Gesundheit Geflüchteter in Sammelunterkünften

Das Mandat des Öffentlichen Gesundheitsdienstes

Health of Refugees in Collective Accommodations – The Mandate of the Public Health Service

Einleitung

Über 100 Millionen Menschen weltweit waren nach aktuellen Zahlen des UN-Flüchtlingskommissars gezwungen, ihre Heimat zu verlassen, über zwei Millionen suchen in Deutschland Schutz (UNHCR2023; s. „Weitere Infos“). Die Gesundheit von geflüchteten Menschen wird dabei von einer Vielzahl an Faktoren beeinflusst. Nicht nur die Erfahrungen in ihrem Herkunftsland und auf der Flucht, sondern auch die Bedingungen im Ankunftsland haben einen großen Einfluss auf die individuelle Gesundheit. Wirkungsmächtig sind unter anderem Kontextbedingungen, wie zum Beispiel die Beschaffenheit von Unterkünften, aber auch der Zugang zur Gesundheitsversorgung. Die COVID-19-Pandemie fungierte auch im Setting der Sammelunterkünfte für geflüchtete Menschen wie ein Brennglas und ließ bereits bestehende Problemlagen noch deutlicher hervortreten.

Unterbringung in Sammelunterkünften

Unter dem Begriff Sammelunterkünfte für Geflüchtete werden die Erstaufnahmeeinrichtungen (EA) der Länder und die Gemeinschaftsunterkünfte (GU) der Kreise oder Kommunen zusammengefasst. Das verbindende Merkmal ist vor allem die gemeinschaftliche Unterbringung geflüchteter Menschen. Aufgrund fehlender flächendeckender Standards bestehen zwischen den Unterkünften ausgeprägte Unterschiede hinsichtlich Lage, Größe, Infrastruktur und Mindestumfang angebotener Leistungen. Hintergrundinformationen zu den rechtlichen Rahmenbedingungen in diesem Kontext sind in der Infobox 1 zusammengefasst.

Versorgungsstrukturen

Geflüchtete erhalten nach ihrer Ankunft in Deutschland eine gesetzlich vorgeschriebene Erstuntersuchung nach § 62 Asylgesetz (AsylG). Hierbei stehen maßgeblich ein Screening auf Infektionskrankheiten und teilweise die Bedarfsermittlung und gegebenenfalls Durchführung von Schutzimpfungen im Vordergrund (Wahedi et al. 2017). In den meisten EA existieren zusätzlich medizinische Ambulanzen, die eine erste Anlaufstelle für primär- und ausgewählte fachärztliche Konsultationen bieten. Settingspezifische Angebote zur Prävention und Gesundheitsförderung fehlen dabei jedoch weitestgehend (Wahedi et al. 2020).

Werden Geflüchtete aus einer EA in eine GU verlegt, verändert sich damit auch die Möglichkeit, Leistungen zur gesundheitlichen Versorgung in Anspruch zu nehmen. Medizinische Ambulanzen existieren in der Regel in GUs nicht. Geflüchtete benötigen für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einen Behandlungsschein der jeweils zuständigen Behörde (zumeist Sozialämter) oder verfügen bei vorliegenden Anspruchsvoraussetzungen über eine elektronische Gesundheitskarte (Bozorgmehr u. Razum 2019). In ländlichen Regionen kann sich der Zugang zur haus- und fachärztlichen Versorgung sowie psychosozialen Unterstützungsangeboten im besonderen Maße herausfordernd gestalten. Neben dem allgemeinen Mangel an entsprechenden Versorgungsstrukturen für die gesamte Bevölkerung, kommen spezifische Erschwernisse hinzu. Dies können Sprachbarrieren und der Zugriff auf Sprachmittlung, ein gegebenenfalls durch das AsylblG eingeschränkter Leistungsumfang und damit zusammenhängende Unsicherheiten im Abrechnungsprozess bei Versorgern sein (Razum et al. 2016).

Es sind jedoch nicht nur formelle Reglements, die den Zugang zu gesundheitlichen Versorgungsangeboten erschweren, sondern häufig auch informelle Hürden. Für Geflüchtete kann es eine Herausforderung darstellen, innerhalb der komplexen Strukturen des Gesundheitssystems zu navigieren und geeignete Ansprechpartner zu identifizieren (Spura et al. 2017). Insbesondere auf Ebene der Primärversorgung fehlt es häufig an niedrigschwelligen Angeboten, die bei der Überwindung dieser informellen Hürden behilflich sein können.

Auswirkungen der COVID-19-Pandemie

Durch eine hohe Belegungsdichte, geteilte Zimmer und gemeinschaftlich genutzte Sanitäranlagen sind geflüchtete Menschen in Sammelunterkünften einem erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten und damit auch für COVID-19 ausgesetzt. Eine besondere Bedeutung haben daher im Voraus erstellte Ablaufpläne bei Ausbruchsgeschehen sowie Maßnahmen zum Infektionsschutz und deren Kommunikation an die Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtungen. Wissenschaftliche Erhebungen zu Beginn der COVID-19-Pandemie zeigen die zentrale Rolle der Aufnahmebehörden bei der Krisenbewältigung und eine hohe Anzahl an beteiligten Akteuren (Gold et al. 2023). Einem hohen Bedarf an gesundheitsfachlicher Expertise stand die enorme Arbeitsbelastung im ÖGD gegenüber. Insbesondere zu Pandemiebeginn kam daher vielerorts keine zufriedenstellende Zusammenarbeit zwischen den Aufnahmebehörden und lokalen ÖGD-Strukturen zustande (Biddle et al. 2021). Befragungen von Geflüchteten zeigen unterschiedliche Einschätzungen zu Nützlichkeit und Angemessenheit ergriffener Maßnahmen und unterstreichen den hohen Bedarf an der Verfügbarkeit diversitysensibler Informations­angebote und der Zugänglichkeit niederschwelliger psychosozialer Unterstützungsmaßnahmen (Rast et al. 2023).

Das (zu erweiternde) Mandat des ÖGD im Kontext Fluchtmigration

Im Kontext Fluchtmigration übernimmt der ÖGD gegenwärtig vor allem die Durchführung von Gesundheitsuntersuchungen nach § 62 AsylG in Verbindung mit § 36 (4) Infektionsschutzgesetz (IfSG) oder organisiert deren externe Durchführung; Vorgehen und Umfang sind dabei nicht einheitlich (Wahedi et al. 2017). Hinzu kommen die Impfangebote bei Neuaufnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen. Im Rahmen des IfSG ist der ÖGD zudem in die infektionshygienische Überwachung von Sammelunterkünften (§ 36 (1) IfSG) und bei meldepflichtigen Erkrankungen eingebunden. Ein weiteres regelmäßig besetztes Tätigkeitsfeld ist die Prüfung des Behandlungsbedarfs nach §§ 4,6 AsylbLG.

Stellt man das aktuelle Tätigkeitsspektrum denen im Leitbild für den ÖGD formulierten Kernaufgaben (s. Infobox 2) gegenüber, fällt der starke Fokus auf Aufgaben im Bereich Gesundheitsschutz auf. Für die Umsetzung der weiteren Kernaufgaben fehlt es gegenwärtig noch an einem eindeutigen Mandat und einer adäquaten finanziellen und personellen Ausstattung (Bozorgmehr 2023). Auswirkungen der Pandemie zeigen jedoch sehr deutlich, dass ein stärkeres Engagement des ÖGD auch in diesen Themenfeldern sehr wünschenswert wäre (Razum et al. 2020).

Lehren aus der Pandemie

Die Auswirkungen der Pandemie verdeutlichen zunächst die Notwendigkeit einer allgemeinen Verbesserung der Unterbringungssituation geflüchteter Menschen, die auch räumliche Kapazitäten für eine entzerrte Unterbringung und Isolations- und Quarantänemaßnahmen beinhaltet.

Setting-spezifische Vorgaben, die die Situation in den Sammelunterkünften adäquat berücksichtigen und über allgemeine Empfehlungen hinausgehen, fehlten insbesondere zu Pandemiebeginn – im weiteren Verlauf dann häufig die Kapazitäten zu deren Umsetzung. Spezifische Empfehlungen für den ÖGD zum Umgang mit COVID-19 in Sammelunterkünften für Geflüchtete wurden seitens des Robert Koch-Instituts (RKI) erstmals im Juli 2020 und damit nach der ersten Pandemiewelle veröffentlicht (Bozorgmehr 2020; RKI2020, s. „Weitere Infos“). Außerdem liegen seitens des RKI auch Hinweise zum Management von Ausbrüchen in Gemeinschaftsunterkünften für Geflüchtete vor. Diese Hinweise und Empfehlungen adressieren explizit den ÖGD, nicht aber die für die Umsetzung von Maßnahmen ebenfalls sehr bedeutsamen Aufnahmebehörden und weitere Akteure in den Sammelunterkünften. Dies unterstreicht daher auch die Notwendigkeit einer engen Kooperation zwischen den lokalen ÖGD-Strukturen und den Aufnahmebehörden, um eine kontextspezifische Implementierung zentraler Vorgaben unter Berücksichtigung der jeweils lokalen Situation zu ermöglichen.

In den Sammelunterkünften sind zahlreiche Akteure mit unterschiedlichen gesundheitlich relevanten Aspekten beschäftigt; eine etablierte Struktur zur gemeinsamen Abstimmung oder Bündelung dieser Einzel­aspekte ist aber regelmäßig nicht vorgesehen. Unter dem Einfluss der COVID-19-
Pandemie wurde dies unter anderem am fehlenden Wissen zu gegebenenfalls vorhandenen besonderen Schutzbedarfen bei Bewohnerinnen und Bewohnern deutlich. Auch das weitestgehende Fehlen von etablierten Strukturen zur niedrigschwelligen und zugleich fachkompetenten gesundheitlichen Aufklärung und Information trat unter Pandemieeinfluss ebenfalls besonders deutlich zu Tage. Dabei wurde an den Orten, wo ÖGD-Fachpersonal oder auch Peer-Multiplikatoren zum Einsatz kamen, deren positiver Einfluss auf Verständnis und Akzeptanz der häufig einschneidenden Maßnahmen berichtet (Biddle et al. 2021; Gold et al. 2023).

Weiterentwicklung von Unterstützungs- und Versorgungsstrukturen

Um allen Kernaufgaben des ÖGD gerecht werden zu können, bedarf es eines multidisziplinären Ansatzes. Die Orientierung an international etablierten und in Deutschland vereinzelt kommunal bereits umgesetzten Versorgungsansätzen scheint dabei sinnvoll. Beispielhaft seien an dieser Stelle ausgewählte Anregungen aufgeführt, die für eine Weiterentwicklung der Unterstützungs- und Versorgungsstrukturen vielversprechend sind.

Ein verstärkter Einsatz von fachlich spezifisch qualifizierten Pflegefachpersonen in den Sammelunterkünften für Geflüchtete würde eine niedrigschwellige Unterstützungsstruktur schaffen, die unter anderem Aufgaben sowohl im Bereich der gesundheitlichen Aufklärung und Information als auch hinsichtlich Versorgungskoordination übernehmen könnte. Durch ihren fachlichen Hintergrund können Pflegefachpersonen eine fundierte Einschätzung gesundheitlicher Bedarfe vornehmen, zu Gesundheitsthemen kompetent beraten und Versorgungsabläufe koordinieren (u.a. Feldman 2006).
International sind sogenannte Refugee Health Nurses mancherorts bereits etablierter Teil der Versorgungsstrukturen (Bozorgmehr u. Gold 2023).

Für Deutschland können aufbauend auf bisherigen Erkenntnissen mögliche Tätigkeitsfelder für Pflegefachpersonen im Sinne einer an den ÖGD angegliederten Refugee Health Nurse skizziert werden, die in ➥ Abb. 1 zusammengefasst sind. Auf konzeptioneller Ebene liegen die international etablierten Ansätze des Community beziehungsweise Public Health Nursing zugrunde (Rector 2018). In Deutschland sieht der aktuelle Koalitionsvertrag die Verankerung des Berufsbilds der Community Health Nurse vor (SPD et al. 2021). Ein umfangreiches Rechtsgutachten zu rechtlichen Voraussetzungen und Möglichkeiten zur Etablierung von Community Health Nursing in Deutschland diskutiert auch die Möglichkeiten zur Anbindung an den ÖGD und andere kommunale Strukturen (Burgi u. Igl 2021).

Bereits seit etlichen Jahren setzt das Gesundheitsamt München einen Versorgungsansatz in Form einer aufsuchenden Gesundheitsvorsorge für Menschen in Unterkünften um. In einem Team aus drei Berufsgruppen (Familienhebammen, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, Gesundheits- und Krankenpflege) werden verschiedene Altersgruppen adressiert. Die Aufgaben umfassen die individuelle Beratung zu gesundheitlichen Themen, die Stärkung der Gesundheitskompetenz und bei Bedarf Case Management und Begleitung in das Gesundheitssystem
(Cohn u. Söllner-Schaar 2022).

Im Bereich der gesundheitlichen Aufklärung und Information sollten ergänzend auch Peer-Ansätze zum Einsatz kommen, bei dem dafür qualifizierte Personen aus der Zielgruppe als Multiplikatorinnen und Multiplikatoren tätig werden. Gute Erfahrungen gibt es hierbei in Form sogenannter Gesundheitslotsinnen und -lotsen zur Informationsvermittlung oder auch für niedrigschwellige psychosoziale Unterstützung- und Stabilisierungsangebote. Auch wenn in diesen Ansätzen meist ehrenamtlich tätige Personen aus der Zielgruppe die Hauptakteure sind, bedarf es einer hauptamtlichen Unterstützung bei Organisation, Koordination und zur Umsetzung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Angebote mit Einsatz von Gesundheitslotsinnen und -lotsen, die durch lokale Gesundheitsämter koordiniert werden, setzen unter anderem die Gesundheitsämter Frankfurt/Main, Stuttgart, Leipzig und etliche weitere um. Niedrigschwellige Angebote zur psychosozialen Unterstützung und Stabilisierung bieten beispielsweise die Gesundheitsämter Pforzheim-Enzkreis und Böblingen mit dem Programm Mind Spring an (Perplies et al. 2021).

Fazit

Im Kontext von Fluchtmigration legen Public-Health-Forschung und ÖGD-Praxis häufig ihr Augenmerk auf Fragen des Infektionsschutzes. Eine Erweiterung des Sichtfelds auf weitere Aspekte ist jedoch notwendig. Wie in diesem Beitrag gezeigt werden konnte, existieren in dem Setting der Sammelunterkünfte für Geflüchtete zahlreiche Tätigkeitsfelder für einen modernen ÖGD, die bislang nur vereinzelt adressiert werden (können). Wie in anderen gesellschaftlichen Bereichen fungierte auch in diesem Setting die Pandemie als ein Brennglas und ließ bereits bestehende und neu hinzugekommene Problemlagen überdeutlich hervortreten.

Ein an seinen drei Kernaufgabenbereichen orientierter ÖGD kann diesen Problemlagen jedoch wirkungsvoll begegnen. Hierfür bedarf es eines eindeutigen Mandats und der damit verbundenen finanziellen und personellen Ausstattung. Für weitere, an der Versorgung geflüchteter Menschen beteiligte Akteure ist der ÖGD die zentrale Instanz zur Translation zentraler Empfehlungen und Vorgaben auf die lokale Umsetzung. Beispiele aus der ÖGD-Praxis zeigen zudem, dass auch jetzt schon innovative Ansätze umgesetzt werden können. Der kommunal verankerte ÖGD ist eine hervorragend geeignete Struktur, um Geflüchtete bei der Navigation innerhalb eines komplexen Gesundheitssystems zu unterstützen. Spezifisch weitergebildete Pflegefachpersonen können dabei eine Aufklärungs-, Brücken- und Koordinationsfunktion einnehmen. Peer-Multiplikatoren wiederum können zielgruppengerecht Aufklärung zu gesundheitlichen Themen anbieten, der ÖGD die dahinterliegende Organisation und Qualitätssicherung leisten. Keine Parallelstrukturen, sondern zielgruppenangepasste Interventionen zur bedarfsangemessenen Unterstützung und zur verbesserten Integration von Geflüchteten in die Strukturen der Regelversorgung sollten dabei das Ziel sein.

Interessenskonflikt: Beide Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte vorliegen.

Literatur

Biddle L, Jahn R, Perplies C et al.: COVID-19 in Sammelunterkünften für Geflüchtete: Analyse von Pandemiemaßnahmen und prioritäre Bedarfe aus behördlicher Sicht. Bundesgesundheitsbl 2021; 64: 342–352.

Bozorgmehr K: Power of and power over COVID-19 response guidelines. The Lancet 2020.

Bozorgmehr K: Situation marginalisierter Menschen während der Pandemie am Beispiel Migration und Flucht: ein Sachverständigenbeitrag zur Enquete Kommission „Krisenfeste Gesellschaft“. Gesundheitswesen 2023; 85: 78–79.

Bozorgmehr K, Gold AW: Access to, continuity and coordination of healthcare for refugees: emerging challenges and topics for health services research. In: Wensing M, Ullrich C (Hrsg.): Foundations of Health Services Research: Principles, methods, and topics. Cham: Springer, 2023: S. 271–285.

Bozorgmehr K, Razum O: Negotiating access to health care for asylum seekers in Germany. In: WHO Regional Office for Europe (Hrsg.): Health diplomacy: spotlight on refugees and migrants. Copenhagen, 2019.

Burgi M, Igl G: Rechtliche Voraussetzungen und Möglichkeiten der Etablierung von Community Health Nursing (CHN) in Deutschland. Baden-Baden: Nomos, 2021.

Cohn H, Söllner-Schaar C: Gesundheitsvorsorge für Menschen in Unterkünften. In: 71. Wissenschaftlicher Kongress des BVÖGD/BZÖG. Stuttgart: Thieme, 2022.

Feldman R: Primary health care for refugees and asylum seekers: a review of the literature and a framework for services. Public Health 2006; 120: 809–816.

Gold AW, Bozorgmehr K, Biddle L, Perplies C, Rast E, Jahn R: Krisenreaktion zu Beginn der COVID-19-Pandemie in Sammelunterkünften für Geflüchtete: Analyse der akteursübergreifenden Zusammenarbeit aus Perspektive der Aufnahmebehörden in Deutschland. Bundesgesundheitsbl 2023; 66: 890–900.

Länderoffene Projektgruppe „Leitbild ÖGD“: Leitbild für einen modernen Öffentlichen Gesundheitsdienst: Zuständigkeiten. Ziele. Zukunft. https://www.akademie-oegw.de/fileadmin/Die_Akademie/Leitbild_OEGD/Leitb…

Perplies C, Biddle L, Benson-Martin J, Joggerst B, Bozorgmehr K: Förderung der psychischen Gesundheit von geflüchteten Menschen. Präv Gesundheitsf 2021; 17(1).

Rast E, Perplies C, Biddle L, Bozorgmehr K: Between care and coercion: Asylum seekers' experiences with COVID-19 containment and mitigation measures in German reception centres. Int J Public Health 2023; 68: 1605230.

Razum O, Penning V, Mohsenpour A, Bozorgmehr K: Covid-19 in Flüchtlingsunterkünften: ÖGD jetzt weiter stärken. Gesundheitswesen 2020; 82: 392–396.

Razum O, Wenner J, Bozorgmehr K: Wenn Zufall über den Zugang zur Gesundheitsversorgung bestimmt: Geflüchtete in Deutschland. Gesundheitswesen 2016; 78: 711–714.

Rector CL (Hrsg.): Community and public health nursing: Promoting the public's health. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.

RKI – Robert Koch-Institut: Empfehlungen für Gesundheitsämter zu Prävention und Management von COVID-19-Erkrankungen in Aufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften für Schutzsuchende (im Sinne von §§ 44, 53 AsylG). https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/AE-GU/Aufn… (zuletzt abgerufen am: 10.07.2020).

SPD, Bündnis 90/Die Grünen, FDP: Mehr Fortschritt wagen. Bündnis für Freiheit, Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit: Koalitionsvertrag 2021–2025 zwischen der Sozialdemokratischen Partei Deutschlands (SPD), BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN und den Freien Demokraten (FDP), 2021.

Spura A, Kleinke M, Robra B-P, Ladebeck N: Wie erleben Asylsuchende den Zugang zu medizinischer Versorgung? Bundesgesundheitsbl 2017; 60: 462–470.

UNHCR: Refugee Statistics. https://www.unhcr.org/refugee-statistics/ (zuletzt abgerufen am: 25.08.2023).

Wahedi K, Biddle L, Jahn R et al.: Medizinische Versorgung von Asylsuchenden in Erstaufnahmeeinrichtungen: Eine qualitative Bestandsaufnahme aus Versorgungsperspektive. Bundesgesundheitsbl 2020; 63: 1460–1469.

Wahedi K, Nöst S, Bozorgmehr K: Die Gesundheitsuntersuchung von Asylsuchenden: Eine bundesweite Analyse der Regelungen in Deutschland: §62 Asylverfahrensgesetz. Bundesgesundheitsbl 2017; 60: 108–117

doi:10.17147/asu-1-324018

Weitere Infos

Länderoffene Projektgruppe „Leitbild ÖGD“: Leitbild für einen modernen Öffentlichen Gesundheitsdienst: Zuständigkeiten. Ziele. Zukunft
https://www.akademie-oegw.de/fileadmin/Die_Akademie/Leitbild_OEGD/Leitb…

RKI – Robert Koch-Institut: Empfehlungen für Gesundheitsämter zu Prävention und Management von COVID-19-Erkrankungen in Aufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften für Schutzsuchende (im Sinne von §§44, 53 AsylG)
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/AE-GU/Aufn…

UNHCR: Refugee Statistics
https://www.unhcr.org/refugee-statistics/ (zuletzt abgerufen am: 25.08.2023).

Kernaussagen

Info 1

Rechtliche Rahmenbedingungen (Hintergrundinformationen)

Föderale Zuständigkeiten

Unterbringung

Anspruch auf Gesundheitsleistungen

Info 2

Kernaufgaben des ÖGD (Länderoffene Projektgruppe „Leitbild ÖGD“ 2018)

Koautor

Prof. Dr. med. Kayvan Bozorgmehr, M.Sc.

Universitätsklinikum Heidelberg, Sektion Health Equity Studies & Migration

Kontakt

Andreas W. Gold, M.Sc.

Universitätsklinikum Heidelberg; Sektion Health Equity Studies & Migration; Im Neuenheimer Feld 130.3; 69120 Heidelberg

andreas.gold@med.uni-heidelberg.de

Foto: Universitätsklinikum Heidelberg