Rehabilitation und Return to Work

Einleitung und Ziele

Die Arbeitnehmerschaft in Europa wird älter, wodurch das Risiko, ein Gesundheitsproblem zu entwickeln, in den aktiven Berufsjahren deutlich ansteigt. Der Anteil der Beschäftigten mit chronischen Erkrankungen wird in den nächsten Jahrzehnten deutlich wachsen – betroffen sind Menschen aller Alters‑, Bildungs- und Einkommensklassen (EU-OSHA 2016b). Diese Entwicklung führt sowohl zu steigenden längerfristigen Fehlzeiten als auch zu einem erhöhten Risiko der Frühberentung. Gegenwärtige (Fehl-)Belastungen in der Arbeitswelt, die auch Auswirkungen auf Rehabilitationsprozesse haben, sind von Kostendruck, Fachkräftemangel und steigenden bzw. sich verändernden Anforderungen (z.B. hohe Mobilität, Digitalisierung) geprägt. Diese Entwicklungen, die durch den demografischen Wandel verstärkt werden, haben Reformen in den Sozialsystemen der europäischen Länder notwendig gemacht, die dazu beitragen sollen, Rehabilitationsprozesse wirtschaftlich, sozial gerecht und zukunftsorientiert zu gestalten.

Vor diesem Hintergrund wird die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) immer wichtiger, um die Arbeitsfähigkeit und Gesundheit aller Beschäftigten so gut wie möglich zu erhalten und um eine adäquate Arbeitsmarktintegration des Einzelnen zu gewährleisten („Reha vor Rente“). Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erweitert den auf allgemein funktionsorientierte Ziele ausgerichteten medizinischen Rehabilitationsbegriff zur Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes um die arbeitsorientierte Komponente. Die MBOR versteht die vorhandene Gesundheitsbeeinträchtigung als Ausdruck eines Missverhältnisses von Ressourcen und (Fehl-)Belastungen am Arbeitsplatz und stellt heraus, dass medizinische Maßnahmen allein nicht ausreichen, die Teilhabe des Rehabilitanden am Erwerbsleben langfristig zu sichern (Müller-Fahrnow et al. 2005).

Nicht nur die gesetzlich verankerte MBOR, sondern sämtliche Maßnahmen der Rehabilitation und alle Formen von Gesundheitsförderung, die der primären, sekundären und tertiären Prävention dienen, können zu einer verlängerten Erwerbs- und Berufsfähigkeit bzw. Teilhabe am beruflichen Leben beitragen. In den letzten Jahren werden sowohl national als auch international verstärkt integrative Konzepte diskutiert, die sowohl primär- und sekundärpräventiv ausgerichtete „Stay at work“-(SAW-)Maßnahmen (z.B. Betriebliche Gesundheitsförderung – BGF) als auch tertiärpräventiv orientierte „Return to work“-(RTW-)Prozesse (z.B. berufliches Wiedereingliederungsmanagement) einschließen. Eine umfassende, international anerkannte Konzeptualisierung des RTW-Prozesses ist allerdings noch nicht erfolgt (ISSA 2013; Weber et al. 2015).

Der Prozess rehabilitativer Maßnahmen umfasst Abläufe im Vorfeld (z.B. Erkennen von drohender Arbeitsunfähigkeit durch Prävention und rechtzeitiger Krankschreibung), zu Beginn und während (z.B. Beurteilung des Rehabilitationsbedarfs und Vermittlung an geeignete Stellen zur Durchführung medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitationsmaßnahmen) sowie am Ende der Rehabilitation (Follow-up zur Verhinderung einer weiteren Rehabilitationsbedürftigkeit). Eine besondere Herausforderung liegt in der Entwicklung und Umsetzung umfassender Integrationsmaßnahmen für Beschäftigte mit chronischen Erkrankungen, da vor allem muskuloskeletale und psychische Gesundheitsbeschwerden in vielen europäischen Ländern deutlich zugenommen haben (European Commission 2018).

Die folgenden Ausführungen gründen sich auf ein umfassendes Verständnis von RTW-Prozessen, das sowohl präventive als auch rehabilitative Maßnahmen vor und nach dem eigentlichen Rehabilitationsprozess umfasst (EU-OSHA 2016a). Der Einbezug präventiver Maßnahmen in ein umfassendes RTW-Konzept liegt in dem zirkulären Ablauf präventiver und rehabilitativer Maßnahmen. Einerseits kann frühe Intervention bzw. Prävention Krankheit und somit die Notwendigkeit von medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitation verzögern oder sogar verhindern. Anderseits erfordert die langfristige Erhaltung von Gesundheit sowie die (Re-)Integration von erkrankten bzw. chronisch kranken Beschäftigten ein umfassendes Konzept verhaltens- und verhältnispräventiver Maßnahmen, die Erkrankungen und Rückfälle verhindern und reduzieren sollten. Zwei Schweizer Studien heben z.B. hervor, dass der Beschäftigungsstatus vor Organtransplantationen eng mit dem Beschäftigungsstatus nach der Transplantation verbunden ist, weshalb Prozesse zur Förderung der Rückkehr zum Arbeitsplatz bereits lange vor der Operation beginnen sollten (Danuser et al. 2017; Vieux et al. 2018).

Ziel dieser Studie ist die Analyse von Gemeinsamkeiten und Unterschieden im Rehabilitationsprozess für Menschen im Erwerbsalter zwischen Deutschland, Österreich und der Schweiz. Die Auswahl dieser drei Länder beruht darauf, dass die drei Sozialsysteme gemeinsame politisch-historische Wurzeln und Entwicklungen aufweisen (z.B. Entwicklung des Arbeitsschutzes im Rahmen der Industrialisierung oder Anschluss Österreichs an das Dritte Reich als Arbeiter erstmals eine Pensionsversicherung erhielten) (TÜV Rheinland 2018). Außerdem zählt die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit von allen Beschäftigten und v.a. von Menschen mit körperlichen und psychischen Erkrankungen in allen drei Ländern zu den wichtigsten gesundheitspolitischen Aufgaben (Eurofound 2017). Der internationale Vergleich soll dazu beitragen, von den verschiedenen Ländern zu lernen und Anregungen sowie Ideen für die Optimierung der länderspezifischen Rehabilitationsprozesse zu gewinnen.

Methode

Aufbauend auf den Erfahrungen der interdisziplinär ausgerichteten Autorinnengruppe, die sich aus den Bereichen Arbeitsmedizin, Public Health, Gesundheits-, Arbeitspsychologie und Versorgungsforschung zusammensetzt, sowie einer selektiven Internet- und Literaturrecherche in PubMED und Google Scholar erfolgt im ersten Schritt eine Charakterisierung von Rehabilitationsprozessen in ihren Abläufen und gesetzlichen Rahmenbedingungen. Dabei wurde der Rehabilitationsprozess in fünf Phasen eingeteilt: Vorfeld der Rehabilitation (Phase 1), Beurteilung des Rehabilitationsbedarfs, der Rehabilitationsfähigkeit und der -prognose zu Beginn der Rehabilitation (Phase 2), Phase während der Rehabilitation (Phase 3), stufenweise Wiedereingliederung am Ende der Rehabilitation (Phase 4) und Ende des Rehabilitationsprozesses (Phase 5). Die vergleichende Darstellung dient als Grundlage für die Identifizierung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden innerhalb der Rehabilitationsprozesse der drei Länder.

Ein anschließender indikatorbasierter Vergleich auf der Grundlage routinemäßig erhobener länderspezifischer Daten (EU-OSHA 2016c; European Commission 2018; OECD 2017c) ermöglicht die quantitative Vergleichbarkeit relevanter finanzieller und arbeitsmarktpolitischer Faktoren (Ochs et al. 2013; Wendt 2005), die erste Hinweise auf die Wirksamkeit der verschiedenen Rehabilitationssysteme gibt, anhand derer länderspezifische Empfehlungen abgeleitet werden. Hierzu wurden auf Grundlage der Literaturrecherche Kriterien festgelegt (z.B. Organisation, Struktur, Zugang, Finanzierung, Ausgaben, Leistungen und Informationen), die dazu dienen, das zu analysierende Gesundheitssystem zu charakterisieren. Anschließend wurde nach geeigneten Indikatoren recherchiert, um die ausgewählten Kriterien quantifizierbar zu machen (Ochs et al. 2013; Wendt 2005).

Ergebnisse

Selektive Literaturrecherche

Der Rehabilitationsprozess wurde in fünf Phasen eingeteilt, die sich in den drei Ländern in ihren gesetzlichen Grundlagen und Zuständigkeiten ähnlich sind. Im Vorfeld der Rehabilitation (Phase 1) liegt der gesetzliche Fokus in allen drei Ländern auf der Prävention, in Deutschland festgehalten im Sozialgesetzbuch (SGB IX: Vorrang von Prävention), in der Schweiz verankert im Unfallversicherungsgesetz und in Österreich im allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG: für Arbeiter und Angestellte) bzw. weiteren Sozialversicherungsgesetzen mit ähnlichen Regelungen (z.B. FSVG: Sozialversicherungsgesetz der freiberuflich selbstständigen Erwerbstätigen). Auch die Beurteilung des Rehabilitationsbedarfs, der Rehabilitationsfähigkeit und der -prognose zu Beginn der Rehabilitation (Phase 2) sowie die Planung individueller angepasster Rehabilitationsziele während der Rehabilitation (Phase 3), und die stufenweise Wiedereingliederung am Ende der Rehabilitation (Phase 4) sind durch Sozialversicherungsgesetze bzw. Versicherungsträger geregelt. Am Ende des Rehabilitationsprozesses (Phase 5) prüfen die Rehabilitationsträger die Erreichung der Rehabilitationsziele und tragen durch geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Nachhaltigkeit des Rehabilitationserfolges bei (z.B. Information über Empfehlungen und Leistungen zur Unterstützung der Nachhaltigkeit der Rehabilitationsleistung durch den Leistungserbringer (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. 2014). In der Praxis kann allerdings die Organisation der Reha-Nachsorge bezüglich der Durchführung und Systematisierung in allen drei Ländern optimiert werden. Beispiele für Rehabilitationsnachsorge umfassen in Deutschland z.B. intensivierte oder ambulante Rehabilitationsnachsorgeprogramme wie das kardiovaskuläre Reha-Nachsorgeprogramm (KARENA) der Deutschen Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung 2012–2018).

Trotz Gemeinsamkeiten, v.a. hinsichtlich der Zuständigkeiten und gesetzlichen Grundlagen, wird in Deutschland und Österreich der Versuch einer holistischen Ausrichtung rehabilitativer Prozesse verfolgt, die alle Beschäftigen erreichen soll ( Tabelle 1), während das schweizerische System eher partiell auf das Krankheitsmanagement fokussiert. Rehabilitationsprozesse sind in Deutschland und Österreich sehr gesetzesbasiert und in der Schweiz eher versicherungsgesteuert. Es gibt deutliche Unterschiede hinsichtlich des Arbeitsrechts und des Kündigungsschutzes im Krankheitsfall.

Die Zusammenarbeit verschiedener Akteure ist ein zentrales Element im Rahmen der Koordination verschiedener Rehabilitationsprozesse, in  Tabelle 2 beispielhaft dargestellt für die drei Länder.

Alle Länder haben Programme zur Gestaltung verschiedener Rehabilitationsprozesse, die z.B. auf die medizinisch-berufliche Rehabilitation bzw. die beruflichen Reintegration ausgerichtet sind. Koordiniert werden diese Programme durch Unfallversicherer (v.a. Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und in der Schweiz auch Freizeitunfälle), Renten- bzw. Invalidenversicherer und dem Arbeitsmarktservice.

In Deutschland wurde mit dem Projekt RehaFuturREAL (EU-OSHA 2015b) der Versuch unternommen, die Koordination der medizinischen und beruflichen Rehabilitation integrativer zu gestalten. Die Beendigung des Projekts ging mit der Änderung des Präventionsgesetzes 2015 einher, mit dem u.a. die gesetzlichen Grundlagen für die Zusammenarbeit von Akteuren in der Prävention und der Gesundheitsförderung gestärkt werden sollen (Bundesministerium für Gesundheit 2015). Die Koordination zwischen einzelnen Rehabilitationsprozessen ist in Österreich mit dem flächendeckenden Informations- und Beratungsangebot „fit2work“ implementiert und am stärksten ausgeprägt (EU-OSHA 2015a). Im Vergleich der drei betrachteten Länder ist die Zusammenarbeit an Schnittstellen in der Schweiz kaum ausgeprägt und beschränkt sich auf Einzelinitiativen, die häufig von größeren Unternehmen angeboten werden (Krafft 2012). Seit ein paar Jahren existiert das IV-Frühinterventionsprojekt, das allen ab 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit offen steht, aber einer Anmeldung bedarf. Die IV verfügt über einen Kostenrahmen für Eingliederung- oder Zurück zur Arbeit Maßnahmen. Dies können z.B. Arbeitsplatzadaptionen oder eine Weiterbildung bzw. Umschulung sein.

Indikatorbasierter Vergleich

Die Analyse quantifizierbarer Indikatoren fokussiert sich auf den länderspezifischen Vergleich finanzieller und arbeitsmarktspezifischer Merkmale der drei verschiedenen Rehabilitationssysteme, da für den Vergleich die Zielgruppe der Menschen im Erwerbsalter im Mittelpunkt steht. Insbesondere wurden folgende Indikatoren für den Vergleich ausgewählt: Ausgaben für Prävention und Rehabilitation, Arbeitsmarktindikatoren und betriebliche Indikatoren.

In  Tabelle 3 sind die Ausgaben für Prävention und Rehabilitation in Deutschland, Österreich und der Schweiz dargestellt.

Im Ländervergleich veranschlagt Deutschland die höchsten Ausgaben für Prävention, während Österreich die höchsten Ausgaben für die rehabilitative Gesundheitsversorgung tätigt. Im Gegensatz zur Schweiz zeigt sich in Deutschland und Österreich ein deutlicher Unterschied in den Ausgaben für die stationäre und die ambulante rehabilitative Gesundheitsversorgung, und die Anzahl der aktiven Arbeitsmediziner/innen bezogen auf die Erwerbstätigen ist in der Schweiz am geringsten.

Erste Hinweise auf die potenzielle Wirksamkeit von Rehabilitations- und Wiedereingliederungsprozessen finden sich in  Tabelle 4.

Gesundheitliche Einschränkungen spielen eine bedeutende Rolle hinsichtlich der Entwicklung von Arbeitslosigkeit (Ruckstuhl 2000). Die Arbeitslosenquote bei den 20- bis 64-Jährigen ist 2017 in Österreich am höchsten (5,3 %), gefolgt von der Schweiz (4,8 %) und Deutschland (3,7 %), währen die Langzeitarbeitslosenquoten durchschnittlich bei 1,7 % (±0,1 %) liegen. Im Vergleich zu Deutschland und Österreich ist in der Schweiz sowohl die allgemeine Erwerbstätigenquote (82,1 %) als auch die Erwerbstätigenquote von Menschen mit Einschränkungen der Erwerbstätigkeit (66,4 %) am höchsten. Dies gibt einen ersten (quantitativen) Hinweis darauf, dass die Reintegration von Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen in der Schweiz einen potenziell günstigeren Verlauf nimmt als in den beiden Nachbarländern. Der Vergleich der betrieblichen Indikatoren zeigt, dass Deutschland im Verhältnis zu den beiden anderen Ländern den geringsten Anteil an Erwerbstätigen mit lang anhaltenden Gesundheitsproblemen und einer speziellen Anpassung des Arbeitsplatzes (0,6 %) bzw. besondere Arbeitsregelungen (0,7 %) aufweist. Allerdings war der Anteil der Betriebe, die Maßnahmen zur Unterstützung zur Reintegration von längerfristig erkrankten Mitarbeitenden anbieten, in Deutschland am höchsten (84,4 %). Bei der Betrachtung der betrieblichen Indikatoren, die sich auf den Gesamtbetrieb beziehen, fällt auf, dass Deutschland und Österreich bei fast allen Indikatoren eine stärkere Unterstützung von Erwerbstätigen im Rahmen betriebsweiter Maßnahmen zum Management von Sicherheit und Gesundheitsschutz anbieten. Weiterhin fällt auf, dass in der Schweiz (12,2 %) deutlich weniger Betriebe die Nutzung arbeitsmedizinischer Dienstleistungen angaben als in Deutschland (54,2 %) oder Österreich (58,6 %).

Diskussion

Mit dem internationalen Vergleich von Rehabilitationsprozessen in Deutschland, Österreich und der Schweiz konnten sowohl inhaltliche wie formelle Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede identifiziert werden. In Deutschland sind die Ausgaben für Prävention im Gegensatz zu den beiden anderen Ländern höher, und die Verbesserung der Zusammenarbeit an Schnittstellen bleibt ausbaufähig. Im Ländervergleich sind die Ausgaben für die rehabilitative Gesundheitsversorgung in Österreich am höchsten, und die Zusammenarbeit an den Schnittstellen ist durch ein relativ gut entwickeltes Case-Management am weitesten fortgeschritten. Die Ausgaben für eine stationäre und ambulante rehabilitative Gesundheitsversorgung sind in der Schweiz ausgeglichen, und die betrachteten arbeitsmarktrelevanten Tendenzen geben erste Hinweise darauf, dass die (Re-)Integration von Menschen mit gesundheitlichen Einschränken in den Arbeitsmarkt – in einer ausschließlich quantitativen Betrachtung – in der Schweiz einen potenziell günstigeren Verlauf nimmt als in Deutschland und Österreich. Individuumsbezogene betriebliche Maßnahmen zur Unterstützung von Erwerbstätigen, einschließlich spezieller Arbeitsplatzanpassungen, scheinen dabei in der Schweiz eine größere Rolle zu spielen als betriebsweite Maßnahmen, die zum Management von Sicherheit und zum Gesundheitsschutz aller Beschäftigten beitragen können.

Bezüglich der höheren Ausgaben für Prävention in Deutschland wurde zunächst davon ausgegangen, dass die Änderung des Präventionsgesetzes im Jahr 2015 bereits greifen konnte. Allerdings hat ein Vergleich mit den Ausgaben der letzten Jahre gezeigt, dass sich die Ausgaben für Prävention nicht wesentlich verändert haben (European Commission 2018). In den kommenden Jahren wird sich zeigen, ob die Gesetzesänderung zu erhöhten Ausgaben für Prävention und/oder zu deutlichen Umschichtungen innerhalb bestimmter verhältnis- und verhaltenspräventiver Leistungen führen wird.

Bezüglich der länderspezifischen Unterschiede bei den Ausgaben für die stationäre und ambulante rehabilitative Gesundheitsförderung zeigt sich, dass sich strukturelle Veränderungen in den drei Ländern in unterschiedlichen Stadien befinden. In Deutschland wird z.B. seit Jahrzehnten diskutiert, wie das Verhältnis zwischen einer deutlich kostenintensiveren stationären und weniger kostenintensiven ambulanter Versorgung wirtschaftlich, sozial gerecht und patientenorientiert gestaltet werden kann (Clade 1999; Robert Koch-Institut 2015). Im Gegensatz zu Österreich und der Schweiz ist der Unterschied zwischen stationärer und rehabilitativer Gesundheitsversorgung in Deutschland am stärksten ausgeprägt. Die Bedeutung der ambulanten im Vergleich zur rehabilitativen Gesundheitsversorgung ist in Deutschland hingegen am niedrigsten. Trotzdem ist die Anzahl der eigenständigen ambulanten Rehabilitationseinrichtungen von Rentenversicherungsträgern sowie ambulanten Angeboten in stationären Reha-Einrichtungen in den letzten Jahren deutlich gestiegen, und es ist davon auszugehen, dass sich dieser Trend fortsetzen wird (Deutsche Rentenversicherung Westfalen o.J.). In der Schweiz bestehen nur geringfügige Unterschiede bei den Ausgaben der ambulanten und stationären rehabilitativen Gesundheitsversorgung, was sich auf den starken Ausbau des ambulanten Sektors zurückführen lässt (Wallenfels 2018). Die deutlich höheren Ausgaben für die rehabilitative Gesundheitsversorgung in Österreich zeigen einerseits, dass auch hier der Krankenhaussektor ein große Rolle bei der rehabilitativen Gesundheitsversorgung spielt – Österreich hat nach Deutschland den zweithöchsten Krankenhaussektor in Europa (OECD 2017a,b). Andererseits werden in Österreich Kurleistungen traditionell zur Gesundheitsvorsorge gezählt, was Auswirkungen auf die Vergleichbarkeit der Statistiken haben könnte (Pensionsversicherungsanstalt 2018). Des Weiteren werden im Rahmen der MBOR in Österreich zurzeit v.a. Maßnahmen ausgebaut, die Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats sowie periphere neurologische Erkrankungen betreffen (z.B. diabetische oder toxische Polyneuropathie). Zusätzlich werden derzeit beträchtliche Sozialversicherungsmittel für die Rehabilitation pensionierter Erkrankter (zur Steigerung der Leistungsfähigkeit, Verminderung der Fragilität und der Pflegebedürftigkeit) verausgabt. De facto laufen zwei Arten der Rehabilitation parallel und die exakte Zuordnung von Sozialausgaben ist zum jetzigen Zeitpunkt schwierig.

Interessanterweise zeigte der quantitative Vergleich von arbeitsmarktbezogenen Indikatoren, dass die (Re-)Integration von Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen in den Arbeitsmarkt in der Schweiz einen potenziell günstigeren Verlauf nimmt als in den beiden Nachbarländern. Das liberale Arbeitsmarktrecht der Schweiz im Zusammenhang mit einem relativ schwachen Kündigungsschutz im Krankheitsfall bietet hier einen ersten Erklärungsansatz, denn das Land hat nach den USA und Großbritannien den schwächsten Kündigungsschutz innerhalb der OECD-Länder (OECD 2017c). Inwiefern sich arbeitsmarktpolitische Entscheidungen auf die arbeitsbedingte Gesundheit der Bevölkerung auswirkt, konnte im Rahmen dieser Studie nicht beantwortet werden. Allerdings zählten Stress, Depressionen und Angsterkrankungen (neben den muskuloskelettalen Erkrankungen) in der Schweiz zu den am häufigsten gemeldeten arbeitsbedingten Gesundheitsproblemen der 55- bis 64-jährigen Erwerbstätigen in 2013 (European Commission 2018). Vergleichbare Zahlen aus Österreich und Deutschland waren deutlich niedriger. Die deutliche individuumsbezogene Ausrichtung der betrachteten betrieblichen Indikatoren zum Management von Sicherheit und Gesundheitsschutz in der Schweiz spiegelt die krankheitsfokussierte Ausrichtung des Rehabilitationsprozesses wider, der den Erhalt der Arbeitsfähigkeit und die Verhinderung einer Ausgrenzung am Arbeitsmarkt v.a. durch ein für nur wenige Beschäftigte zugängliches versicherungsbasiertes Unfall-Case-Management (SUVA) umsetzt (EU-OSHA 2016a).

Die systematische Ableitung und Entwicklung vergleichbarer Indikatoren bleibt eine besondere Herausforderung im Rahmen der Reha-Systemforschung (Egger 2017; Wendt 2005). Im Rahmen dieser Studie bildet die deskriptive Zusammenstellung der verwendeten EU-Daten mit einem Vergleich ausgewählter potenzieller Wirksamkeitsindikatoren von Rehabilitations- und Wiedereingliederungsprozessen einen ersten Schritt für eine ins Detail gehende weiterführende Analyse der drei betrachteten Länder. Da die Zusammenstellung vergleichbarer Daten auch innerhalb dieser Studie sehr (zeit)aufwändig war, konnte nur ein Vergleich zwischen beispielhaft ausgewählten Charakteristika der betrachteten Rehabilitationssysteme sowie arbeitsmarktspezifischer und finanzieller Indikatoren durchgeführt werden. Schwierigkeiten der Vergleichbarkeit bzw. differenzierten Darstellung von Indikatoren sind v.a. auf die Aktualität und Qualität vorhandener Daten zurückzuführen. Außerdem kann eine indikatorbasierte Analyse allein die subjektiv erlebte Qualität einzelner Rehabilitationsmaßnahmen nicht abbilden. Auch der Effekt einzelner Maßnahmen und deren Nachhaltigkeit bezüglich der anschließenden Leistungs-, Arbeits- und Berufsfähigkeit konnte nicht beurteilt werden. Diese Einschränkungen verdeutlichen die Komplexität eines umfassenden Reha-Systemvergleichs der drei Länder. Für eine komparative Analyse wäre ein systematischer länderspezifischer Vergleich rechtlicher und praktischer Aspekte aller Teilbereiche der verschiedenen Rehabilitationsprozesse notwendig. Eine Gegenüberstellung vergleichbarer Indikatoren (z.B. finanzielle, arbeitsmarktspezifische) unter Einbeziehung makropolitischer Aspekte (z.B. übergeordneter sozialpolitischer Stellenwert von Rehabilitation und Return to Work, innovative Versorgungsstrategien) spielen für eine umfassenden Analyse eine besondere Rolle. Bezüglich quantitativer Daten werden im Rehabilitationsbereich z.B. die stationäre Bettendichte erfasst (European Commission 2018; Eurostat 2018). Umfassende vergleichbare Daten hinsichtlich des Personalangebots oder Zahlen zu Plätzen und Rehabilitationseinrichtungen nach Fachrichtung (z.B. therapeutische, psychologische und psychosoziale Versorgung) stehen zurzeit jedoch nicht zur Verfügung (Reichmann et al. 2016). Qualitative Forschungsmethoden, z.B. Interviews mit Arbeitsmedizinern, Versicherungsträgern, Arbeitgebern und Erwerbstätigen, können dazu beitragen, ein umfassenderes Bild aller Teilaspekte des Rehabilitationsprozesses zu erhalten.

Zukünftige Forschung könnte beispielsweise den Reha-Prozess der Länder in seiner zeitlichen Abfolge darstellen, um im Anschluss Indikatoren für die Teilprozesse zu entwickeln. Im Vorfeld der Rehabilitation spielen z.B. Prävention und Verfahren bei der Krankmeldung bzw. Krankschreibung eine wichtige Rolle. Zu Beginn der Rehabilitation kommt u.a. der Beurteilung der Reha-Fähigkeit, der Vermittlung an geeignete Reha-Institutionen sowie der Koordination mit der Arbeitsstelle eine besondere Bedeutung zu. Auch für Prozesse während der Reha (z.B. Erkennen von beruflichen Problemlagen, Schnittstellenkoordination) und nach der Reha (z.B. Verhinderung von Rückfällen) müssten für einen systematischen Vergleich entsprechende Indikatoren entwickelt werden. Die Bedeutung einzelner Indikatoren für den Gesamtprozess könnte z.B. mittels Verfahren der multivariaten Statistik getestet werden. Des Weiteren wäre es sinnvoll, die Effekte einzelner Rehabilitationsformen bezüglich der Leistungs-, Arbeits- und Berufsfähigkeit zu differenzieren und zu quantifizieren. Ein Blick in die Niederlande und nach Finnland zeigt, dass in diesen Ländern in den letzten beiden Jahrzehnten v.a. die Stärkung der Arbeitgeberverantwortung für die betriebliche Wiedereingliederung (einschließlich der Verbesserung monetärer Anreize für Arbeitgeber und Arbeitnehmer) sowie eine Verbesserung des Schnittstellenmanagements zwischen allen am Reha-Prozess beteiligten Akteure zu einer deutlichen Reduzierung langfristiger Individualleistungen geführt hat (Welti 2018).

Der Arbeitsmedizin kommt innerhalb dieser Prozesse eine besondere Bedeutung zu. Stork (2018) beschreibt u.a. hemmende (z.B. fehlender Zielkonsens aller Akteure, Fehlallokation von Reha-Angeboten) und fördernde (z.B. erweiterter Fokus der kurativen und Rehabilitationsmedizin, engagierte Arbeitsmedizin) Faktoren für eine erfolgreiche Wiedereingliederung, die sich zwischen Betrieben und Gesundheitssystemen unterscheiden können. Da es in der Schweiz allerdings nur wenige Arbeitsmediziner und Arbeitsmedizinerinnen gibt (vgl. Tabelle 1), ist die Zusammenarbeit mit anderen Ärzten bislang nur wenig untersucht. Im Jahr 2009 wurde z.B. eine Umfrage bei Erstversorgern in der französischsprachigen Schweiz durchgeführt, um die Wahrnehmung und die Praxis bezüglich arbeitsassoziierten Erkrankungen zu evaluieren: die Hälfte der Befragten gab an, Schwierigkeiten mit dem Themenfeld „Rückkehr zur Arbeit“ zu haben und die Zusammenarbeit mit Arbeitsmedizinern war hier ausdrücklich erwünscht (Regamey et al. 2013). Hingegen zeigt eine aktuelle qualitative Studie von Stratil et al. (2018) aus Deutschland, dass die Zusammenarbeit im Rehabiliationsprozess zwischen Ärzten und Ärztinnen aus den Fachbereichen Rehabilitations-, Hausarzt- und Arbeitsmedizin v.a. durch die negative Fremdwahrnehmung der Berufsgruppen untereinander beeinträchtigt wird. Alle drei Fachbereichsgruppen hatten z.B. den Eindruck, dass keine der jeweils anderen Berufsgruppe an kooperativer Zusammenarbeit interessiert sei. Hausärztliche und arbeitsmedizinische Zuständigkeiten wurden sogar in einem rivalisierenden Kontext wahrgenommen (z.B. Arbeitsmediziner als „Handlanger von Arbeitgebern“ vs. Hausärzte als „engagierte Patientenvertreter“). Inwiefern sich diese Ergebnisse auf österreichische und Schweizer Verhältnisse übertragen lassen, konnte bislang noch nicht untersucht werden. Die Ergebnisse bieten allerdings einen Erklärungsansatz für die bislang von allen Ländern beschriebene mangelnde Zusammenarbeit an den Schnittstellen im Rehabiliationsprozess.

Deshalb sollte sich ein umfassender Reha-Systemvergleich mit der Analyse der unterschiedlichen Bedeutung und den speziellen Reha-spezifischen Aufgabenfeldern der Arbeitsmedizin in den einzelnen Ländern auseinandersetzen. Bezogen auf die Erwerbstätigen, ist die Anzahl der Arbeitsmediziner in der Schweiz im Vergleich zu Deutschland und Österreich am geringsten. Auch Art und Umfang der Ausbildung zum Arbeitsmediziner bzw. zur Arbeitsmedizinerin unterscheiden sich in den Ländern der Europäischen Union deutlich. Beispielsweise kann die Ausbildung zur Arbeitsmedizinerin in Österreich mit einer 360-stündigen Zusatzausbildung nach Abschluss der klinischen Ausbildung zur Allgemeinmedizinerin erlangt werden (Hofmarcher 2013). In Deutschland und der Schweiz beträgt die Facharztausbildung zur Arbeitsmedizinerin jeweils fünf Jahre (Bundesärztekammer 2015; Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung 2011).

Schlussfolgerungen

Die Arbeits- und Sozialordnungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz haben sich in ihrer Entwicklung gegenseitig beeinflusst; deshalb gibt es inhaltliche wie formelle Übereinstimmungen. Dennoch unterscheiden sich die Rehabilitationsprozesse hinsichtlich der beteiligten Personen und ihrer Organisation woraus sich Entwicklungspotenzial für die Versorgungspraxis ergibt. Vor allem das Case Management bietet ein großes Potenzial zur Verbesserung der Zusammenarbeit an den Schnittstellen im Rehabilitationsprozess (Leistungsträger, -erbringer, -empfänger). In Deutschland, Österreich und der Schweiz werden bislang v.a. Erwerbsfähige nach (Arbeits-)Unfällen durch ein Case Management betreut, und in Österreich wurde das Konzept bislang am umfassendsten etabliert. Gezielte und evidenzbasierte Studien zur langfristigen und integrierten Sicherung der beruflichen Teilhabe erwerbsfähiger Menschen können durch eine praxisnahe Umsetzung einen Beitrag zu einem noch jungen und unzureichend erforschtem Teilgebiet der allgemeinen Rehabilitationswissenschaften mit bedeutendem sozioökonomischem Zukunftspotenzial leisten.

Interessenkonflikt: Die Autorinnen geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Danksagung: Das Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Tübingen, erhält eine institutionelle Förderung durch den Verband der Metall- und Elektroindustrie Baden-Württemberg e.V. (Südwestmetall).

Angaben zu Autorenschaften: Alle Autorinnen erfüllen die ASU-Richtlinien zur Autorenschaft in Anlehnung an die ICMJE-Empfehlungen.

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Für die Verfasserinnen

Dr. Esther Rind (PhD)

Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Versorgungsforschung

Universitätsklinikum Tübingen

Wilhelmstraße 27 – 72074 Tübingen

esther.rind@med.uni-tuebingen.de

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2018; 54: 246–252