Wenn Betriebsärztinnen und -ärzte impfen: Wer trägt die Kosten bei beruflichen Indikationen?
Unbestritten zählen Schutzimpfungen – auch im betriebsmedizinischen Kontext – zu den wirksamsten medizinischen Präventionsmaßnahmen. Dies tritt nicht zuletzt vor dem Hintergrund des Ringens um einen Impfstoff gegen Covid-19 in besonderer Weise in unser Bewusstsein. Impfungen verhindern sowohl schwere Erkrankungen als auch die Verbreitung von Krankheitserregern. Sie sind deshalb als ein integraler Bestandteil der betrieblichen Prävention und Gesundheitsförderung in Unternehmen anzusehen.
Gesunde Beschäftigte sind langfristig leistungsfähig und tragen zum Erfolg eines Unternehmens bei. Daher gehören im Kontext des Arbeitsschutzes Impfungen schon lange zu adäquaten Präventionsmaßnahmen, die durch die Betriebe im Wege der arbeitsmedizinischen Vorsorge ermöglicht und finanziert werden. Erinnert sei hier an die „Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbmedVV)“ sowie die Informationen des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales „Impfungen als Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge“ (2019).
Bereits mit dem 2015 in Kraft getretenen „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz)“ hat die Gesetzgebung die Möglichkeit geschaffen, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherungen durch Betriebsärztinnen und -ärzte an ihrem jeweiligen Arbeitsplatz geimpft werden können. Grundlage hierfür ist ein Anspruch der Versicherten aus § 20i SGB V und ein zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen und den betriebsärztlichen Diensten (Fachärztinnen/-ärzte für Arbeitsmedizin und Ärztinnen/Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“) oder ihren Gemeinschaften nach § 132e SGB V abzuschließender Vertrag. Näheres zu den Impfungen regelt die Schutzimpfungs-Richtlinie (Si-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Das Präventionsgesetzes bietet den Beschäftigten einen unmittelbaren und praktischen Mehrwert: Mit der betriebsärztlichen Impfung am Arbeitsplatz kann oftmals der Gang in die hausärztliche Praxis für eine Impfung entfallen.
Schließlich besteht bei Impfungen stets auch ein Bezug zum Schutz der Gesamtbevölkerung vor übertragbaren Krankheiten, wie dies in den Regelungen im so genannten Infektionsschutzgesetz (IfSG) dokumentiert ist. Denn als Zweck des Gesetzes wird definiert, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Das dort mit §§ 20ff. IfSG verortete Ziel von Schutzimpfungen ist, mit Schutzimpfungen als verhältnismäßigen und angemessenen Präventionsmaßnahmen für eine Sozietät eine umfassende Schutzoption zu ermöglichen (Stichwort: „Herdenimmunität“), um Infektionskrankheiten wie unter anderem Influenza, Masern, Covid-19 sowohl medizinisch als auch (gesundheits-)ökonomisch beherrschbar werden zu lassen. Wie wichtig dies ist, haben uns die Ereignisse in der aktuellen Covid-19-Pandemie gerade in den letzten Monaten gelehrt. Ohne Impfstoff gegen das SARS-Cov-2-Virus zeigen sich Gesellschaften kaum gerüstet sowohl in der adäquaten medizinischen Versorgung von erkrankten Menschen als auch in der sozioökonomischen Beherrschung jener Folgen, die mit der Pandemie einhergehen und weit in unser Gesellschafts-, Wirtschafts- und Bildungssystem hinein reichen.
Aus arbeitsmedizinischer Sicht sind die Bedeutung und die Beurteilung von Schutzimpfungen am Arbeitsplatz also generell unter der Verhältnismäßigkeit sowohl von Persönlichkeitsschutz und Individualprävention (SGB V) als auch aus der Perspektive eines notwendigen Arbeitsschutzes (SGB VII) sowie Dritt- und Bevölkerungsschutzes (IfSG) zu beurteilen. Hier stellt sich zudem die Frage, wer genau die Kosten einer Impfung zu tragen hat: Betriebe, gesetzliche Krankenkasse (GKV) oder „der“ Staat? Brisanz gewinnt diese Frage, wenn berufliche Indikationen im Raum stehen. In den betriebsärztlichen Fokus rückte dabei eine neue Regelung in § 2 Abs. 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie (Si-RL) des GBA:
„1Die Richtlinie regelt die Einzelheiten […] für Schutzimpfungen auf der Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut gemäß §20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) und unter besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit (§ 20iAbsatz 1
Satz 3 SGB V). … 3Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die Versicherten auch Ansprüche auf Leistungen für Schutzimpfungen gegenüber anderen Kostenträgern haben“ [Hervorhebung der Autoren].
Aus dieser Textstelle könnte der Schluss gezogen werden, dass nunmehr die Kosten für Impfungen am Arbeitsplatz nur noch durch die GKV getragen werden und eine Kostenpflicht der Unternehmen nicht mehr gegeben ist.
Allerdings fallen bei genauerer Lektüre der Richtlinie Hinweise auf, dass zwischen beruflich bedingten und sonstigen Impfungen zu unterscheiden ist. Wirft man darüber hinaus einen Blick in die Begründung der Gesetzesänderung durch das so genannte Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), auf dem die Änderung der Si-RL beruht und vergegenwärtigt man sich Sinn, Zweck und Systematik der gesetzlichen Regelungen zum Thema Impfen am Arbeitsplatz, wird klar, dass es auch nach der Änderung der Si-RL bei der Kostentragungspflicht der Unternehmen für arbeitsschutzbedingte Impfungen bleibt.
Was sagt die Schutzimpfungs-Richtlinie?
Auch in der aktuellen Fassung der Si-RL und deren Anlage 1 werden bei zahlreichen Indikationen (u. a. Masern, Mumps, Pertussis) Aussagen darüber getroffen, ob eine berufliche Veranlassung besteht. In Anlage 2 der Si-RL (Dokumentationsschlüssel für Impfungen) erhalten berufliche Indikationen andere Dokumentationsschlüssel als nicht beruflich bedingte Impfungen. Während nicht beruflich bedingte Impfungen Dokumentationsschlüssel mit dem Buchstaben A (für erste und Folgeimpfungen im Rahmen der Grundimmunisierung), B (für die Abschlussimmunisierung) oder R (für Auffrischungsimpfungen) erhalten, sind beruflich bedingte Impfungen mit den Buchstaben V (für erste und Folgeimpfungen im Rahmen der Grundimmunisierung), W (für Abschlussimpfungen) und X (für Auffrischimpfungen) sowie Y für (einmalige Impfungen) zu kennzeichnen.
Die Unterscheidung nach beruflichen und sonstigen Impfungen würden keinen Sinn ergeben, wenn immer die GKV die Kosten tragen müssten, ohne dass bei arbeitsschutzbedingten Impfungen die Möglichkeit einer Kostenerstattung durch die Betriebe besteht. Zudem wird in der Anlage 1 zur Si-RL bei der „Beruflichen Indikation“ für eine Impfung gegen Hepatitis B ausdrücklich klargestellt, dass eine Gefährdungsbeurteilung erfolgen muss. Eine Gefährdungsbeurteilung kommt im Recht GKV nicht vor. Sie kennt man nur im Arbeitsschutzrecht (siehe unten). Auch dies ist ein deutliches Indiz dafür, dass es bei arbeitsschutzbedingten Impfungen bei der Verpflichtung des Betriebs – auch zur Tragung der Kosten der Impfung – bleibt. In der Gesetzesbegründung zum TSVG heißt es zudem explizit:
„Die Ergänzung des gesetzlichen Wortlauts soll klarstellen, dass Ansprüche gegen andere Kostenträger auf Leistungen von Schutzimpfungen (etwa aufgrund arbeitsschutzrechtlicher Vorschriften) einen Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in keinem Fall ausschließen. Das besondere öffentliche Interesse an einer hohen Durchimpfungsrate soll in jedem Fall Vorrang haben.“
Demnach sollen gesetzlich krankenversicherte Beschäftigte, die sich berufsbedingt impfen lassen wollen, die Möglichkeit haben, eine Schutzimpfung zunächst zu Lasten ihrer GKV in Anspruch zu nehmen, ohne sich Gedanken darüber zu machen, wer der richtige Ansprechpartner ist. Keinesfalls ergibt sich hieraus jedoch, dass deshalb Ansprüche aufgrund arbeitsschutzrechtlicher Vorschriften ausgeschlossen wären. Aus der Formulierung in der Gesetzesbegründung geht vielmehr hervor, dass sich die Gesetzgebung sehr wohl dessen bewusst war, dass auch Ansprüche gegen andere Kostenträger bestehen. Dabei werden sogar ausdrücklich Ansprüche gegen Betriebe aufgrund arbeitsrechtlicher Schutzvorschriften erwähnt.
Impfen und Arbeitsschutz
Wie bereits der vollständige Name des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) zeigt, handelt es sich hierbei um ein „Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit“. Im Fokus des Arbeitsschutzes steht der Schutz der Beschäftigten vor Gefahren, die sich spezifisch aus ihrer Tätigkeit für einen bestimmten Betrieb ergeben. Die Prävention gegen Krankheiten, die nicht mit der Arbeit, sondern mit dem privaten Bereich der Beschäftigten einhergehen, ist ebenso wenig Gegenstand des Arbeitsschutzes wie dem Wohlergehen der Gesamtbevölkerung dienende Aspekte. Der Arbeitsschutz ist Ausfluss der Fürsorgepflicht des Unternehmens. Er dient der Vermeidung von Unfällen und Berufskrankheiten, deren Folgen andernfalls von den – ausschließlich durch betriebliche Beiträge finanzierten – gesetzlichen Unfallversicherungen getragen werden.
Vor diesem Hintergrund legt das Arbeitsschutzrecht dem Unternehmen umfangreiche Verpflichtungen auf. Hierzu gehört unter anderem die Pflicht, auf der Grundlage der Gefährdungsbeurteilung für eine angemessene arbeitsmedizinische Vorsorge zu sorgen (§ 3 Abs. 1 Satz 1 ArbMedVV). Speziell zu Impfungen regelt § 6 Abs. 2 Satz 3 ArbMedVV, dass diese als Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge und den Beschäftigten anzubieten sind, soweit das Risiko einer Infektion tätigkeitsbedingt und im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht ist.
Im Gesetz und den dazu ergangenen Ausführungsvorschriften wird zudem klargestellt, dass Betriebe zur Durchführung der Arbeitsschutzmaßnahmen für eine geeignete Organisation zu sorgen und die erforderlichen Mittel bereitzustellen haben (§ 3 Abs. 1 Satz 2 ArbschG). Es regelt zudem, dass der Betrieb Kosten für Maßnahmen nach dem Arbeitsschutzgesetz nicht den Beschäftigten auferlegen darf (§ 3 Abs. 3 ArbSchG). Für Impfungen stellt die AMR 6.5 (Abschnitt 5) zusätzlich klar:
„Ist nach der Gefährdungsbeurteilung im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorge eine Impfung anzubieten, kann nicht auf eine andere rechtliche Grundlage oder eine andere Indikation verwiesen werden.“
Um zu beurteilen, ob eine Maßnahme zum Gesundheitsschutz durch den Betrieb zu treffen ist, ist es unabdingbar, dass der Betrieb eine Gefährdungsbeurteilung durchführt (§ 3 ArbMedVV). Hierzu gehört auch die Feststellung, ob ein tätigkeitsbedingtes im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöhtes Infektionsrisiko vorliegt (AMR 6.5, Abschnitt 3). Diese Frage kann naturgemäß nur am Arbeitsplatz durch die jeweilige beratende Betriebsärztin oder den Betriebsarzt (§§ 3 Abs. 2, 7 ArbSchG) stattfinden. Sie darf nicht in andere Bereiche verlagert werden, in denen es an der erforderlichen Betriebsnähe und Fachkompetenz fehlt.
Impfen und individueller Gesundheitsschutz
Der Gesundheitsschutz jedes Einzelnen über die Verhinderung von Gefahren am Arbeitsplatz hinaus ist dagegen die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherungen. So heißt es in § 1 SGB V:
„Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden“.
Speziell zur Prävention besagt § 20 Abs. 1 Satz 1 SGB V:
„Die Krankenkasse sieht in der Satzung Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten (Gesundheitsförderung) vor.“
Im Zentrum des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung steht also die Behandlung und Verhinderung von Krankheiten, allerdings nur, soweit sie nicht durch die Arbeitstätigkeit der Betroffenen bedingt sind. Daher heißt es auch in § 11 Abs. 5 SGB V:
„Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.“
Ebenso wie bei einer eingetretenen Erkrankung durch arbeitsplatzbedingte Gefahren die gesetzliche Unfallversicherung vorrangig vor der Krankenversicherung zuständig ist, gilt dies auch im Vorfeld bei der Prävention dieser Risiken.
Impfen als Schutz der Bevölkerung vor ansteckenden Krankheiten
Über den Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz und den Schutz der individuellen Gesundheit von Privatpersonen hinaus legt das Infektionsschutzgesetz den Fokus auf den Schutz der Gesamtbevölkerung. Nach § 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist es:
„Zweck des Gesetzes […], übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern.“
Zur Verwirklichung dieses Ziels können nach § 20 Abs. 5 Satz 1 IfSG
„… die obersten Landesgesundheitsbehörden […] bestimmen, dass die Gesundheitsämter unentgeltlich Schutzimpfungen […] durchführen.
Mit der Durchführung der Impfungen können sie Dritte beauftragen (§ 20 Abs. 5 Satz 2 IfSG). Dabei gilt nach § 20 Abs. 5 Satz 3 IfSG ausdrücklich, dass die Kostentragung durch die öffentliche Hand gegenüber anderen Kostenträgern subsidiär ist:
„Soweit die von der Maßnahme betroffene Person gegen einen anderen Kostenträger einen Anspruch auf entsprechende Leistungen hat oder einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für entsprechende Leistungen hätte, ist dieser zur Tragung der Sachkosten verpflichtet. Wenn Dritte nach Satz 2 beauftragt wurden, ist der andere Kostenträger auch zur Tragung dieser Kosten verpflichtet, soweit diese angemessen sind.“
Konsequenzen für die betriebsärztliche Praxis
Ein und dieselbe Schutzimpfung, die am Arbeitsplatz stattfindet, kann also ganz verschiedenen Zwecken dienen: dem Arbeitsschutz oder dem individuellen Gesundheitsschutz oder dem Schutz der Gesamtbevölkerung vor der Übertragung von Krankheiten. In der Praxis bedeutet dies, dass sich Versicherte unabhängig davon, wer letztlich die Kosten dafür zu tragen hat, für die in der Si-RL genannten Indikationen auf Kosten ihrer gesetzlichen Krankenversicherung impfen lassen können. Nach Auskunft des GKV-Spitzenverbands an den Deutschen Hausärzteverband erkennt die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund der abgerechneten Ziffern, ob es sich um eine arbeitsschutzbedingte Impfung handelt. Wenn dies der Fall ist, nimmt sie das Unternehmen für die Impfung in Regress. Dem können Betriebsärztinnen und -ärzte proaktiv entgegenwirken, indem sie auf der Grundlage der von ihnen erstellten Gefährdungsbeurteilung den Betrieb über dessen Kostenverpflichtung bei jenen Schutzimpfungen der Beschäftigten aufmerksam macht, für die ein erhöhtes Gefährdungsrisiko am Arbeitsplatz besteht. In diesem Kontext wird auch nochmals die besondere Stellung und Bedeutung der Betriebsärztinnen und -ärzte evident: als Lotsen und neutrale Beratende zwischen präventiver Gesundheitsförderung, ambulanter Versorgung arbeitsmedizinischer Vorsorge und berufsfördernder Rehabilitation, wie diese Bereiche in den entsprechenden Gesetzbüchern der Sozialgesetzgebung und den damit verbundenen Verordnungen verbrieft sind.
An dieser Stelle sei daran erinnert, dass die DGAUM seit 2016 konsequent das Ziel verfolgt, die rechtlichen und organisatorischen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass Betriebsärztinnen und -ärzte sowie arbeitsmedizinische Dienste in den Betrieben und Unternehmen die Beschäftigten auch zu Lasten ihrer jeweiligen Krankenkassen Impfungen durchführen und abrechnen können, wenn diese im Sinne der Individualprävention nach dem SGB V gewünscht werden. Inzwischen haben bundesweit über 30 Krankenkassen mit der DGAUM einen Impfvertrag abgeschlossen, darunter 3 AOK, 16 BKK, alle 6 Ersatzkassen, 3 IKK, 2 Knappschaft; seit 01. 07. 2020 auch den ersten bundesweiten Vertrag mit dem Bundesverband der Ersatzkassen (VDEK). Zum einem steigt die Nachfrage an Schutzimpfungen vor dem Hintergrund der Corona-Pandemie deutlich an. Zum anderen sind die gesetzlichen Krankenkassen durch den mit dem so genannten Masernschutzgesetz neu eingeführten Kontrahierungszwang nach § 132e SGB V verpflichtet, Schutzimpfverträge mit der DGAUM zu schließen.
Teilnehmen können sowohl festangestellte als auch freiberufliche Betriebsärztinnen und Betriebsärzte sowie arbeitsmedizinische Dienste. Die Abrechnungssoftware ist kostenlos. Bearbeitungsgebühren fallen nur an, wenn auch tatsächlich Impfungen abgerechnet werden. Hierbei handelt es sich um eine Verwaltungskostenpauschale, die für jede Impfleistung erhoben wird und die Kosten für die Abrechnung deckt. Die Kosten für Impfstoffe sowie die ärztliche Impfleistung werden von der Krankenkasse erstattet. Dies bedeutet eine direkte Kostenersparnis für Unternehmen. Firmen, die eine Betriebsärztin oder einen Betriebsarzt fest angestellt haben, können sogar mit Erstattung des Arzthonorars rechnen. Unternehmen haben bereits die Hälfte der Krankenversicherungsbeiträge ihrer Beschäftigten bezahlt und müssen nicht zusätzlich für Impfungen, die zur medizinischen Grundversorgung zählen, aufkommen. Für die Betriebsärztinnen und -ärzte ergibt sich bei Nutzung eines elektronischen Abrechnungssystems DGAUM Selekt zudem der Vorteil, dass ein solches Programm die Überlegung abnimmt, wer der korrekte Kostenträger ist und automatisiert die richtige Rechnungslegung vornehmen kann.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Kageneck D von, Rose D-M, Nesseler T: Schutzimpfungen durch Betriebsärzte am Arbeitsplatz: Wer trägt die Kosten bei beruflichen Indikationen? In: Letzel S, Nowak D (Hrsg.): Handbuch der Arbeitsmedizin (Loseblattsammlung; A.I-3.6.). Landsberg/Lech: Ecomed, 2020.
Koautorenschaft
An der Erstellung des Beitrags beteiligt waren Donata Gräfin v.Kageneck, Fachanwältin für Medizinrecht u. Justitiarin der DGAUM, Dirk-Matthias Rose, Professor am Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Umweltmedizin der Universitätsmedizin Mainz
Kontakt
Foto: DGAUM
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