur subtil veränderter EKG-Befund schließt ein ACS keinesfalls sicher aus und darf nicht zu einer falschen Sicherheit verleiten. Da die ST-Veränderungen in V1–V3 somit initial unklar blieben und kein Vor-EKG vorlag, war die Bestimmung des hochsensitiven Troponins (hs-cTn) zur weiteren Klärung indiziert.
Der Game Changer: Hochsensitives kardiales Troponin im Betrieb
Die initiale klinische und elektrokardiografische Einschätzung dient der Identifikation eines STEMI oder NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko. Diese Patientinnen und Patienten werden zur umgehenden invasiven Abklärung in eine Chest Pain Unit mit 24-Stunden-Herzkatheterbereitschaft verlegt. Bei allen anderen Beschäftigten wird hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn) zum entscheidenden Biomarker für die weitere Diagnostik und Risikostratifizierung (DGK 2023).
Die Einführung der hs-cTn-Assays hat die Diagnostik des akuten Koronarsyndroms (ACS) revolutioniert. Sie ermöglichen die Anwendung validierter, schneller Algorithmen wie des 0/1h-Algorithmus der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Mittels zweier Messungen im Abstand von einer Stunde kann so bei einem Großteil der Patientinnen und Patienten – in Studien aus Notaufnahmen bei über 60 % – ein ACS mit hohem negativem Vorhersagewert sicher ausgeschlossen werden (Rule-Out). Für die betriebsärztliche Praxis mit ihrem Niedrigrisikokollektiv bedeutet dies eine revolutionäre Möglichkeit, die Triage-Sicherheit zu maximieren und unnötige Hospitalisierungen effektiv zu reduzieren.
Auch im geschilderten Fallbericht konnte erst das erhöhte hs-cTn die uneindeutige Symptomatik als NSTE-ACS identifizieren und die sofortige, lebensrettende Versorgung einleiten.
Das Ergebnis des Algorithmus diktiert das weitere Vorgehen klar und unmissverständlich:
gerecht erfolgen (DGK 2023).
Die Sicherheit der Beschäftigten hat oberste Priorität. Die Implementierung eines hs-cTn- POCT-Systems setzt daher die in ➥ Tabelle 1 genannten Anforderungen voraus.
Durch den Einsatz von hs-cTn im Betrieb erweitern Betriebsärztinnen und Betriebsärzte ihre diagnostischen Möglichkeiten über die DEGAM-Leitlinie hinaus und gewinnen entscheidende Sicherheit bei der Abklärung des akuten Brustschmerzes.
Der komplette Algorithmus: Klinik, EKG und hochsensitives Troponin im Zusammenspiel
Die leitliniengerechte Basisdiagnostik des akuten Brustschmerzes im Betrieb umfasst die strukturierte Anamnese (objektiviert durch den Marburger Herz-Score), die körperliche Untersuchung und das 12-Kanal-EKG zur initialen Risikostratifizierung.
Der entscheidende „Game Changer“ ist jedoch die Bestimmung des hs-cTn. Sein Nutzen entfaltet sich durch schnelle, serielle Messungen im Rahmen validierter Algorithmen (z. B. 0/1h-Algorithmus), die einen Myokardschaden mit hoher Sicherheit ausschließen oder bestätigen (Byrne et al. 2023).
Diese Verknüpfung von klinischer Expertise und moderner Labordiagnostik ermöglicht eine sichere Triage am Arbeitsplatz, maximiert die Patientensicherheit und reduziert Krankenhauseinweisungen sowie Fehlzeiten.
Jede Betriebsärztin und jeder Betriebsarzt sollte daher die Implementierung eines solchen standardisierten diagnostischen Pfades zur Abklärung akuter Brustschmerzen in seinem Verantwortungsbereich prüfen.
Ausblick: Vom Wissen zum Handeln – Implementierung im betriebsärztlichen Alltag
Die evidenzbasierte Abklärung des akuten Brustschmerzes, wie im Beitrag vorgestellt, entfaltet ihr volles Potenzial erst durch die nahtlose Integration in die tägliche betriebsärztliche Routine. Doch wie gelingt die Übertragung der anspruchsvollen Theorie in die heterogene betriebsärztliche Praxis – von der Zwei-Personen-Werkstatt bis zum Großkonzern mit etablierter Betriebsarztambulanz? Welche konkreten Ressourcen sind unabdingbar und wie können die Schnittstellen zum Rettungsdienst und zur Klinik rechtssicher und effizient gestaltet werden?
Genau diese entscheidenden Fragen werden in einem Folgebeitrag besprochen. Ein praxiserprobter und skalierbarer Leitfaden soll aufzeigen, wie ein standardisierter Prozess (SOP) erfolgreich implementiert werden kann. Anhand von direkt anwendbaren Checklisten und Flussdiagrammen übersetzen wir komplexe Leitlinienempfehlungen in klare Handlungsanweisungen für den Ernstfall.
Danksagung: Herzlichen Dank Herrn Univ.-Prof. med. Dr. H.-J. Trappe von der Medizinischen Universitätsklinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie) der Ruhr-Universität Bochum für wertvolle fachliche Hinweise zur EKG-Befundung.
Der Autor dankt Google Gemini für die Unterstützung unter anderem bei der Recherche, sprachlichen Überarbeitung und Strukturierung des Manuskripts. Die Verantwortung für die Richtigkeit und die arbeitsmedizinischen Schlussfolgerungen verbleibt vollumfänglich beim Autor.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Bösner S, Haasenritter J, Becker A et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010; 182: 1295–1300. doi:10.1503/cmaj.100212 (Open Access).
Braumann S, Faber-Zameitat C, Macherey-Meyer S et al.: Akuter Thoraxschmerz. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 317–323. doi:10.3238/arztebl.m2023.0065 (Open Access).
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191 (Open Access).
Camaro C, Aarts GWA, Adang EMM et al.: Rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome by a single, prehospital troponin measurement: a randomized trial. Eur Heart J 2023; 44: 1705–1715. doi:10.1093/eurheartj/ehad056 (Open Access).
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): S3-Leitlinie Brustschmerz. AWMF-Registernr.: 053-024. Düsseldorf: DEGAM 2024.
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK): Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom (Version 2023). Basierend auf den ESC-Leitlinien „2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes“. DGK, 2023.
Khan NA, Daskalopoulou SS, Karp I et al.: Sex Differences in Acute Coronary Syndrome Symptom Presentation in Young Patients. JAMA Intern Med. 2013; 173: 1863–1871. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10149
Trappe HJ: EKG-Kurs für Isabel. Stuttgart: Thieme, 2024.
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Foto: Antje Wiech
