Einleitung
Während der verschiedenen „Wellen“ der Pandemie in Deutschland galt es, die Überforderung des Gesundheitssystems, insbesondere durch die Belegung auf den Intensivstationen, zu verhindern. Zu „Kollateralschäden“ kam es nicht nur durch verminderte Inanspruchnahme und Ressourcenmangel für andere Gesundheitsprobleme, wie etwa die reduzierte Inanspruchnahme des Hautkrebsscreenings, die mit einer verzögerten Diagnose von Hautmalignomen und damit einer schlechteren Prognose für die Erkrankten einherging. Auch die Präventionsmaßnahmen zur Eindämmung des Virus können zu gesundheitlichen Schäden, insbesondere an der Haut infolge der vermehrten Handhygiene, führen. Die Risiken dieser Präventionsmaßnahmen für die Gesundheit des Hautorgans können und sollten durch geeignete Hautschutzmaßnahmen reduziert werden.
Empfehlungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes zur Handhygiene zur Prävention der COVID-19-Infektion
Die Bedeutung der Handhygiene wurde seit Beginn der Pandemie als eine wesentliche Säule in der Prävention der Übertragung des SARS-CoV-2-Virus hervorgehoben. Die Überlegung war, dass durch die Berührung von SARS-CoV-2-Virus-kontaminierten Oberflächen das Virus auf Schleimhäute übertragen und damit eine Infektion verursacht werden könnte. In der Tat konnte das Virus auf Kupferoberflächen für bis zu 4 Stunden, auf Karton bis zu 1 Tag und auf Kunststoff und Edelstahl für 2–3 Tage nachgewiesen werden, wobei die in den Studien verwendeten Inokula allerdings höher waren als die von infizierten Personen ausgeschiedenen Erregermengen (Doremalen et al. 2020). Es existieren allerdings nur wenige Daten, die einen protektiven Effekt der Handhygiene gegen eine Infektion mit SARS-CoV-2 zeigen. Eine Fallkontrollstudie aus Thailand ergab, dass ein Abstand von >1 m zu einer Person mit COVID-19, ein enger Kontakt von <15 Minuten und häufiges Händewaschen unabhängig voneinander mit einem geringeren Infektionsrisiko verbunden waren; der stärkste Effekt in dieser Studie war allerdings mit konsequentem Maskentragen verbunden (Doung-Ngern et al. 2020). Aufgrund der schwachen Evidenz für die Wirksamkeit der Handhygiene bei der Eindämmung der Pandemie wird diese inzwischen differenziert bewertet. Eine kürzlich veröffentlichte Arbeit von Zhou et al. (2021) hält es für sinnvoll, ihre Durchführung weiterhin zu empfehlen, da es sich bei der Händehygiene um eine relativ unkomplizierte und einfache Maßnahme der öffentlichen Gesundheit handelt, betont aber, dass in Anbetracht der geringen Wahrscheinlichkeit, dass Ausscheidungen auf Oberflächen als Vektoren der Übertragung dienen, im Vergleich zu der Bedeutung von Aerosolen der Schwerpunkt der öffentlichen Gesundheitsbotschaft auf das Tragen von Masken und Abstand zur Verhinderung der SARS-CoV-2-Übertragung gelegt werden sollte.
Gemäß der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) ist im medizinischen und pflegerischen Bereich die Händedesinfektion mit entsprechend wirksamkeitsgetesteten alkoholischen Präparaten das Mittel der Wahl (Hübner et al. 2020). Gleichzeitig wurde darauf verwiesen, dass „außerhalb des medizinischen und pflegerischen Bereichs eine Händedesinfektion in Situationen, wo die Hände auch gewaschen werden können, keinen Vorteil in Bezug auf die Inaktivierung von SARS-CoV-2“ biete. Nach der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO; Ruscher 2015) zur Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens sind viruzide Desinfektionsmittel in Abhängigkeit von der Art der zu erwartenden Viren anzuwenden, wobei behüllte Viren, wozu das COVID-19-Virus zählt, konzentrationsabhängig von allen Alkoholen erfasst werden (2016). Das RKI veröffentlicht regelmäßig eine Liste der geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren zur hygienischen Händedesinfektion (RKI 2017). Bezüglich der Handhygiene für die Gesamtbevölkerung („Informationen für Bürger“) verweist das RKI auf die Webseite der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA); www.infektionsschutz.de; s. Infokasten).
Die BZgA erläutert das dort empfohlene häufige Händewaschen wie folgt:
Diese Empfehlungen wurden auch unter dem Eindruck der Erfahrungen der Pandemie bisher nicht aktualisiert. Allerdings wird auch auf die Gefahren des Händewaschens für die Hautgesundheit hingewiesen: „Falsches oder sehr häufiges Händewaschen, vor allem bei hohen Wassertemperaturen oder mit scharfen Reinigungsmitteln, strapaziert allerdings die Haut: Der schützende Säureschutzmantel und natürliche Hautfette, die die oberste Hornschicht der Haut widerstandsfähig halten, können ausgewaschen werden. Die Haut kann austrocknen und Hautirritationen können die Folge sein”. Es wird empfohlen „milde, pH-neutrale Waschsubstanzen” zu verwenden, wobei unklar bleibt, wie diese vom Laien erkannt werden können. Ferner wird eine „feuchtigkeitsspendende und rückfettende Hautpflege“ empfohlen.
Dermatologische Erkenntnisse zur Auswirkung von Handhygiene-Maßnahmen auf die epidermale Barrierefunktion und Epidemiologie von beruflichen Handekzemen in der Pandemie
Handhygiene-Maßnahmen zielen darauf ab, die Kontamination der Haut mit biologischen Krankheitserregern (Viren, Bakterien oder Parasiten) durch deren mechanische oder chemische Ablösung zu reduzieren; eine völlige Sterilität der Haut lässt sich aufgrund des physiologischerweise vorhandenen Mikrobioms nicht erreichen (Pothmann 2019). Die für die Handhygiene verwendeten Mittel müssen, um wirksam zu sein, definierte biologische Wirkungen haben, die typischerweise nicht auf die mikrobiellen Zielstrukturen beschränkt sind, sondern auch die Integrität des Hautorgans selbst beeinträchtigen können. Dieses ist wesentlich charakterisiert durch die epidermale Barrierefunktion, die anatomisch-funktionell im Stratum corneum lokalisiert ist. Die dort interzellulär vorhandenen Lipid-Doppellamellen, aber auch dem Wasserhaushalt dienende Peptide („Natural Moisturizing Factor“) können durch bei Hygienemaßnahmen eingesetzte Substanzen angegriffen werden, was die Entstehung eines irritativen Kontaktekzems begünstigt (Seyfarth et al. 2011). Insbesondere bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst, die beruflich bedingt eine besonders intensive Handhygiene betreiben müssen, sind daher Handekzeme aller Schweregrade weit verbreitet (Antonov et al. 2020a,b). Diese Situation hat sich unter den Bedingungen der COVID-19-Pandemie verschärft. So ergab eine Studie bei 114 Beschäftigten in einem Operationssaal und der Intensivstation des Universitätsklinikums München, dass während der Pandemie die Handhygienemaßnahmen signifikant zunahmen und dass in deren Folge 90% der Beschäftigten klinische Symptome eines Handekzems zeigten, insbesondere Hauttrockenheit (83,2%), gefolgt von Erythem (38,6%), Juckreiz (28,9%), Brennen (21,1%), Schuppung (18,4%), Fissuren (9,6%) und Schmerzen (4,4%) (Guertler et al. 2020). Diese Beobachtungen wurden kürzlich in einem systematischen Review tendenziell bestätigt (Montero-Vilchez et al. 2021). Danach betrug die mediane Prävalenz von Hautnebenwirkungen durch Handschuhtragen und Händehygiene 49,16%, wobei diese erwartungsgemäß bei Beschäftigten im Gesundheitswesen höher war (68,16%) als bei nicht im Gesundheitswesen Beschäftigten (36,88%). Die häufigsten Beschwerden waren Trockenheit, Erythem, Juckreiz und Fissuren. Weibliches Geschlecht, eine Vorgeschichte einer atopischen Dermatitis oder von Handekzemen und eine hohe Häufigkeit des Händewaschens waren Risikofaktoren, die mit Handekzemen in der Pandemie assoziiert waren (Montero-Vilchez et al. 2021). Lokalisiert waren die Handekzeme am häufigsten am Handrücken (75,8%; Montero-Vilchez et al. 2021).
Dermatologische Empfehlungen zu Handhygiene-Maßnahmen zur Prävention der SARS-CoV-2-Infektion
Von zahlreichen dermatologischen Forschungsgruppen, unter anderem aus dem Hautphysiologischen Labor der Hautklinik des Universitätsklinikums Jena (Wigger-Alberti et al. 2002; Pedersen et al. 2005; Slotosch et al. 2007; Welle 2019), wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche Studien zur irritativen Potenz oder – umgekehrt formuliert – zur Hautverträglichkeit von Maßnahmen zur Handhygiene durchgeführt. Dabei zeigte sich unter anderem, dass Detergenzieneffekte sich durch nachfolgende Handschuhokklusion verstärken, dies aber für alkoholische Desinfizienzien nicht der Fall ist (Welle 2019).
Diese Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen und haben in dieser Form Eingang in aktuelle Leitlinien und Präventionsempfehlungen zum Handekzem gefunden (Fartasch et al. 2015; Diepgen et al. 2015):
Daraus ergeben sich die ergänzenden dermatologischen Empfehlungen zur Handhygiene bei der COVID-19-Infektionsprävention unter dem Aspekt der Erhaltung der Hautgesundheit (s. Infokasten), die sich mit den Empfehlungen der American Contact Dermatitis Society decken (Rundle et al. 2020).
Bei der Behandlung von gleichwohl auftretenden irritativen Handekzemen sollte die aktuelle Leitlinie zum Management des Handekzems (Diepgen et al. 2015) beachtet werden. In dieser wird insbesondere darauf verwiesen, dass topische Glukokortikosteroide bei der Therapie allenfalls kurzfristig und ärztlich kontrolliert eingesetzt werden sollten, da diese selbst die Integrität der epidermalen Barriere beeinträchtigen können. Beim Einsatz topischer Glukokortikosteroide sollten Präparate mit einem günstigen therapeutischen Index, die ein besseres Verhältnis zwischen antientzündlicher Aktivität und atrophogener Potenz aufweisen (Luger et al. 2004), bevorzugt werden. Bei der Möglichkeit der Entstehung einer BK 5101 sollten Versicherte gemäß nach §41 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger in einer hautärztlichen Praxis vorgestellt werden zur Einleitung des Hautarztverfahrens (Elsner 2021).
Hautschutzpräparate zur Prävention von Handekzemen bei intensivierten Handhygiene-Maßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie
Gemäß der Leitlinie „Berufliche Hautmittel” (letzte Fassung 2015; aktuell in Revision) sollte die Wirksamkeitsprüfung von Hautschutzmitteln durch In-vitro- und Ex-vivo-Methoden durch Untersuchungen mit geeigneten In-vivo-Methoden entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis ergänzt werden, zumal Wirksamkeitsprüfungen in Form prospektiver Kohortenstudien aufgrund des unverhältnismäßigen Aufwands kaum durchzuführen sind (Fartasch et al. 2015). Im Rahmen des Forschungsvorhabens „FP 275“ der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung DGUV (s. „Weitere Infos“) wurde ein Studienprotokoll entwickelt, das in einem repetitiven Irritationstest die Berechnung eines Wirkindexes anhand hautphysiologischer Standardmethoden erlaubt (Schliemann et al. 2021). In diesem Forschungsprojekt wurden ausschließlich wasserlösliche Modellirritanzien eingesetzt, wobei versucht wurde, das Spektrum saurer, alkalischer und Detergens-basierter Irritanzien abzubilden. Für die Prävention von Handekzemen durch vermehrtes Händewaschen in der Pandemie empfehlen sich auf dieser Basis Präparate, die eine Wirksamkeit gegen das Modellirritans Natriumlaurylsulfat (SLS) zeigen. Eine aktuelle Studie mit kommerziellen Produkten wurde kürzlich publiziert, wobei alle untersuchten Externa durchaus eine Schutzwirkung gegen SLS im Vergleich zum unbehandelten Kontrollfeld zeigten, diese allerdings signifikante Wirkunterschiede aufwiesen (Schliemann et al. 2021).
Spezifische Untersuchungen zur Wirksamkeit von Hautschutzpräparaten gegen die Irritation durch alkoholische Desinfizienzien fehlen allerdings. Ein interessanter Ansatz ist jedoch, bereits in die Desinfizienzien zur Prävention gegen eine trockene Haut (Xerosis cutis) Moisturizer zu inkorporieren. So wurde berichtet, dass die zweimal tägliche Anwendung eines harnstoffhaltigen Ethanol-Gels den transepidermalen Wasserverlust senkte, Trockenheit reduzierte und die Empfindlichkeit gegenüber SLS im Vergleich zu einem unbehandelten Kontrollareal reduzierte (Lodén 2020). Komplexe Interventionen bei Beschäftigten in der Altenpflege, die auf die Verwendung von Händedesinfektionsmitteln vor und nach dem Kontakt mit Patientinnen und Patienten, Reduzierung des Händewaschens, häufige Verwendung von Feuchtigkeitscremes, postexpositionelle Hautpflege und Barrierecremes vor der Exposition abhoben, belegen zwar nicht die Wirksamkeit spezifischer Hautschutzpräparate, sie zeigten allerdings als Gesamtintervention eine signifikante Wirksamkeit im Sinne einer Reduktion der Inzidenz von Handekzemen, so dass diese Erkenntnisse auch in der Pandemie umgesetzt werden sollten (Dulon et al. 2009).
Interessenkonflikt: Der Erstautor und seine Koautorin geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
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Weitere Infos
DGUV: In-vivo-Evaluationsmodelle zur Überprüfung der Wirkung von Hautschutzexterna: Bestimmung der schützenden Wirksamkeit und Vergleichbarkeit. DGUV-Kennzeichen: FP 275. Wissenschaftlicher Abschlussbericht, Oktober 2013.
https:// www.dguv.de/projektdatenbank/0275/abschlussberichtfp275final03.pdf
Kernaussagen
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Empfehlungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung für die Handhygiene zur Prävention der COVID-19-Infektion*
Waschen Sie sich mindestens 20 Sekunden Ihre Hände mit Wasser und Seife.
Waschen Sie im Alltag regelmäßig Ihre Hände, insbesondere
* Empfehlungen wurden bisher nicht aktualisiert (s. Text).
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Ergänzende Empfehlungen zur Erhaltung der Hautgesundheit bei Handhygiene-Massnahmen zur Prävention der COVID-19-Prävention
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