In Folge 2 wird die Telematik-Infrastruktur im Hinblick auf den arbeitsmedizinischen Alltag dargestellt und gezeigt, dass die Digitalisierung in diesem Bereich noch optimiert werden muss.
Anna Wolfschmidt-Fietkau und Rüdiger Stephan Görtz, Arbeitsgruppenleitung der AG Next Generation
Future topics in occupational medicine (Part 2): Telematics infrastructure in occupational medicine
On the occasion of the 65th Scientific Annual Conference of the DGAUM in Wuppertal, the AG Next Generation organized a presentation on the significance of the telematics infrastructure for occupational medicine. From the perspective of an IT service provider, the challenges and opportunities regarding everyday occupational health practice were presented, and a strong collaboration among all stakeholders was called for.
Zukunftsthemen der Arbeitsmedizin (Teil 2): Telematik Infrastruktur in der Arbeitsmedizin
Anlässlich der 65. Wissenschaftlichen Jahrestagung der DGAUM in Wuppertal organisierte die AG Next Generation einen Vortrag über die Bedeutung der Telematik-Infrastruktur für die Arbeitsmedizin. Aus Sicht eines IT-Dienstleisters wurden die Herausforderungen und Chancen im Hinblick auf den arbeitsmedizinischen Alltag dargestellt. Dabei wurde eine intensive Zusammenarbeit aller Beteiligten gefordert.
Kernaussagen
Einleitung
Um über Telematik-Infrastruktur sprechen zu können, sollte zunächst geklärt werden, welche Bedeutung und Funktion sich hinter diesem komplexen Begriff verbirgt.
Der Begriff „Telematik“ ist ein Kofferwort, das sich aus den Begriffen „Telekommunikation“ und „Informatik“ zusammensetzt. Ein Teil stammt vom griechischen „τηλε“ („tele“) = „fern“.
Beim Telefon wird Sprache über eine Distanz übertragen. In der Telematik – genauer gesagt in der Teleinformatik – werden Informationen über eine Distanz übertragen, heute in der Regel digital. Durch Hinzufügen des Wortes „Infrastruktur“, wird der Anspruch erhoben, auch die technische Grundlage für diese Übertragung bereitzustellen.
Im konkreten Fall der Telematik-Infrastruktur der Gematik (Nationale Agentur für Digitale Medizin in Deutschland) ist dies jedoch nur bedingt zutreffend, da für die Übertragung die bestehende Infrastruktur des Internets genutzt wird. Der entscheidende Unterschied liegt darin, dass ein erheblicher Teil der Technik bereitgestellt wird, um die Informationsübertragung sicher zu gestalten.
Alle technischen Komponenten, die in Praxen installiert werden, dienen ausschließlich der Absicherung der Informationsübertragung, die grundsätzlich über das offene Internet erfolgt. Ziel ist es, sicherzustellen, dass ausschließlich die vorgesehenen Empfänger Zugriff auf die übermittelten Informationen erhalten.
Der eigentliche Nutzen für die ärztliche Praxis – insbesondere in der Arbeitsmedizin – ergibt sich erst durch die sogenannten Fachanwendungen. Derzeit wird daran gearbeitet, die Absicherung der Übertragung direkt in diese Fachanwendungen zu integrieren, so dass die technische Infrastruktur der Telematik-Infrastruktur 1.0 künftig nicht mehr erforderlich sein könnte. Banken zeigen mit dem Online-Banking bereits, dass dies möglich ist.
Je nach Fachgebiet gibt es unterschiedliche Fachanwendungen, die teilweise auch fachübergreifend genutzt werden. Im Folgenden sollen nur diejenigen Fachanwendungen aufgeführt werden, die für die Arbeitsmedizin relevant sind. Bislang steht noch keine Fachanwendung zur Verfügung, die ausschließlich für die Arbeitsmedizin entwickelt wurde. Das liegt unter anderem daran, dass die Telematik-Infrastruktur ursprünglich für den kassenärztlichen Bereich konzipiert wurde.
Allerdings werden zunehmend auch andere Berufsgruppen wie Physiotherapeuten oder die Geburtshilfe eingebunden, so dass es möglich sein sollte, künftig auch Anwendungen speziell für die Arbeitsmedizin zu entwickeln. Denkbar ist hier insbesondere die Kommunikation mit Arbeitgebern und Organisationen im Arbeitsschutz – wie etwa der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV).
Fachverfahren mit arbeitsmedizinischer Relevanz
Verzeichnisdienst (VZD) und Kommunikation in der Medizin (KIM)
Dabei handelt es sich um E-Mail-Verfahren, wie sie täglich von vielen Menschen genutzt werden – mit dem Unterschied, dass hier bereits im Grundsatz eine gesicherte und für alle gelisteten Empfängerinnen und Empfänger lesbare Kommunikation sichergestellt ist.
Eine funktionale Ergänzung besteht darin, dass mittels bestimmter Dokumentenformate auch eine automatisierte Verarbeitung erfolgen kann. So ist beispielsweise die unmittelbare Übertragung von Laboraufträgen und Befunden zwischen dem Praxisverwaltungssystem (PVS) und den Laborinformationssystemen (LIMS) möglich. Die „E-Mail“ wird dann automatisiert verarbeitet. Auch Arztbriefe und Befundanforderungen können auf diese Weise zwischen allen teilnehmenden Einrichtungen übertragen werden.
E-Arztbrief
Im Unterschied zu einem allgemeinen Befundbericht oder einem klassischen Arztbrief ist der E-Arztbrief technisch strukturiert aufgebaut. Ein Beispiel hierfür ist der Entlassbrief aus einem Krankenhaus der allgemeinen Gesundheitsversorgung. Der Vorteil besteht darin, dass nicht lediglich ein PDF-Dokument abgelegt wird, sondern die enthaltenen Informationen – wie etwa ICD-10-Diagnosen oder Entlassmedikationen – so strukturiert hinterlegt sind, dass sie direkt in das PVS übertragen werden können.
Zukünftig können auch Fremdarztbefunde als Teil der arbeitsmedizinischen Begutachtung automatisiert in die arbeitsmedizinische Befundakte übernommen und von dort aus in die elektronische Patientenakte (ePA) der Mitarbeitenden übertragen werden.
ePA und MIO-Labor
Die elektronische Patientenakte (ePA) der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen stellt ein zentrales Fachverfahren innerhalb der Telematik-Infrastruktur dar. Zukünftig sollen darin alle im Rahmen der öffentlichen Gesundheitsversorgung erhobenen Patientendaten abgelegt werden. Dabei gilt jedoch: Diese Daten stehen nicht automatisch und ohne Zustimmung der betreffenden Person für arbeitsmedizinische Begutachtungen oder Vorsorgen zur Verfügung. Zudem ist bislang nicht abschließend geklärt, wie die Datenablage und die Einsichtnahme gemäß den jeweiligen medizinischen Fachgebieten erfolgen sollen.
Spätestens an dieser Stelle zeigt sich, dass PDF-Dateien mit Befundberichten nicht geeignet sind, eine saubere fachliche Trennung zu ermöglichen. Man denke etwa an den Befundbericht eines Urologen und die daraus resultierende Medikation – es ist fraglich, ob arbeitsmedizinische Fachkräfte hier überhaupt Einblick benötigen oder wünschen.
Interessanterweise könnte jedoch ein auffälliger Leberwert, der im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Eignungsuntersuchung festgestellt wird, sowohl für die hausärztliche Betreuung als auch für die betroffene Person von Bedeutung sein – vorausgesetzt, die Zustimmung der Person liegt vor. Diese Zustimmung ist in der Arbeitsmedizin ohnehin eine grundlegende Voraussetzung.
Digital gestützter Medikationsprozess (dgMP)
Dieser Bereich zeichnet sich derzeit durch eine bereits erhebliche Datenfülle aus, da dort automatisiert Informationen aus den E-Rezepten einfließen. Allerdings muss zwischen der Ausstellung eines Rezepts und der tatsächlichen Dosierung sowie Einnahmehäufigkeit unterschieden werden. Daher ist dieser Bereich auch unterteilt in die elektronische Medikationsliste (eML) und den elektronischen Medikationsplan (eMP). Auch wenn diese Informationen bei der Erstausstellung vorhanden sind, können sie sich im Verlauf des Behandlungsprozesses ändern. Diese Änderungen müssen ebenfalls in der ePA enthalten und aktuell gepflegt sein. Dabei stellt sich erneut die Frage, ob der die Probandin oder der Proband der Arbeitsmedizin Zugriff auf diese Daten gewähren möchte – vor allem, wenn keine gezielte Freigabe einzelner Befunde oder Medikationsdaten möglich ist. Hier spielt die Aufklärung eine zentrale Rolle: Arbeitsmedizinerinnen und -mediziner unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind keinesfalls Erfüllungsgehilfen des Arbeitgebers.
E-Impfpass
Im Zuge der Corona-Pandemie wurde der elektronische Impfpass als erstes medizinisches Informationsobjekt von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) definiert. Da die Einträge in die ePA erst seit Anfang 2025 verpflichtend sind, ist die Datenlage hier jedoch noch nicht vollständig. Es liegt nun an den impfenden Ärztinnen und Ärzten, diese Informationen zeitnah für jede Probandin/jeden Probanden nachzupflegen.
Gerade hier kann die Arbeitsmedizin einen wertvollen Beitrag leisten, da sie im Rahmen regelmäßiger Vorsorgen bei gesunden Personen Einblick erhält und ein Interesse daran besteht, die Impfdatensätze über das gesamte Erwerbsleben hinweg lückenlos zu dokumentieren.
Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Daten vollständig digital im PVS der Arbeitsmedizinerinnen und -mediziner vorliegen und gemäß dem Standard der medizinischen Informationsobjekte (MIOs) für den Impfpass – aktuell in Version 1.1 – in die ePA übertragen werden können. Derzeit ist dem Autor jedoch kein PVS-System in der Arbeitsmedizin bekannt, das dazu technisch in der Lage ist.
Qualifizierte elektronische Signatur (QES)
In vielen Bereichen der Digitalisierung entsteht häufig ein Medienbruch bei der Signatur von Dokumenten. Für rechtlich relevante und gesicherte Dokumente wird in der Praxis oft ein Ausdruck erstellt, der vom Behandelnden händisch unterschrieben und anschließend wieder eingescannt wird. Bezieht sich dieser Prozess ausschließlich auf den Behandelnden, ist dieser Ablauf unschlagbar schnell. Ein Stapel Dokumente lässt sich in der Regel händisch schneller unterschreiben als durch einen elektronischen Signaturprozess.
Die sogenannte Stapelsignatur kann hier möglicherweise annähernd mithalten – allerdings bleibt fraglich, ob dabei jedes einzelne Dokument tatsächlich bewusst wahrgenommen wird.
Mit der qualifizierten elektronischen Signatur (QES) steht jedoch ein standardisiertes und validiertes Verfahren zur Verfügung, das für alle Heilberufe einsetzbar ist und den beschriebenen analogen Prozess vollständig ersetzen kann.
Unter Berücksichtigung der zusätzlichen Zeitaufwände für Ausdruck und Einscannen sowie der rechtlich unsicheren Einstufung gescannter Dokumente bietet die QES eine rechtssichere Möglichkeit zur digitalen Dokumentenaufbewahrung. Die meterlangen Papierarchive in den Kellern arbeitsmedizinischer Dienste sollten also bald der Vergangenheit angehören.
Durch die pauschale Vergütung für die Nutzung der Telematik-Infrastruktur bleiben die Kosten zudem im Rahmen.
Herausforderungen
In-Opt-Verfahren der ePA für die Arbeitsmedizin
Im Gegensatz zu anderen Heilberufen wurde der Arbeitsmedizin im ersten Entwurf des Digital-Gesetzes (DigiG) lediglich das sogenannte In-Opt-Verfahren zugewiesen (§ 339 Abs. 1a DigiG-E). Das bedeutet, dass die Arbeitsmedizin nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Probandinnen und Probanden Daten in der elektronischen Patientenakte (ePA) lesen und schreiben darf.
Damit sind automatisch alle Personen ausgeschlossen, die nicht über eine installierte und verifizierte ePA-App ihrer aktuellen Krankenkasse auf dem Smartphone verfügen.
Anpassung der Arbeitsweise und Workflows an digitale Prozesse
Erst wenn der gesamte Untersuchungsprozess – sei es im Rahmen von Eignungsuntersuchungen, Vorsorge oder Impfungen – vollständig digital dokumentiert wird, führt die Einführung der Telematik-Infrastruktur nicht zu einem erhöhten Arbeitsaufwand.
Die Telematik-Infrastruktur wird somit zum Lackmustest, ob die Schnittstellen in der arbeitsmedizinischen Praxis den digitalen Anforderungen an Verfügbarkeit, Vollständigkeit und Lesbarkeit genügen – und damit jeden bestehenden Medienbruch sichtbar machen.
Mobiler Einsatz und fehlende Netzabdeckung
Spätestens mit der Einführung der Telematik-Infrastruktur wird die Forderung nach ständiger Netzverfügbarkeit und hoher Datenrate unumgänglich. Die mobile Arbeit im Keller eines Industriebetriebs oder in der Abgeschiedenheit ländlicher Kundenstrukturen wird darüber entscheiden, ob eine relevante und kostengünstige Betreuung möglich ist.
Noch komplexe und kostenintensive Infrastruktur
Warten auf die Telematik-Infrastruktur 2.0? Es ist absehbar, dass der hohe Hardwareaufwand für die Einrichtung einer Telematik-Infrastruktur künftig zurückgehen wird. High-Speed-Konnektoren und „Telematik as a Service“ (TaaS) werden insbesondere für größere Dienste und Werksärztinnen/-ärzte den Infrastrukturaufwand begrenzen. Das Dilemma des First Innovators setzt eine gewisse Kostenrobustheit voraus. Allerdings werden diese Kundengruppen dann auch die Prozesse mitgestalten und für eine effiziente sowie fachgerechte Arbeitsweise sorgen.
Viele Standards noch in der Entwicklung
Viele der hier erwähnten Standardisierungen sind noch nicht vollständig entwickelt oder befinden sich lediglich im Beta-Stadium. Die Herstellung von Interoperabilität im Gesundheitswesen ist ein sich in der Entwicklung befindender Prozess. Alle Beteiligten sind gefordert, die Richtung der Standardisierung aktiv mitzugestalten.
Damit die Arbeitsmedizin ein relevanter Protagonist in der Telematik werden kann, müssen auch eigene Standards gesetzt und verteidigt werden. Ein Beispiel könnte ein MIO für die Audiometrie sein, das auch Daten aus der Messung der Schutzwirkung von Gehörschutz enthalten könnte, um künftig eine herstellerunabhängige Qualitätssicherung zu ermöglichen. Ebenso relevant wäre die Nutzung der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zur Bewertung der Arbeitsfähigkeit und zur Gestaltung von Arbeitsplätzen.
Hoher Entwicklungsaufwand
Bei all diesen Anforderungen entsteht ein hoher Kostenaufwand für Abstimmung und Umsetzung. Dieser wird von einzelnen Marktteilnehmern allein nicht zu bewältigen sein. Es braucht Entwicklungszusammenschlüsse, Beteiligungen der öffentlichen Hand, der Forschung sowie gezielte Fördermaßnahmen. Diese schaffen frühzeitig Anreize, proaktiv zum Ausbau der Interoperabilität im Gesundheitswesen beizutragen – auch seitens der Arbeitsmedizin.
Deshalb stellt sich die Frage, ob eine alleinige Finanzierung durch Arbeitgebermittel zumutbar ist. Letztlich spiegeln sich genau diese Kosten in den Stundensätzen und Untersuchungskosten wider, die den Arbeitgebern in Rechnung gestellt werden.
Telematik bietet kein Konzept für die Kommunikation mit dem Arbeitgeber
Möglicherweise zeigt sich aber auch hier ein Ausweg: Wenn Arbeitgeber unmittelbar von der Einführung komplexer Systeme profitieren, steigt die Bereitschaft, sich aktiv daran zu beteiligen.
Die Etablierung von Standards kann dazu beitragen, Kosten in den Bereichen Personalwirtschaft und Informationstechnik beim Arbeitgeber zu senken. Wiederkehrende Aufwände bei Systemwechseln – etwa für Datenimport und -export – könnten damit der Vergangenheit angehören.
Die X-Rechnung (standardisiertes XML-Datenformat für elektronische Rechnungen) hat beispielsweise die Abrechnung von Dienstleistungen vereinfacht und sich als Standard etabliert. Auch der Austausch sensibler Daten im Rahmen von Prozessen im betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) könnte künftig standardisiert werden.
Vorteile
Geschütze Befundweitergabe an Probandinnen/Probanden und Fachärztinnen/Fachärzte
Die Zeiten, in denen Befunde und Personaldaten per Fax (sicher) oder unverschlüsselter E-Mail (unsicher) zwischen Behandlern und Fachkräften der Arbeitsmedizin ausgetauscht werden, sollten bald vorbei sein.
Die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen für Audits und Qualitätssicherung werden künftig leichter erfüllt werden können, und die Betriebssicherheit für werksärztlich tätiges Personal auf arbeitgebereigener Infrastruktur wird sich deutlich erhöhen.
Strukturierte Übernahme von E-Arztbriefen in das PVS
Zusätzlich werden digitale Standards dafür sorgen, dass Informationen aus Befundberichten sofort strukturell korrekt in das PVS-System der arbeitsmedizinisch handelnden Person geleitet und unmittelbar für die Beurteilung verfügbar sein werden.
Die Übernahme von Textpassagen in den eigenen Befundbericht – inklusive Quellenangabe – wird auf Knopfdruck möglich sein.
Standardisierte Übertragung von Labordaten
Die Übertragung zwischen Praxis und Labor wird standardisiert werden. Es wird keine zusätzliche Kommunikationsstruktur oder Software mehr erforderlich sein, die für jedes Laborsystem separat zu installieren ist – insbesondere dann, wenn bei großen Diensten und Konzernen mit vielen Standorten und regionalen Laboranbietern zusammengearbeitet werden muss.
Datenübertragbarkeit bei Systemwechsel
Auf Seiten der PVS-Hersteller wird es eine vereinheitlichte Ablage aller medizinischen Daten geben. Ein Herstellerwechsel oder die Aufgabe einer Praxis mit Übergabe der Archivdaten wird ohne zusätzliche Kosten möglich sein – unter Wahrung der Patientenrechte (Zwei-Schrank-Prinzip).
Ein weiterer Anwendungsfall der ePA für die Arbeitsmedizin ist, dass die Zustimmung rechtskonform durch die Probandinnen und Probanden erfolgen kann.
Transparenz bei Impfungen und Medikationslisten
Wenn die Voraussetzungen, die bereits unter den Herausforderungen aufgeführt wurden, erfüllt sind, lässt sich die Einhaltung von Impfpflichten – insbesondere für Arbeitende mit Biostoffexposition – deutlich leichter umsetzen.
Einschließlich der Möglichkeit zur Terminerinnerung für Impfungen und Titerbestimmungen wird die ePA dies auch auf Seiten der Probandinnen und Probanden ermöglichen und den arbeitsmedizinischen Alltag spürbar entlasten.
Mitwirkungsmöglichkeit bei der Entstehung von neuen digitalen Prozessen/Strukturen (Implementation Guideline)
Was heute als Herausforderung gesehen wird, bietet gleichzeitig Chancen. Durch die aktive Mitwirkung aller Beteiligten an der Digitalisierung der Arbeitsmedizin, kann vermieden werden, dass sich nachfolgende Generationen über Fehlentwicklungen beschweren.
Wird ein Konsens unter allen Beteiligten erreicht, reduziert sich die Anzahl potenzieller Fehler. Konkret bedeutet das, sich aktiv an der Implementierung neuer Funktionen zu beteiligen.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat zu diesem Zweck ein eigenes Portal geschaffen, auf dem alle Stakeholder digital mitwirken können. Ein Beispiel dafür ist der aktuelle Prozess zur Datenstrukturfindung für Allergene und Unverträglichkeiten (entsprechender Link zur Mio-Plattform siehe Online-Quellen).
Fazit
Die Telematik-Infrastruktur ist Wegbereiterin einer vollständigen Digitalisierung der Prozesse in der Arbeitsmedizin. Sie stellt jedoch nicht die Lösung selbst dar, sondern zeigt auf, an welchen Stellen Prozesse und Daten standardisiert und digital verfügbar sein oder erzeugt werden müssen.
Interessenkonflikt: Der Autor Michael Alois Schulte ist geschäftsführender Gesellschafter der SAmAs GmbH und der EnVita.one GmbH.
Online-Quellen
Plattform der MIO (medizinische Informationsobjekte)
https://hub.kbv.de/site/mio
KIM – Kommunikation im Medizinwesen
https://www.gematik.de/anwendungen/kim
EHDS – Europäischer Gesundheitsdatenraum (EHDS)
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/internationale-gesun…
Kontakt
Foto: Michael Austermeier
