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Abdominal symptoms following a stay in the tropics: Be aware of eosinophilia and incubation periods for helminth infections
Abdominal complaints occur markedly more frequently during and after travel to tropical areas. At the latest when blood eosinophilia is also present, a parasitic cause must be ruled out. Aspects that need to be considered are illustrated with a case report.
Abdominalbeschwerden nach Tropenaufenthalt: Eosinophilie und Präpatenzzeiten bei Wurmerkrankungen beachten
Bei und nach Tropenaufenthalten treten Abdominalbeschwerden deutlich häufiger auf. Spätestens wenn auch eine Eosinophilie im peripheren Blut vorliegt, muss eine parasitäre Ursache ausgeschlossen werden. Was hierbei zu beachten ist, wird anhand eines Fallberichts aufgezeigt.
Kernaussagen
- Bei Abdominalbeschwerden nach Auslands-/Tropenaufenthalt ist eine Eosinophilie wegweisend.
- Zum Ausschluss von parasitären Ursachen sind die Präpatenzzeiten der jeweiligen Wurmerkrankungen zu beachten und gegebenenfalls Kontrolluntersuchungen zu späteren Zeitpunkten zu vereinbaren.
Fallbeispiel
Eine 32-jährige zuvor gesunde Urlauberin erkrankt ab dem Rückflug von einer zweiwöchigen Philippinen-Reise für drei Tage an fieberhaftem Durchfall mit Bauchkrämpfen und Erbrechen. Eine Woche später treten anhaltende Übelkeit, breiige Diarrhoe und Bauchkrämpfe auf sowie nach drei Wochen nach Rückkehr auch Schmerzen in der rechten Flanke, wiederholt Schüttelfrost und ein Gewichtsverlust von insgesamt 5 kg.
Sie stellt sich noch zweimal in einer Krankenhaus-Notaufnahme vor, mit jeweils weitgehend unauffälligen Untersuchungsbefunden von Blut, Urin und Abdomensonographie.
Vier Wochen nach Rückkehr wird bei der urologischen Untersuchung ein natives Abdomen-CT veranlasst, bei dem sich neben zwei kleinen Leberzysten ein unklarer 10 mm großer hypodenser Leberherd findet.
Bei der tropenmedizinischen Untersuchung am Folgetag fällt im Differenzialblutbild eine Eosinophilie von 1600/µl (normal < 450) auf. Die weiteren Blut- sowie mikrobiologischen und mikroskopischen Stuhluntersuchungen sind unauffällig, lediglich ein Antikörpertest gegen Ascaris lumbricoides ist grenzwertig erhöht.
Die Beschwerden persistieren, so dass nach neun Tagen extern eine stationäre Abklärung inklusive Gastro- und Kolonoskopie erfolgt, jedoch ohne wegweisende Befunde. Allerdings ist in der erneuten Abdomen-CT der hypodense Leberherd nun nicht mehr nachweisbar.
Bei der ambulanten tropenmedizinischen Kontrolluntersuchung sechs Wochen nach Rückkehr besteht zwar keine Diarrhoe mehr, aber weiterhin rezidivierende Übelkeit und vor allem abendlich postprandiale Bauchkrämpfe, Schüttelfrost sowie ein weiterer Gewichtsverlust. Im Blut liegen die Eosinophilen noch bei 1410/µl. In allen drei Stuhlproben findet sich nun mikroskopisch eine Vielzahl von Hakenwurmeiern als Ursache der protrahierten Abdominalbeschwerden (➥ Abb. 1). Die Therapie erfolgt mit Mebendazol über drei Tage sowie bei zögerlicher Besserung
mit Wiederholung nach drei Wochen.
Bei einer Kontrolluntersuchung nach fünf Monaten berichtet sie, dass zwischenzeitlich auch bei ihrer Mitreisenden Hakenwürmer diagnostiziert wurden und mehrfache Wurmbehandlungen durchgeführt werden mussten.
Im weiteren Verlauf treten erneut ähnliche Beschwerden auf. Wiederholte Stuhltests und auch die Eosinophilen im Blut bleiben jedoch unauffällig. Sicherheitshalber wird nochmals ein Therapieversuch mit Pyrantel für zwei Tage durchgeführt, woraufhin sich die Beschwerden bessern.
Diskussion
Die Prävalenz von intestinalen Wurminfestationen (Helminthosen) wird weltweit auf 24 % geschätzt und ist in vielen tropischen Ländern deutlich höher (WHO 2023; Mationg et al. 2017). Neben unspezifischen abdominellen Beschwerden ist eine Eosinophilie im Differenzialblutbild charakteristisch. Ein großes Blutbild sollte daher immer mit angefordert werden.
Präpatenzzeiten
Zu beachten sind bei der Abklärung von vermuteten Helminthosen die Präpatenzzeiten, während der die infektiösen Larven im Körper zu adulten Würmern heranwachsen. Nach Beginn der Eiproduktion werden diese über den Darm beziehungsweise bei Schistosoma haematobium (Erreger der Urogenitalbilharziose) über die Blase ausgeschieden. Bis dahin ist noch kein mikroskopischer Direktnachweis im Untersuchungsmaterial möglich. Die Präpatenzeit ist erregerspezifisch und dauert mehrere Wochen bis Monate (➥ Tabelle 1). Der Ausschluss von Wurmerkrankungen erfordert daher eine längere Zeitspanne und gegebenenfalls wiederholte Kontrolluntersuchungen.
Hakenwurmerkrankung (Ankylostomiasis)
Bei einer Hakenwurminfestation beträgt die Präpatenzzeit mindestens sechs Wochen. De Infektionsweg erfolgt zumeist perkutan durch Barfußgehen. Zu vermuten ist im vorliegenden Fall aber eher eine perorale Infektion durch zum Beispiel kontaminierte Salate wie dies für Ancylostoma spp. ebenfalls bekannt ist (➥ Abb. 2). Im Tierversuch wurden etwa bei Mäusen nach peroraler Infektion hämorrhagische Mikroabzsesse durch Larven in der Leber beschrieben (Lim 1968; Vardhani et al. 2011). Bei Menschen ist dies mangels sequenzieller Bildgebung nach Wissen des Autors bisher noch nicht klar dokumentiert worden. Eine chronische Hakenwurminfestation ist eine wichtige Differenzialdiagnose für chronische Anämien in Endemiegebieten und sollte bei einer Eosinophilie nach Tropenaufenthalt mit bedacht werden.
Adulte intestinale Würmer können, abhängig von der jeweiligen Spezies, teils jahrelang persistieren und dabei auch nur oligo- oder ganz asymptomatisch sein.
Zwergfadenwurmerkrankung (Strongyloidiasis)
Beim Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis) ist eine Autoinfektion durch infektiöse Larven im Darm des Menschen möglich, so dass die Dauer dieser Helminthose nicht an die Lebenszeit der adulten Würmer gebunden ist, sondern auch langfristig bestehen kann. Im Falle einer Immunschwäche oder immunsuppressiven Therapie droht dann eine Exazerbation mit einem potenziell lebensbedrohlichen Hyperinfektionssyndrom mit disseminierter ungebremster Vermehrung. Bei einer Strongyloidiasis ist ein Direktnachweis zwar ab etwa einem Monat möglich, kann aber meist nicht mittels üblicher Routine-Stuhlmikroskopie erfolgen, da keine Eier, sondern Larvenstadien ausgeschieden werden. Der Direktnachweis erfordert spezielle mikroskopische Stuhlanreicherungsverfahren (z. B. Methode nach Baermann; Knopp et al. 2014); aus eingesandtem Stuhlmaterial ist dies in der Regel nicht mehr möglich. Bei insgesamt geringer Sensitivität der Stuhlmikroskopie sollte zum Screening beziehungsweise zur Diagnostik eine serologische Untersuchung durchgeführt werden. Zu beachten sind häufige Kreuzreaktionen zu anderen Wurmerkrankungen (Gordon et al. 2017). Eine Kombination der Serologie mit einer Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Testung von Stuhlmaterial kann die Sensitivität erhöhen (Swan et al. 2022). Die alleinige PCR-Untersuchung ist jedoch insbesondere bei geringer Parasitenlast deutlich weniger sensitiv (17 % versus 47 % im Direktvergleich mit der Baermann-Methode; Knopp et al. 2014). Zu beachten ist auch, dass die molekulare Testung noch über zwei Jahre positiv bleiben kann (Repetto et al. 2018) und sich damit nicht zur Therapiekontrolle eignet. Nach Ausschluss anderer parasitärer Ursachen ist bei positiver Strongyloiden-Serologie sicherheitshalber eine empirische Standardtherapie mit Ivermectin zu empfehlen.
Bilharziose (Schistosomiasis)
Differenzialdiagnostisch ist nach Süßwasserkontakt in endemischen Gebieten (v. a. Afrikas) auch an eine Schistosomiasis zu denken. Dabei ist zu beachten, dass die Schistosomen-Antikörpertiter oft erst nach 4–5 Wochen post infektionem ansteigen. Der Direktnachweis durch mikroskopischen Einzelnachweis in Urin- oder Stuhlproben mittels Anreicherungsverfahren ist frühestens 1,5–2 (S. mansoni, S. japonicum) beziehungsweise 2,5 Monate (S. haematobium) nach dem Süßwasserkontakt möglich.
Abhängig von der beruflichen Tätigkeit können Helminthosen auch Berufserkrankungen darstellen und sind dann entsprechend zu melden (BK 3104: Diagnosen Helminthosen B65–B83).
Therapie
Standardtherapie bei Hakenwürmern ist Albendazol, weltweit zumeist als Einmalgabe (Moser et al. 2017). Für die Effektivität von Mebendazol, der in Deutschland deutlich preisgünstigeren Alternative, ist die mehrtägige Gabe wichtig (Grolimund et al. 2022). Spülwürmer zeigen eine sehr gute Empfindlichkeit gegen die gängigen Antihelminthika. Standardtherapie für eine Strongyloidiasis ist Ivermectin, für eine Schistosomiasis Praziquantel.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Gordon CA, Kurscheid J, Jones MK, Gray DJ, McManus DP. Soil-transmitted helminths in tropical Australia and Asia. Trop Med Infect Dis 2017; 2: 56. doi:10.3390/tropicalmed2040056 (Open Access). PMID: 30270913; PMCID: PMC6082059.
Knopp S, Salim N, Schindler T et al.: Diagnostic accuracy of Kato-Katz, FLOTAC, Baermann, and PCR methods for the detection of light-intensity hookworm and Strongyloides stercoralis infections in Tanzania. Am J Trop Med Hyg 2014; 90: 535–545. doi:10.4269/ajtmh.13-0268 (Open Access). PMID: 24445211; PMCID: PMC3945701.
Lim HC: Studies on the transmissibility of pathogenic-organisms to liver by migrating larvae of liver fluke and hookworm. Parasites Hosts Dis 1968; 6: 35–44. DOI: 10.3347/kjp.1968.6.1.35
Mationg MLS, Gordon CA, Tallo VL et al.: Status of soil-transmitted helminth infections in schoolchildren in Laguna Province, the Philippines: Determined by parasitological and molecular diagnostic techniques. PLoS Negl Trop Dis 2017; 11: e0006022. doi:10.1371/journal.pntd.0006022 (Open Access). PMID: 29108026; PMCID: PMC5703569.
Repetto SA, Ruybal P, Batalla E et al.: Strongyloidiasis outside endemic areas: long-term parasitological and clinical follow-up after Ivermectin treatment. Clin Infect Dis 2018; 66: 1558–1565. https://doi.org/10.1093/cid/cix1069 (Open Access).
Swan C, Phan T, McKew G: Clinical performance of real-time polymerase chain reaction for strongyloides stercoralis compared with serology in a nonendemic setting. Am J Trop Med Hyg 2022; 107: 355–358. doi:10.4269/ajtmh.21-1289 (Open Access). PMID: 35895584; PMCID: PMC9393460.
Vardhani V, Sakunthala G: The specific role of liver in expelling Ancylostoma caninum larvae from the host system. Bioscan 2011; 6: 255–256.
Moser W, Schindler C, Keiser J: Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2017; 358: j4307. doi:10.1136/bmj.j4307 (Open Access).
Grolimund CM, Bärenbold O, Utzinger J, Keiser J, Vounatsou P: Modeling the effect of different drugs and treatment regimen for hookworm on cure and egg reduction rates taking into account diagnostic error. PLoS Negl Trop Dis 2022; 16: e0010810. doi:10.1371/journal.pntd.0010810 (Open Access).
Online-Quellen
WHO – World Health Organization: Soil-transmitted helminth infections. 18 January 2023
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/soil-transmitted-helmi…
WHO – World Health Organization: Taeniasis/cysticercosis. 11 January 2022
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/taeniasis-cysticercosis
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Foto: Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus
