ASU Ausgabe: 04-2013

Mutterschutz im Gesundheitswesen

U. Ochmann1,
S. Wicker2

1 Institut and Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Dennis Nowak), Klinikum der Universität, LMU
2 Betriebsärztlicher Dienst, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

(eingegangen am 17.01.2013, angenommen am 22.03.2013)

Abstract deutsch

Mutterschutz im Gesundheitswesen

Durch die Veränderungen der Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen (z. B. Einführung sicherer Instrumente und minimal-invasiver Verfahren, Optimierung der Narkosetechnik sowie Substitution von Anästhetika und Gefahrstoffen), stellt sich die Frage, ob die gesetzlichen Regelungen zum Mutterschutz noch zeitgemäß sind oder ob eine Aktualisierung sinnvoll wäre.

Individuelle Gefährdungsanalysen sowie die Einbindung der schwangeren Mitarbeiterinnen in den Entscheidungsprozess zur Beibehaltung bzw. Einschränkung ihrer Tätigkeit dienen einerseits dem Schutz der werdenden Mutter und des Ungeborenen und ermöglichen andererseits die Fortführung der beruflichen Tätigkeit der Betroffenen.

Schlüsselwörter: arbeitsbedingte Gefährdungen – Beschäftigungsverbot – medizinisches Personal – Schwangerschaft

Abstract English

Protection of working mothers in healthcare settings

Due to changes in working conditions (e.   g. implementation of safety devices, minimal-invasive/endoscopic procedures, improvement of narcosis and substitution of anaesthesia and hazardous materials) the question arises whether the applicable laws and regulations for the protection of working mothers are outdated and ought to be updated.

Individual risk analysis, as well as the inclusion of the pregnant health care worker in the decision-making process with regard to continuation or modification of the work practice serves as a protection of the expectant mother and unborn child and allows a continuation of the occupational activities.

Keywords: occupational hazards – employment ban – healthcare personnel – pregnancy

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2013; 48: 188-195

Hintergrund

Das Mutterschutzgesetz (MuSchG) ist historisch gesehen eine wichtige soziale Errungenschaft, bei zu restriktiver Auslegung kann es jedoch für die betroffenen Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesen zu weitreichenden Einschränkungen in der Berufsausübung kommen (Bühren 2012). Die ersten gesetzlichen Regelungen zum Schutz von Schwangeren und Stillenden wurden in Deutschland im Jahr 1878 festgelegt. Das heutige „Gesetz zum Schutz der erwerbstätigen Mutter – Mutterschutzgesetz (MuSchG)“ wurde am 24.01.1952 verabschiedet, zuletzt 2012 geändert (www.juris.de) Die „Mutterschutzrichtlinienverordnung (MuSchRiV)“ konkretisiert die Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes für den Arbeitsplatz der werdenden oder stillenden Mutter, und setzt die „EG-Mutterschutz-Richtlinie“ aus dem Jahr 1992 um. Beide Rechtsgrundlagen gelten für Mütter, die in einem Arbeitsverhältnis stehen.

Für Beamtinnen gibt es die inhaltlich vergleichbare Mutterschutz- und Elternzeitverordnung (MuSchEltZV). Beruflich selbstständige Mütter unterliegen keiner Gesetzgebung, sondern sind gefordert, den eigenen Arbeitsschutz eigenverantwortlich umzusetzen.

Es stellt sich die Frage, auf welchen Evidenzen die deutschen Richtlinien zum Schutze schwangerer Frauen beruhen und inwieweit die mutterschutzbezogenen Beschäftigungsbeschränkungen noch zeitgemäß und realistisch sind oder ob eine Aktualisierung der gesetzlichen Bestimmungen sinnvoll und erforderlich ist (Bühren 2010).

Eine Gefahr eines überprotektiven pauschalisierten Mutterschutzes ist, dass Schwangerschaften sehr spät oder gar nicht angezeigt werden, damit erforderliche Weiterbildungsinhalte (beispielsweise für Chirurginnen v. a. Op-Kataloge) abgeleistet werden können (Bühren 2010).

Die Umsetzung des Themas Mutterschutz ist Länderaufgabe, inhaltlich unterschiedliche Mutterschutz-Empfehlungen aus verschiedenen Bundesländern können deswegen zu einer Verunsicherung beitragen.

Aus arbeitsmedizinischer Sicht sollte der schwangeren Mitarbeiterin eine sichere und ihrer Qualifikation entsprechende berufliche Tätigkeit ermöglicht werden (Ochmann u. Nowak 2011; Salihu et al. 2012).

Dies ist nur mit detaillierter Kenntnis der Arbeitsplätze und den sich daraus unter Umständen ergebenden Gefahren und deren Bewertung möglich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass unter dem Überbegriff „Tätigkeiten im Gesundheitswesen“ viele unterschiedliche Berufsgruppen und Arbeitsfelder zu subsumieren sind:

Apothekerin, Ärztin, chemisch-technische Assistentin, Ergotherapeutin, Fußpflegerin, Hebamme, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Küchenpersonal, Laborhelferin, Logopädin, medizinische Fachangestellte, medizinisch-technische Assistentin, Mitarbeiterinnen im technischen Dienst, Wäscherei, Hauswirtschaft und Entsorgung, operations-technische Angestellte, Pflegehelferin, pharmazeutisch-technische Assistentin, Physiotherapeutin, Psychotherapeutin, radiologisch-technische Assistentin, Reinigungspersonal, Rettungssanitäterin, zahnmedizinische Fachangestellte, Zahnärztin.

Im Folgenden werden mögliche arbeitsbedingte Risiken für im Gesundheitswesen tätige Schwangere dargestellt und Einsatzmöglichkeiten beschrieben. Dabei werden die im Mutterschutzgesetz und in der Mutterschutzrichtlinienverordnung ausgeführten generellen Beschäftigungsverbote berücksichtigt.

Infektionsgefährdung im Gesundheitswesen

Medizinisches Personal hat aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit durch Kontakt zu infektiösen Patienten oder Umgang mit infektiö- sen Materialien ein erhöhtes Infektionsrisiko (Beltrami et al. 2000; Sepkowitz 1996a,b). Das Risiko variiert jedoch in Abhängigkeit vom Tätigkeitsprofil, das Spektrum reicht von Beratungstätigkeiten in einer psychosomatischen Ambulanz bis zu umfangreichen operativen Eingriffen in der Thoraxchirurgie. Dies verdeutlicht, dass eine individuelle Risikobewertung unabdingbar ist.

Schwangere haben zwar im Vergleich zu nichtschwangeren Beschäftigten per se kein höheres Infektionsrisiko (Mirza et al. 1999), jedoch können die Konsequenzen einer Infektion während der Schwangerschaft wegen der hierdurch notwendigen Therapie oder einer Übertragung der Infektion auf das Ungeborene (Alex 2011; Bazan u. Mangino 2012; DVV 2005) deutlich weitreichender sein

Infektionsgefährdung durch blutübertragbare Erreger

Nadelstichverletzungen (NSV) zählen zu den häufigsten Arbeitsunfällen der Mitarbeiter des Gesundheitswesens und stellen ein Risiko für die Übertragung des Hepatitis-B-Virus (HBV), HepatitisC-Virus (HCV) und des Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) dar. Die Übertragungswahrscheinlichkeit hängt u. a. von der Viruslast des Indexpatienten, der Art der Nadel (übertragbare Blutmenge), der Tiefe der Verletzung und dem Tragen von Handschuhen („Abstreifeffekt“) ab. Tabelle 1 zeigt exemplarisch die unterschiedlichen Risiken für eine HIV-Übertragung. Die gesetzlichen Regelungen in Deutschland sehen vor, dass schwangere Mitarbeiterinnen, bis auf wenige Ausnahmefälle (z. B. Blutentnahme unter ausschließlicher Verwendung von sicheren Instrumenten in einigen Bundesländern) nicht invasiv tätig sein dürfen.

Hepatitis B. Akute HBV-Infektionen bei Schwangeren können zum einen eine schwere Virushepatitis bei der Schwangeren auslösen und zum anderen das Ungeborene schädigen. Bei einer hochreplizierenden Hepatitis B (HBV DNA >107-108 IU/ml) liegt das Risiko einer vertikalen Virustransmission auf das Ungeborene/Neugeborene trotz aktiv-passiver Prophylaxe des Neugeborenen bei bis zu 32% (Jonas 2009; Wicker et al. 2012a).

Sollte es während der Schwangerschaft bei einer nichtimmunen Beschäftigten zu einer HBV-Exposition gekommen sein, sollte die Mitarbeiterin geimpft und HB-Immunglobulin verabreicht werden (Mirza et al. 1999; Wicker et al. 2012a).

Hepatitis C. Eine HCV-Postexpositionsprophylaxe oder eine Impfung sind zurzeit nicht möglich und unbehandelt kommt es in ca. 70% der Fälle zu einer chronischen Infektion. Alle bislang für die Therapie einer Hepatitis C zugelassenen Medikamente sind in der Schwangerschaft kontraindiziert (Arzneimittel der Gr. 5: ausreichende Erfahrungen über die Anwendung in der Schwangerschaft liegen nicht vor). Die Alternative, mit der Therapie erst nach Ende der Schwangerschaft zu beginnen, führt zu zwei Problemen:

Infektion des Kindes während der Schwangerschaft oder unter der Geburt. Hier besteht ein Risiko von ca. 3–6% (Bevilacqua et al. 2009; Conte et al. 2000).

Die HCV-Infektion der Mutter ist nach 3 Monaten nach Infektion nicht mehr als frühe akute Infektion einzustufen, bei der eine alleinige PEG-Interferontherapie ausreichend wäre, sondern hier müsste dann eine vollständige PEG-Interferon/ Ribavirinkombinationstherapie mit ggf. entsprechend längerer Dauer und geringeren Heilungschancen durchgeführt werden (Wicker et al. 2012a; Sarrazin et al. 2010).

HIV.Kommt es bei einer Schwangeren zu einer HIV-Exposition, sollte nach entsprechender Indikationsstellung umgehend eine medikamentöse HIV-PEP begonnen werden (Deutsche AidsGesellschaft 2009). Bei schwangeren Frauen bevorzugt man eine Kombination von Medikamenten, mit denen man bereits längere Erfahrung in der Schwangerschaft hat, z. B. Zidovudin, Lamivudin und Lopinavir/Ritonavir. Daten aus dem “International Antiretroviral Pregnancy Registry” zeigen für diese Medikamente kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko der exponierten Kinder (International Antiretroviral Pregnancy Registry 2010). Ohne antivirale Therapie liegt das Risiko einer vertikalen Transmission zwischen 15 und 40%, mit Therapie kann es auf unter 1% gesenkt werden (Forbes et al. 2012).

Sind invasive Tätigkeiten in der Schwangerschaft möglich? Schwangere ohne HBV-Immunität sollten keine invasiven Tätigkeiten durchführen, da das Infektionsrisiko im Falle einer NSV bei einem HBsAg-positiven Indexpatienten bis zu 30% beträgt (Sarrazin et al. 2005; Wicker et al. 2012a).

Sofern eine HBV-immune Schwangere weiterhin operativ tätig sein möchte, sollten aufgrund der besseren Planbarkeit nur elektive Eingriffe vorgenommen werden, die Patienten sollten präoperativ auf HCV-Antikörper (AK) und HIV-AK getestet werden. Bei positivem AK-Nachweis muss eine PCR-Bestimmung erfolgen. Eine Schwangere sollte keine invasiven Tätigkeiten bei bekannt HCVRNA positiven und HIV-positiven Patienten durchführen

Tätigkeiten, die ein hohes Verletzungspotenzial aufweisen (DVV 2007), sollten von schwangeren Beschäftigten nicht durchgeführt werden. Schwangere sollten also quasi im Umkehrschluss zu infektiösen Beschäftigten (HBV-, HCV-, HIV-positive Mitarbeiter) zu ihrem eigenen Schutz, keine verletzungsträchtige Tätigkeiten durchführen, da das Risiko einer potenziellen Verletzung von der Art der invasiven Tätigkeit abhängt (Wicker et al. 2012a).

Schwangeren, die nach einer individuellen Arbeitsplatzbeurteilung und Gefährdungsanalyse weiterhin invasiv tätig sein wollen, sollte dies unter optimalen Arbeitsschutzbestimmungen ermöglicht werden (z. B. durch Verwendung von sicheren Instrumenten, wodurch die Häufigkeit von NSV reduziert werden kann [Wicker et al. 2008]; bzw. Tragen von doppelten Handschuhen/Indikatorhandschuhen, wodurch die Rate an Blutkontakten vermindert wird [Kinlin et al. 2010]).

Infektionsgefährdung durch aerogen übertragbare Erreger

In diesem Kontext sind v. a. Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Pertussis, Parvovirus B 19, Zytomegalie (CMV), Influenza und Tuberkulose relevant (Wicker et al. 2012b).

Hinsichtlich der impfpräventablen aerogen übertragbaren Infektionen (Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Influenza, Pertussis) gilt es das medizinische Personal bereits vor dem Eintritt einer Schwangerschaft gemäß den STIKO-Empfehlungen zu impfen, um mögliche Infektionsübertragungen auf die Beschäftigten und ggf. auf das Ungeborene sowie schwere Krankheitsverläufe zu verhindern (Wicker et al. 2012a; RKI 2012; Steinhofff u. McDonald 2012). Influenza kann und sollte, wenn nicht vorher erfolgt, auch während der Schwangerschaft geimpft werden, die Indikation für andere Totimpfstoffe ist individuell zu stellen, eine Impfung von Schwangeren mit Lebendvakzinen ist nicht möglich.

In Bezug auf die beiden nichtimpfpräventablen Virusinfektionen CMV und Parvovirus B 19 konnte gezeigt werden, dass sowohl krankenhaushygienische Maßnahmen (z. B. häufiges Händewaschen beziehungsweise Händedesinfektion) als auch Aufklärungen bezüglich der Infektionswege zu niedrigeren Serokonversionsraten bei CMV führten (Adler et al. 2004; Cannon u. Davis 2005; VauloupFellous et al. 2009).

Die Seroprävalenz von Parvovirus B 19 liegt bei Frauen im gebärfähigen Alter in Deutschland bei ca. 70%, bei CMV bei ca. 45% (Wicker et al. 2012b; Enders et al. 2007; Lubeck et al. 2010). Die CMV-Serokonversionrate bei Schwangeren liegt weltweit bei ungefähr 2% (Hyde et al. 2010).

CMV wird nicht durch Tröpfcheninfektion übertragen, sondern durch den direkten Kontakt von virushaltigem Material mit der Schleimhaut (z. B. Küssen, gemeinsames Essbesteck) oder über Urin. Eine Neuinfektion mit CMV kann während der gesamten Schwangerschaft zu embryonalen oder fetalen Schäden führen. Ungefähr 5- bis 10-mal häufiger als die pränatale ist die durch Stillen übertragene frühpostnatale CMV-Infektion (Enders 2010).

Parvovirus B 19 wird primär über die Atemwege übertragen, bei Infektionen in der Schwangerschaft kann Parvovirus in der gesamten Schwangerschaft auf das Ungeborene übertragen werden. Das vertikale Transmissionsrisiko beträgt 33%. Fetale Komplikationen sind hauptsächlich bei Infektionen im 1. und 2. Trimenon und nur in einem relativ geringen Prozentsatz zu erwarten (Enders 2010).

Infektionsgefährdung durch fäkal-oral übertragbare Erreger

Bei akuter Hepatitis A in der Schwangerschaft besteht kein fetales Risiko. Transmissionen während der Geburt (durch Exposition zu mütterlichen Fäzes) und frühpostnatal (durch das Stillen) sind große Ausnahmen.

Nach Studien aus Hochprävalenzländern verlaufen jedoch Hepatitis-E-Infektionen während der Schwangerschaft besonders im 3. Trimenon in einem hohen Prozentsatz fulminat und sind von einer mütterlichen Letalität von ca. 20% begleitet (Enders 2010).

Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Enterovirusinfektion in den ersten beiden Trimenonen und fetaler Schädigung kann anhand der Literatur nicht abgeleitet werden. Die publizierten Daten rechtfertigen jedoch weiterführende Studien zum Zusammenhang zwischen embryonaler bzw. fetaler Enterovirusinfektion und Schädigung des Feten (DVV 2005).

Infektionen mit Noroviren in der Schwangerschaft haben keine Bedeutung für den Fetus. Durch heftiges Erbrechen und starke Durchfälle und den damit verbundenen Flüssigkeitsverlust kann allerdings eine Hospitalisierung der Schwangeren notwendig werden. Bei Gebärenden mit florider Norovirusinfektion ergeben sich erhebliche Konsequenzen für das Management im Kreissaal (Enders 2010).

Konsequenzen für schwangerschaften

Aus obigen Ausführungen können keine generellen Beschäftigungsverbote bezüglich durch aerogen oder fäkal-oral übertragbare Infektionserkrankungen im Gesundheitswesen abgeleitet werden (Bazan u. Mangino 2012; Modrow u. Gärtner 2006). Die Entscheidung über ein Verbot bestimmter Tätigkeiten ist immer individuell auf Basis der aktuellen epidemiologischen Situation für die jeweilige Infektionserkrankung, des Durchseuchungsgrades der betreuten Klientel, des spezifischen Tätigkeitsprofils der Schwangeren und deren persönlichen Immunstatus zu fällen.

Kommt es am Arbeitsplatz zu Parvovirus-B 19-Infektionen sollte gemäß den Empfehlungen der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten (DVV) für Parvovirus-IgG-seronegative Schwangere bis einschließlich der 20. SSW ein Beschäftigungsverbot ausgesprochen werden. Das Beschäftigungsverbot gilt für den Zeitraum, in dem in der Einrichtung weitere Fälle von ParvovirusB19-Infektionen beobachtet werden und für die folgenden drei Wochen (DVV 2005).

Zusammenfassung

Kann bei speziellen Tätigkeiten mit Infektionsgefährdung durch technische, organisatorische oder persönliche Schutzmaßnahmen, einschließlich der im Gesundheitswesen üblichen Hygiene- und Schutzmaßnahmen (Schutzkittel, Schutzhandschuhe, Schutzbrille) und Tragens einer FFP2/FFP3-Atemschutzmaske, eine Übertragung von Krankheitserregern bis zur Risikogruppe 3 (Biostoffverordnung) sicher verhindert werden, kann die Schwangere an diesem Arbeitsplatz verbleiben

Trotz Tragens persönlicher Schutzausrüstung gelten folgende Punkte:

kein Umgang mit Erregern der Risikogruppe 4 (z. B. Ebola-, Lassa-Virus),

keine zahnärztlichen oder zahnpflegerische Tätigkeiten an Patienten, wenn eine Infektionsgefahr mit blutübertragbaren Erkrankungen besteht,

keine Tätigkeiten mit Nothilfecharakter (Notfallambulanz, Schockraum),

keine Reinigungsarbeiten in infektiösen Bereichen (z. B. Infektionsstation, mikrobiologisches Labor),

kein Umgang mit infektiösem Abfall.

Gefährdung durch chemikalien und Gefahrstoffe

Eine Exposition gegenüber Gefahrstoffen besteht im Gesundheitsdienst hauptsächlich durch die Verwendung von Narkosegasen, Zytostatika sowie von Desinfektions- und Reinigungsmitteln. Bei Labor- und Forschungsarbeiten kann beispielsweise ein Umgang mit verschiedenen Lösemitteln und DNA-Färbemitteln, in der Pathologie mit Formaldehyd vorliegen.

Ein Verbot muss für alle Tätigkeiten ausgesprochen werden, bei denen es zu einer Exposition gegenüber krebserzeugenden, sehr giftigen, giftigen, gesundheitsschädlichen oder in sonstiger Weise den Menschen chronisch schädigenden Gefahrstoffen kommen kann, sofern der Arbeitsplatzgrenzwert (AGW) überschritten wird. Die Einhaltung der Arbeitsplatzgrenzwerte ist eventuell durch Schadstoffmessungen nachzuweisen.

Bei den Narkosegasen ist eine Exposition gegenüber Enfluran bei sicherer und dauerhafter Unterschreitung des Arbeitsplatzgrenzwerts möglich. Dies muss durch regelmäßige Raumluftmessungen nachgewiesen werden. Bei Einsatz der übrigen Narkosegase muss aufgrund nachweislich auftretender Schäden (Halothan, Lachgas) oder aufgrund fehlender Bewertung (Desfluran, Isofluran, Sevofluran) vom Aufenthalt in Aufwachräumen grundsätzlich abgeraten werden (Teschke et al. 2011). Ein Arbeiten in OP-Räumen wäre möglich, wenn durch die Narkosetechnik sichergestellt werden kann, dass keine Exposition erfolgt.

Zytostatika gehören zu den als krebserzeugend (K), erbgutverändernd (M) und fortpflanzungsgefährdend (R) eingestuften Gefahrstoffen (KMR-Stoffen), eine Exposition muss ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für die Arzneimittel-Zubereitungsarbeitsplätze, u. U. auch für Reinigungs- und Wartungspersonal sowie für das Pflegepersonal, das mit Ausscheidungen von mit Zytostatika behandelten Patienten in Kontakt kommen kann.

Die MAK-Kommission der Deutschen Forschungsgesellschaft (DFG) bewertet Formaldehyd als krebserzeugend der Kategorie 4 und führt aus, dass bei Einhaltung des MAK-Werts von 0,3ml/m3 keine Gefährdung der Schwangerschaft zu erwarten ist. Der Ausschuss für Gefahrstoffe als beratendes Organ des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales berät derzeit über die Einstufung von Formaldehyd, ein AGW existiert derzeit nicht.

Bei Umgang mit Gefahrstoffen geben neben den staatlichen Stoffbewertungen (TRGS 900, TRGS 905, AGS-Beschluss 910) und den Bewertungen der DFG (MAK-Werte-Liste) auch die Sicherheitsdatenblätter der einzelnen verwendeten Chemikalien Hinweise auf Gefährdungen und Einstufungen. Tabelle 2 listet die bezüglich einer Schwangerschaft als kritisch anzusehenden Gefahrenhinweise in Sicherheitsdatenblättern (alt R-Sätze, neu H-Sätze) auf. Die Sicherheitsfachkraft führt ein Gefahrstoffkataster, in dem die Einstufungen einzusehen sind. Zusätzlich sollte grundsätzlich an eine dermale Resorption gedacht – diese ist mit „H“ auf dem Sicherheitsdatenblatt gekennzeichnet – und eine adäquate persönliche Schutzausrüstung verwendet werden.

Gefährdung durch physikalische Belastungen

Ionisierende Strahlen

Arbeitsplätze mit beruflicher Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen werden nach Röntgen- und Strahlenschutzverordnung in Kontroll- und Überwachungsbereiche eingeteilt. Kontrollbereiche sind Bereiche, in denen Personen im Kalenderjahr eine effektive Dosis von mehr als 6mSv erhalten können. In der Regel sind es Bereiche im Röntgenraum, die weniger als 1,50 m von der Röntgenröhre entfernt sind. Überwachungsbereiche sind die Bereiche im Röntgenraum in denen Personen im Kalenderjahr eine effektive Dosis von mehr als 1mSv erhalten können.

Eine Schwangere kann einen Kontrollbereich betreten, wenn der Strahlenschutzverantwortliche oder -beauftragte dem Zutritt vorher ausdrücklich zugestimmt haben und Gründe vorliegen, die die Anwesenheit der Schwangeren zur Durchführung oder Aufrechterhaltung der Betriebsvorgänge im Kontrollbereich oder zur Erreichung ihres Ausbildungszieles erforderlich machen. Es muss sichergestellt sein, dass der Dosisgrenzwert für das ungeborene Kind von 1 Millisievert vom Zeitpunkt der Mitteilung der Schwangerschaft bis zu deren Ende eingehalten wird. Eine geeignete Überwachungsmaßnahme kann etwa der Einsatz von Dosimetern sein, die eine Auswertung vor Ort zulassen bzw. bei denen die Dosis jederzeit direkt ablesbar ist. Dies ist entsprechend zu dokumentieren.

Es darf kein Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen oder mit Patienten nach Verabreichung von Radioisotopen bis zum ausreichenden Abklingen der Aktivität des Isotops bestehen.

Nichtionisierende Strahlen

Magnetfelder. Durch Magnetresonanztomographen oder Magneten der kernmagnetischen Resonanzspektroskopie (NMR-Spektrospkopie) werden magnetische Felder erzeugt. Der Einfluss auf eine Schwangerschaft ist noch nicht endgültig geklärt (Grümmer et al. 2008). Schwangere und stillende Mütter sollen sich nur im Schaltraum eines Magnetresonanztomographen aufhalten und keine Tätigkeiten unmittelbar am Kernspintomographen ausführen (Grümmer et al. 2008).

Laserstrahlen. Für schwangere und stillende Beschäftigte gibt es keine besonderen Beschränkungen im Umgang mit Laserstrahlen. Da Laserstrahlen nur eine begrenzte Eindringtiefe von wenigen Millimetern in die Haut haben, sind die gängigen Sicherheitsvorschriften ausreichend.

Heben und Tragen, ständiges Stehen, Tätigkeiten in ungünstigen Körperhaltungen

Für schwere körperliche Arbeiten besteht ein Beschäftigungsverbot. Dazu zählen Heben, Bewegen und Befördern von Lasten, ohne mechanische Hilfsmittel von regelmäßig mehr als 5 kg und gelegentlich mehr als 10 kg. Gerade in der Pflege ist zu berücksichtigen, dass bei einem nach vorne gebeugten Oberkörper sich die Last durch die Hebelarmwirkung vergrößert. Wenn in dieser Stellung ein Gewicht von 10 kg gehalten wird, beträgt das Gewicht, das auf den unteren Bandscheiben lastet, etwa 300 kg. In einer Arbeit einer dänischen Arbeitsgruppe, in der Daten von 71 500 berufstätigen Schwangeren analysiert wurden, fanden sich Hinweise, dass häufiges Heben und Tragen die Rate von Fehlgeburten erhöhen kann (Juhl et al. 2012)

Nach Ablauf des fünften Monats der Schwangerschaft dürfen werdende Mütter nicht mit Arbeiten beschäftigt werden, bei denen sie ständig stehen müssen. Unter dem Begriff „ständig stehen“ versteht man hier längeres bewegungsarmes Stehen an einem Platz sowie Bewegung auf einem sehr kleinen Raum.

Ebenso sind Arbeiten verboten, bei denen die werdende und stillende Mutter sich häufig erheblich strecken oder beugen muss oder dauernd in gebückter oder gehockter Haltung tätig sein muss, sowie Arbeiten, bei denen erhöhte Unfallgefahren bestehen, insbesondere die Gefahr auszugleiten, zu fallen oder abzustürzen.

Aus obigen Ausführungen folgt, dass die Arbeitsplätze von Schwangeren mit entsprechenden Gefährdungen dahingehend überprüft werden müssen, ob die Gefährdung durch technische Hilfsmittel (Hebehilfen, Sitzmöglichkeiten) abgewendet werden kann, ansonsten sind arbeitsorganisatorische Maßnahmen (Aufgaben werden durch andere Mitarbeiter ausgeführt) notwendig.

Lärm

Im Gesundheitsdienst können Arbeitsplätze mit Lärmexposition ggf. in technischen Werkstätten und bei Tätigkeiten an Magnetresonanztomographen vorliegen. Der Lärm eines MR-Tomographen ist umso größer, je stärker das Magnetfeld ist. Das schnelle Ein- und Ausschalten der magnetischen Zusatzfelder erzeugt einen Lärm von etwa 65–100Dezibel (A), in selteneren Extremfällen bis etwa 120Dezibel (A) in einem Magnetresonanztomographen mit einem 1,5-T-Magneten.

Schwangere dürfen nicht an Arbeitsplätzen eingesetzt werden, an denen ein Beurteilungspegel von 80 dB(A) oder höher besteht. Außerdem ist eine Belastung mit stark impulshaltigen Geräuschen nicht zulässig. Es ist zu beachten, dass die Verwendung persönlicher Schutzausrüstung durch die werdende Mutter das ungeborene Kind nicht vor körperlichen Schäden schützt.

Arbeitszeit

Die tägliche Arbeitszeit darf 8,5 Stunden, die Arbeitszeit in der Doppelwoche 90 Stunden nicht überschreiten. Für schwangere Frauen unter 18 Jahren gelten Arbeitszeiten von maximal 8 Stunden täglich und 80 Stunden in der Doppelwoche. Grundsätzlich gilt das Nachtarbeitsverbot in der Zeit zwischen 20 Uhr und 6 Uhr sowie das Verbot der Beschäftigung an Sonn- und Feiertagen. In Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen ist die Beschäftigung von werdenden und stillenden Müttern an Sonn- und Feiertagen zulässig, wenn ihnen in jeder Woche einmal eine ununterbrochene Ruhezeit von mindestens 24 Stunden im Anschluss an eine Nachtruhe gewährt wird.

Gefährdungsbeurteilung

Es ist praktikabel, für größere Berufsgruppen (Ärztinnen, Assistenz-, Pflege-, Reinigungspersonal) Positiv- und Negativlisten aufzustellen mit Tätigkeiten, die definitiv möglich bzw. nicht möglich sind. Für die „Grauzone“ dazwischen sowie für spezielle Berufsgruppen liefert die nach Meldung einer Schwangerschaft immer durchzuführende individuelle Gefährdungsbeurteilung weitere Beurteilungsgrundlagen.

Als Beispiel sei die Vorgehensweise für eine Zahnarzthelferin aufgeführt:

  1. Ermittlung aller Tätigkeiten: z. B. Anmeldung, Stuhlassistenz, Labor, Zahnreinigung.
  2. Analyse der Tätigkeiten: z. B. Aerosolentstehung, Umgang mit scharfen Werkzeugen, Arbeitszeiten, Körperhaltungen.
  3. Ermittlung der möglichen Gefährdungen: z. B. infektiöser Aerosole, blutübertragbare Erkrankungen, Arbeitszeiten, ungünstige Körperhaltungen.
  4. Beurteilung des Expositionsumfanges: z. B. Wie häufig werden die Tätigkeiten mit Gefährdung durchgeführt, welche Klientel (Kinder, HIV-Schwerpunktpraxis) wird betreut.
  5. Ermittlung der individuellen Voraussetzungen: z. B. Immunstatus, Qualifikation, Erfahrung, was traut sich die Schwangere selbst zu?
  6. Ermittlung der möglichen Arbeitsschutzmaßnahmen: z. B. Ist FFP3-Atemschutz ohne wesentliche Erhöhung des Atemwiderstands vorhanden? Können ungünstige Körperhaltungen vermieden werden?
  7. Beurteilung durch Zusammenführen aller obiger Informationen: z. B. kann in Zusammenschau aller Faktoren verhindert werden, dass die Schwangere „Krankheitserregern ausgesetzt ist“, dass „ungünstige Körperhaltungen eingenommen werden“?

Beschäftigungsverbote

Ein Beschäftigungsverbot bezieht sich immer auf eine bestimmte Tätigkeit oder eine bestimmte Exposition mit einer bestimmten Gefährdung. In der Mehrzahl der Fälle kann die Gefährdung durch technische, organisatorische oder persönliche Schutzmaßnahmen beseitigt werden. Nur selten ist eine komplette Freistellung von der Beschäftigung notwendig.

Die generellen Beschäftigungsverbote nach §§ 4,8 MuSchG und nach MuSchRiV gelten unabhängig vom Gesundheitszustand der Schwangeren und sind vom Arbeitgeber oder der zuständigen Aufsichtsbehörde auszusprechen.

Daneben gibt es auch individuelle Beschäftigungsverbote nach §3 (1) MuSchG:

„Werdende Mütter dürfen nicht beschäftigt werden, soweit nach ärztlichem Zeugnis Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet ist.“

Hier sind zum einen berufliche Tätigkeiten oder Arbeitsbedingungen gemeint, die als ungefährlich eingeschätzt werden und von einer anderen Schwangeren problemlos ausgeübt werden könnten, die jedoch bei dieser Schwangeren zu individuellen Beschwerden führen, die wiederum ihre Gesundheit oder die des Kindes gefährden können. Zum anderen können jedoch auch vom Arbeitsplatz ausgehende psychische Belastungen zu einer höheren Beanspruchung aufgrund der Schwangerschaft führen und ggf. ein individuelles Beschäftigungsverbot bedingen. Nach derzeitiger Rechtsprechung sind vom An- und Abfahrtsweg ausgehende Belastungen nicht vom individuellen Beschäftigungsverbot abgedeckt.

Der das individuelle Beschäftigungsverbot aussprechende Arzt muss in seinem Attest folgende Punkte explizit ausführen:

  1. Möglichst genaue Beschreibung der verbotenen Tätigkeiten. Es ist auch möglich, darzustellen, welche Art von Tätigkeit die Schwangere ausüben darf (Positivliste).
  2. Es müssen Umfang und Dauer dargestellt werden, z. B. („nicht mehr als x Arbeitsstunden pro Tag“). Der Entscheidungsspielraum erstreckt sich von Beschränkungen hinsichtlich Arbeitsdauer pro Tag bis zum Verbot jeglicher Beschäftigung.
  3. Es muss die voraussichtliche Geltungsdauer („zunächst bis ...“) dokumentiert werden.

Die Kosten des Attestes trägt die schwangere Arbeitnehmerin.

Der Arbeitgeber muss Gelegenheit bekommen, die zum Beschäftigungsverbot führende Gefährdung zu beseitigen. Er kann bei Zweifeln an der Richtigkeit des Attestes vom ausstellenden Arzt die Auskunft verlangen, von welchen Arbeitsbedingungen der Schwangeren er bei der Ausstellung des Attestes ausgegangen ist.

Die Abgrenzung zwischen „Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit“ und „individuellem Beschäftigungsverbot“ kann in Einzelfällen vor allem bei per se von der Schwangerschaft ausgehenden Beschwerden schwierig sein. Liegen Beschwerden mit Krankheitswert vor, die primär ohne äußeren Einfluss vom Arbeitsplatz aufgetreten sind, ist eher von einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Als Beispiel sei die Schwangerschaftsübelkeit angeführt: Ist sie so ausgeprägt, dass sie zu wiederholtem täglichen Erbrechen führt, ist oftmals jegliche berufliche Tätigkeit unmöglich und Folge ist eine Arbeitsunfähigkeit bis zum Abklingen der Symptomatik. Besteht nur eine leichtgradige Übelkeit, die aber durch eine spezifische geruchliche Exposition am Arbeitsplatz deutlich verstärkt wird, könnte für alle beruflichen Tätigkeiten, die mit dieser Exposition einhergehen, ein zeitlich befristetes individuelles Beschäftigungsverbot attestiert werden.

Eine der Realität entsprechende Zuordnung sollte konsequent erfolgen, da nur so der richtige Kostenträger mit der Finanzierung des Arbeitsausfalls belastet werden kann. Im Falle eines Beschäftigungsverbots wird der Schwangeren der volle Lohn aus der speziell hierfür eingerichteten Umlage 2, in die alle Arbeitgeber einzahlen müssen, erstattet. Bei Arbeitsunfähigkeit zahlt der Arbeitgeber für 6 Wochen das Arbeitsentgelt fort, danach übernimmt die Krankenkasse die Zahlung des Krankengelds in Höhe von ca. 75% des Nettoeinkommens.

Diese Finanzierungsregelung führt leider in einigen Fällen dazu, dass sowohl Krankenkassen als auch Arbeitgeber und die Schwangere den behandelnden Arzt zur Ausstellung eines individuellen Beschäftigungsverbots drängen, da sich hieraus – vordergründig - für alle Beteiligte ein finanzieller Vorteil ergibt: Für den Arbeitgeber entfällt die Lohnfortzahlung, für die Krankenkasse das Krankengeld und die Schwangere bekommt auch über 6 Wochen hinaus den vollen Lohn.

Fazit

Eine Aktualisierung des MuSchG und der MuSchRiV ist wünschenswert. Dabei sollten mutterschutzbezogene Barrieren im beruflichen Alltag abgebaut werden, ohne dass es zu einer Gefährdung der Schwangeren und des ungeborenen Kindes kommt. Der Schlüssel hierfür ist eine individuelle Gefährdungsbeurteilung des Arbeitsplatzes unter Berücksichtigung der Fähigkeiten und Kenntnisse der Schwangeren sowie deren Einbeziehung in den Entscheidungsprozess.

Das vorrangige Ziel sollte immer sein, vor dem Hintergrund der individuellen Gefährdungsbeurteilung einen möglichst vielseitigen und der Qualifikation der Schwangeren entsprechenden Arbeitsplatz zu schaffen. Dabei ist zu prüfen, ob dies mit einer Anpassung des ursprünglichen Arbeitsplatzes möglich ist. Ist die Umgestaltung der Arbeitsbedingungen und/oder der Arbeitszeiten unter Berücksichtigung des Standes von Technik, Arbeitsmedizin und Hygiene sowie sonstiger gesicherter arbeitsmedizinischer Erkenntnisse nicht möglich oder wegen eines unverhältnismäßigen Aufwandes nicht zumutbar, so hat der Arbeitgeber die Pflicht einen anderen, adäquaten Arbeitsplatz zur Verfügung zu stellen. Falls auch dies nicht umsetzbar oder zumutbar sein sollte, wäre eine Freistellung die Folge.

Interessenkonflikt. Die vertretenen Positionen entsprechen der persönlichen Einstellung der Autorinnen und repräsentieren nicht zwangsläufig die Position der medizinischen Organisationen oder Institutionen denen sie angehören.

Literatur

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Für die Verfasser:

Dr. med. Uta Ochmann
Institut and Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Klinikum der Universität, LMU
Ziemssenstr. 1, 80336 München
uta.ochmann@med.uni-muenchen.de

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