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Maternity protection in dentistry
A legally compliant implementation of the maternity protection law in dental medicine is usually possible without employers issuing an employment ban during pregnancy or breastfeeding. Three case studies will show how unacceptable risks can be avoided by applying protective measures.
Kernaussagen
Mutterschutz in der Zahnmedizin
Eine gesetzeskonforme Umsetzung des Mutterschutzgesetzes in der Zahnmedizin ist in der Regel möglich, ohne dass vom Arbeitgeber betriebliche Beschäftigungsverbote während Schwangerschaft und Stillzeit ausgesprochen werden müssen. An drei Fallbeispielen wird ausgeführt, wie durch Schutzmaßnahmen unverantwortbare Gefährdungen abgewendet werden können.
Einleitung
Arbeitgeber müssen nach dem Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) Gefährdungsbeurteilungen für alle Tätigkeiten und Arbeitsplätze von angestellten Zahnärztinnen und Zahnärzten durchführen. Ziel der Gefährdungsbeurteilung ist, die Arbeitsbedingungen durch geeignete Schutzmaßnahmen so zu optimieren, dass keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Personals zu erwarten sind.
Das Mutterschutzgesetz (MuSchG) sieht vor, dass Arbeitgeber im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung nach dem ArbSchG die Tätigkeiten und Arbeitsplätze auch dahingehend beurteilen, ob nach Umsetzung der allgemeinen Arbeitsschutzmaßnahmen noch Risiken für Schwangere und Stillende vorliegen. Wenn dies der Fall ist, soll in einem
nächsten Schritt entschieden werden, ob diese Risiken durch weitere Schutzmaßnahmen in einen verantwortbaren Bereich reduziert werden können. Die einzelnen Schritte werden in ➥ Abb. 1 dargestellt, das Vorgehen wird anlassunabhängige Gefährdungsbeurteilung genannt.
Beispiel 1
In einer zahnärztlichen Praxis soll Lachgas (Distickstoffmonoxid) zur leichten Sedierung von Kindern zum Einsatz kommen. Bei der Anwendung von Lachgas muss der Arbeitgeber die Vorschriften der Gefahrstoffverordnung und der sich darauf beziehenden technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) beachten. Der Arbeitsplatzgrenzwert (AGW) für Lachgas beträgt nach TRGS 900 180 mg/m³ oder 100 ppm. Der Arbeitgeber hat sicherzustellen, dass dieser Grenzwert eingehalten wird, hierfür sind gegebenenfalls Raumluftmessungen notwendig. Eine Reduktion der Exposition für das Personal ist zum Beispiel durch technische Schutzmaßnahmen (Doppelmaskensystem mit Absaugung) möglich. Erst nach Umsetzung aller Schutzmaßnahmen und Unterweisung über potenzielle verbleibende Gefährdungen darf der Arbeitgeber sein Personal mit diesen Tätigkeiten beauftragen. Als fortbestehende Risiken sind in der Unterweisung ein Mangel an Vitamin B12 und andere Störungen des Methionin- und Folsäurestoffwechsels zu nennen. Falls eine Beschäftigte oder ein Beschäftigter ein entsprechendes Krankheitsbild hat, kann sie oder er dies entweder direkt mit dem Arbeitgeber oder mit der zuständigen Betriebsärztin oder dem Betriebsarzt besprechen, damit die individuelle Exposition dieser Person durch zusätzliche arbeitsorganisatorische Maßnahmen minimiert wird. Lachgas ist nach TRGS 900 mit dem Buchstaben Y bewertet, dies bedeutet, dass bei Einhaltung des Arbeitsplatzgrenzwerts kein Risiko einer Fruchtschädigung zu befürchten ist. Lachgas hat eine Halbwertszeit von wenigen Minuten im Blut. Zwischen Muttermilch und Blut der Mutter existiert ein Fließgleichgewicht, selbst wenn Lachgas in die Muttermilch übergehen sollte – hierzu gibt es keine Daten –, würde die Konzentration in der Muttermilch durch kurze Halbwertszeit genauso schnell wieder absinken. Darüber hinaus gibt es keine Daten, dass Lachgas aus der Muttermilch gastrointestinal vom Säugling in einer wirksamen Form resorbiert wird. Insgesamt ist festzuhalten, dass für Schwangere und Stillende die allgemeinen Arbeitsschutzmaßnahmen hinreichend sind und keine weiteren Maßnahmen abgeleitet werden müssen.
Beispiel 2
Im Rahmen zahnärztlicher Interventionen kann es zu Nadelstichverletzungen (NSV) kommen. Diesbezüglich muss der Arbeitgeber das Risiko für blutübertragbare Infektionserkrankungen aller Beschäftigten minimieren, zum Beispiel mit Verwendung von stichsicheren Systemen, wenn technisch möglich, arbeitsmedizinischen Vorsorgen mit Angebot einer Hepatitis-B-Impfung und regelmäßigen Schulungen und Unterweisungen. Trotz dieser Maßnahmen können NSV nicht vollständig vermieden werden. Daher muss dieses verbleibende Risiko im Rahmen der anlassunabhängigen Gefährdungsbeurteilung mutterschutzrechtlich beurteilt werden.
Die Mutterschutz-Information 11.2.01 des Ausschusses für Mutterschutz führt dazu aus:
„Für blutübertragene Biostoffe wie Hepatitis B-, Hepatitis C- und humane Immundefizienzviren gilt, dass bei Einhaltung der erforderlichen Schutzmaßnahmen das berufliche Infektionsrisiko sehr gering ist und nicht über das allgemeine Infektionsrisiko in der Bevölkerung hinausgeht. Die Hepatitis-B-Infektion ist als impfpräventable Infektion selten geworden und durch antivirale Therapie behandelbar. Auch bei bereits infizierten Personen kann man durch antivirale Medikamente die Menge der im Blut zirkulierenden Viren unter die Nachweisgrenze senken und Übertragungen verhindern. Im Fall der HIV-Infektion zeigen die vom Robert Koch-Institut erhobenen Daten, dass während der vergangenen Jahre in Deutschland weniger als fünf Prozent der HIV-Infizierten ihren Infektionsstatus nicht kennen. Da allen HIV-infizierten Personen die inzwischen gut etablierte antiretrovirale Therapie (ART) angeboten wird, werden fast 95 % der bekannten HIV-Infizierten antiretroviral therapiert; regelmäßige Kontrolluntersuchungen ergeben, dass man bei suffizient therapierten HIV-infizierten Personen keine Viren im Blut mehr nachweisen kann – sie gelten als nicht infektiös (Infektionsepidemiologische Jahrbücher 2019, 2020, 2021, s. Online-Quellen). Die neuen direkt wirkenden antiviralen Medikamente (DAAs) führen in über 90 % der Fälle zur vollständigen Ausheilung der Hepatitis C.
Von chronisch infizierten Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und HIV-Patienten geht dadurch ein immer geringer werdendes Infektionsrisiko aus. Diese durchaus erfreuliche Situation belegt auch der deutliche Rückgang der arbeitsbedingt anerkannten Fälle von Hepatitis B und Hepatitis C auf niedrige einstellige Werte bei Beschäftigten im Gesundheitsbereich während der vergangenen 25 Jahre (Nienhaus et al. 2022), obwohl man gleichzeitig einen Anstieg bzw. zuletzt ein gleichbleibendes Niveau der gemeldeten Nadelstichverletzungen (NSV; Schnitt-, Stichverletzungen oder Schleimhautkontamination) registrierte (Dulon et al. 2018; Dulon et al. 2020). Deswegen sollen Einschränkungen oder gar Verbote der Beschäftigung aufgrund von Infektionsrisiken für Schwangere auch in operativen Bereichen durch eine individuelle Gefährdungsbeurteilung sehr sorgfältig abgewogen werden.“
Nach dem MuSchG ist nur der Umgang von Biostoffen der Risikogruppe 4 als primär unverantwortbar eingestuft. HIV, Hepatitis-B- und -C-Viren sind nach der Anlage zur TRBA 462 in Risikogruppe 3 eingestuft, bei dieser Risikogruppe ist die Gefährdungsbeurteilung entscheidend. § 11 (2) und § 12 (2) des Mutterschutzgesetzes führen aus:
„Der Arbeitgeber darf eine schwangere/stillende Frau keine Tätigkeiten ausüben lassen und sie keinen Arbeitsbedingungen aussetzen, bei denen sie in einem Maß mit Biostoffen der Risikogruppe 2, 3 oder 4 im Sinne von § 3 Absatz 1 der Biostoffverordnung in Kontakt kommt oder kommen kann, dass dies für sie oder für ihr Kind eine unverantwortbare Gefährdung darstellt.“
Für eine Einordnung, welches Risiko als unverantwortbar gesehen werden muss, ist zunächst ein Bezugsmaß notwendig. Das Bezugsmaß „allgegenwärtige Gefährdungen“ ist dem Leitfaden zum Mutterschutz zu entnehmen (s. Online-Quellen). Auf Seite 29 wird ausgeführt:
„Dies setzt voraus, dass bei Frauen, die unter bestimmten Arbeitsbedingungen arbeiten, im Vergleich zu Frauen, die den betreffenden Arbeitsbedingungen nicht ausgesetzt sind, eine signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer gesundheitlichen Beeinträchtigung besteht. Gefährdungen, die außerhalb des Arbeitsumfelds und unabhängig von den beruflichen Tätigkeiten in gleicher Weise bestehen (allgegenwärtige Gefährdungen), werden nicht erfasst.“
Wenn das ermittelte Restrisiko über dem allgemeinen Lebensrisiko liegt, ist jedoch nicht daraus zu folgern, dass diese Tätigkeit von Schwangeren oder Stillenden nicht mehr ausgeübt werden darf. Vielmehr sind nun zusätzliche Schutzmaßnahmen festzulegen, um das Risiko so weit zu reduzieren, dass es für Schwangere und Stillende verantwortbar wird. Nur falls es keine Maßnahmen zur Risikoreduktion geben sollte und zusätzlich die Höhe des Risikos als unverantwortbar eingestuft wird, ist die Tätigkeit zu verbieten.
Vor diesem Hintergrund entspricht das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 27.05.1993, Az.: 5 C 42.89, diesbezüglich nicht mehr dem wissenschaftlichen Kenntnisstand.
Die Broschüre „Fächerübergreifender Konsens in der Chirurgie: Operative Tätigkeiten in Schwangerschaft und Stillzeit“ aus 2024 (s. Online-Quellen) gibt weitere detaillierte Informationen für verordnungskonforme Umsetzungsmöglichkeiten des Mutterschutzes in am Arbeitsplatz.
Aus obigen Ausführungen ist abzuleiten, dass Tätigkeiten mit der Möglichkeit einer NSV nicht grundsätzlich als unverantwortbar einzustufen sind. Die Tätigkeiten sind jedoch einzeln zu bewerten und das Infektionsrisiko durch NSV für schwangere und stillende Zahnärztinnen ist durch zusätzliche Schutzmaßnahmen zu verringern. Hier stehen folgende Maßnahmen zur Verfügung:
Die möglichen Schutzmaßnahmen sind in der anlassunabhängigen Gefährdungsbeurteilung Mutterschutz zu dokumentieren.
Wenn eine Frau ihre Schwangerschaft offenbart oder mitteilt, dass sie stillt, muss der Arbeitgeber individuell für diese Frau auf Basis der anlassunabhängigen Gefährdungsbeurteilung eine anlassbezogene Gefährdungsbeurteilung durchführen. Hier werden aus dem Maßnahmenkatalog die für diese Frau passenden Schutzmaßnahmen ausgesucht und festgelegt sowie dokumentiert, welche Tätigkeiten diese Frau unter welchen Bedingungen weiter ausführen kann.
Beispiel 3
Die EU hat zum Januar 2025 jegliche Anwendung, Herstellung und Ausfuhr von quecksilberhaltigem Zahn-Amalgam verboten. Expositionen des Personals gegenüber Quecksilber sind im zahnärztlichen Setting jedoch weiterhin bei der Entfernung von Amalgam-Zahnfüllungen möglich. Da Quecksilber in der Reproduktionstoxizitätskategorie 1B eingestuft ist und Quecksilber auch in die Muttermilch übergeht, ist nach MuSchG sicherzustellen, dass Schwangere und Stillende nicht beruflich exponiert sind. Sollten Tätigkeiten mit Exposition gegenüber Quecksilber anfallen, so sind diese an andere Personen zu delegieren.
Betriebliches Beschäftigungsverbot
Das betriebliche Beschäftigungsverbot ist die Ultima Ratio der Schutzmaßnahmen; es kommt nur in Frage, wenn alle anderen Schutzmaßnahmen nicht hinreichend sind und die Arbeitstätigkeit von einer Schwangeren oder Stillenden nicht so zu gestalten ist, dass sie ausschließlich mutterschutzkonforme Tätigkeiten ausführen kann.
Insbesondere bei hochqualifizierten Tätigkeiten von Zahnärztinnen ist das Spektrum der möglichen Verweisungstätigkeiten umfangreich. Einzelne Tätigkeitsverbote wie Meidung von Quecksilberexposition oder von einzelnen operativen Eingriffen mit hohen NSV-Risiko an nicht getesteten Patientinnen und Patienten führen in der Regel nicht zu einem betrieblichen Beschäftigungsverbot, da andere Tätigkeiten zugewiesen werden können.
Während in Zahnkliniken auch Rotationen in andere Abteilungen möglich sind, sind die Verweisungsmöglichkeiten in zahnärztlichen Praxen begrenzter. Sollten in Einzelfällen mehrere Tätigkeiten für eine Schwangere oder Stillende nicht mehr möglich sein und nicht genügend Verweisungstätigkeiten gefunden werden, beispielsweise wenn zeitgleich zwei Schwangere oder Stillende im gleichen Bereich beschäftigt sind, käme gegebenenfalls ein teilweises betriebliches Beschäftigungsverbot in Frage. Hierbei arbeitet die Schwangere oder Stillende täglich nur einen Anteil der eigentlich geschuldeten Arbeitszeit, für den anderen Teil erfolgt die Freistellung durch ein teilweises betriebliches Beschäftigungsverbot.
Fazit
Grundvoraussetzung für einen guten und adäquaten Mutterschutz in der Zahnmedizin ist eine gewissenhafte anlassunabhängige Gefährdungsbeurteilung im Rahmen der allgemeinen Gefährdungsbeurteilung nach Arbeitsschutzgesetz und eine detaillierte individuelle anlassbezogene Gefährdungsbeurteilung für jede einzelne Schwangere und Stillende, um mögliche und nicht mögliche Tätigkeiten gemeinsam festzulegen. Seit einigen Jahren haben sich die therapeutischen Möglichkeiten für blutübertragbare Infektionskrankheiten deutlich verbessert, so dass in Zusammenschau mit einer konsequenten Diagnostik das Risiko für die Behandlung von nicht diagnostizierten Patientinnen und Patienten mit hoher Viruslast gesunken ist. Unter Einhaltung von Schutzmaßnahmen und Meidung von risikoreichen Interventionen ist das Infektionsrisiko für blutübertragbare Infektionserkrankungen in der Zahnmedizin im Bereich des allgemeinen Lebensrisikos einzuordnen.
Interessenkonflikt: Die Autorinnen geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Dulon M, Lisiak B, Wendeler D, Nienhaus A: Unfallmeldungen zu Nadelstichverletzungen bei Beschäftigten in Krankenhäusern, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen. Gesundheitswesen 2018; 80: 176–182
Dulon M, Stranzinger J, Wendeler D, Nienhaus A: Causes of needlestick and sharps injuries when using devices with and without safety features. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17: 8721. doi:10.3390/ijerph17238721 (Open Access).
Nienhaus A, Wendeler D, Dulon M: Analyse eines Zeittrends über 25 Jahre: Hepatitis B und Hepatitis C im Gesundheitsdienst. ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2022, 57: 156–161.
Online-Quellen
Bundesministerium für Bildung, Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Leitfaden zum Mutterschutz. Informationen für Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber
https://www.bmbfsfj.bund.de/resource/blob/121856/45191141061faf4a836181…
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten 2018, RKI, Berlin 2019
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuecher/2018.html
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten 2019, RKI, Berlin 2020
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuecher/2019.html
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten 2020, RKI, Berlin 2021
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2020.html
Kreuder A et al.: Fächerübergreifender Konsens in der Chirurgie: Operative Tätigkeiten in Schwangerschaft und Stillzeit. 2004
https://www.aerztinnenbund.de/downloads/9/Faecheruebergreifender_Konsen…
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Foto: Steffen Hartmann
