ASU Ausgabe: 07-2017

Innenraumschadstoffe als Konsultationsanlass in einer umwelt-, arbeits- und sozialmedizinischen Sprechstunde

ORIGINALIA

A Greiner

H. Drexler

(eingegangen am 26.04.2017, angenommen am 21.06.2017)

Abstract deutsch

Innenraumschadstoffe als Konsultationsanlass in einer umwelt-, arbeits- und sozialmedizinischen Sprechstunde

Ziel: Die meisten Erwachsenen verbringen ca. 90 % ihrer Zeit in Innenräumen. Daher sollte die Innenraumluft keinen schädigenden Einfluss auf die Gesundheit haben. Das Ziel dieser Arbeit war zu ermitteln, wie groß der Anteil der Patienten mit innenraumassoziierten Gesundheitsbeschwerden in einer umwelt- und arbeitsmedizinischen Sprechstunde war, welche Beschwerden dabei vorrangig genannt wurden, in welchen Innenräumen die Beschwerden auftraten und welchen Noxen die Patienten ihre Beschwerden zuschrieben.

Kollektiv und Methode: Es wurden die Patientenakten von 623 Patienten der arbeits-, sozial- und umweltmedizinischen Sprechstunde Erlangen aus den Jahren 2012 bis einschließlich 2016 hinsichtlich innenraumassoziierter Beschwerden ausgewertet. Patienten mit sozialmedizinischer Fragestellung wurden nicht in die Auswertung einbezogen.

Ergebnisse: 162 von 623 Patienten stellten sich aufgrund innenraumassoziierter Beschwerden vor, wobei es sich bei 89 Patienten um umweltmedizinische, bei 52 Patienten um arbeitsmedizinische und bei 21 Patienten um kombinierte Fragestellungen handelte. Bei umweltmedizinischen Patienten betrug der Anteil innenraumassoziierter Vorstellungen im Jahr 2012 35 % mit einer ansteigenden Tendenz auf 53 % im Jahr 2016. Der häufigste Vorstellungsgrund war Schimmelbefall (32 Patienten), gefolgt von PCP/Lindan (31 Patienten). Als Ursachen wurden weiterhin u. a. Gerüche, Renovierungen, auffällige Raumluftmessungen/Materialproben, Einflüsse aus der Außenluft, Formaldehyd oder Pyrethroide genannt. Überwiegend wurden respiratorische (71 %) und neurologische Beschwerden (35 %) wie Polyneuropathien, Parästhesien oder Schwindel beklagt.

Schlussfolgerungen: Es besteht nach wie vor Bedarf für fundierte, am wissenschaftlichen Kenntnisstand orientierte Beratung bei Patienten mit innenraumassoziierten Beschwerden und Kontakt zu Innenraumnoxen.

Schlüsselwörter: Innenraumluft – Umweltmedizin – Schimmel – PCP – Gerüche

Abstract English

Indoor pollutants as presenting consultation issue in an environmental and occupational medicine outpatient clinic

Aim: Most adults spend about 90 % of their time indoors, which is why indoor air should not have negative effects on health. The aim of this single-centre study was to find out what proportion of patients in an outpatient clinic for environmental and occupational medicine had indoor-associated complaints. We wanted to identify common complaints, the indoor areas where these complaints occurred, and the noxious agents on which the patients blamed these complaints.

Group and Method: The files of 623 outpatients seen in the Erlangen institute and outpatient clinic for occupational, social, and environmental medicine from 2012 to 2016 were evaluated retrospectively, and patients with indoor-associated complaints were identified. Patients with social medicine-related issues were excluded.

Results: 162 of 623 patients were presenting with indoor-associated health disorders: of these, 89 patients had environmental medicine issues, 52 patients had occupational disorders and 21 patients presented with combined issues. For environmental medicine patients, the share of indoor-associated health complaints was 35 % in 2012, increasing to 53 % in 2016. The most frequent reason for attending the clinic was mould (32 patients), followed by PCP / lindane (31 patients). Other causes reported by patients included odours, renovation works, unusual readings from indoor air monitoring or materials sampling, influences from outdoor air, formaldehyde or pyrethroids. Most patients complained about respiratory (71 %) and neurological problems (35 %) such as polyneuropathy, paraesthesia or vertigo.

Conclusions: There is a strong need for soundly-based advice drawing on the latest science for patients experiencing indoor-associated complaints and having contact with noxious indoor agents.

Keywords: indoor air – environmental medicine – mould – PCP – odours

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2017; 52: 520–528

doi: 10.17147/ASU.2017-07-03-02

Einleitung und Ziele

In Deutschland verbringen die meisten Erwachsenen etwa 90 % ihrer Zeit in Innenräumen. Etwa zwei Drittel der Zeit in Innenräumen entfallen auf die eigene Wohnung. Büros, Verkaufsräume, Schulen, Kindergärten etc. gelten ebenfalls als Innenräume (BMU 2005). Innenräume sollen keinen schädigenden Einfluss auf die Gesundheit haben. Bereits im Artikel 25 der UN-Menschenrechtscharta von 1948 wird ausgeführt, dass jeder Mensch das Recht auf einen Lebensstandard habe, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich u.a. der Wohnung.

Im Jahr 1992 wurde von der deutschen Bundesregierung eine „Konzeption zur Verbesserung der Luftqualität in Innenräumen“ erstellt (Bundeskabinett 1992). Umfassende rechtliche Regelungen zu diesem Thema existieren bis dato nicht (BMU 2005; Umweltbundesamt 2012), jedoch liegen Empfehlungen und Stellungnahmen der Innenraumlufthygiene-Kommission des Umweltbundesamtes vor.

In Innenräumen findet sich ein breites Spektrum von organischen und anorganischen Komponenten, die aus dem Haus selbst, den Einrichtungsgegenständen, den Aktivitäten der Bewohner und aus der Umgebung des Hauses stammen (Seifert u. Salthammer 2016). Vor Durchführung einer Schadstoffuntersuchung im Innenraum oder in biologischem Material sollte man klären, was das Ergebnis in der jeweiligen Situation aussagen kann. Ergebnisse, die sich nicht interpretieren lassen, können Verunsicherung schüren und eventuell unbegründete Ängste verstärken. Nicht selten stellt sich die Frage, ob bei einem Innenraumproblem der Nutzer, der Besitzer oder der Architekt/Bauleiter die ursächliche Verantwortung trägt. Obwohl in epidemiologischen Studien beispielsweise Assoziationen zwischen der Innenraumnoxe Schimmel und einzelnen Symptomen beobachtet werden, lässt sich im individuellen Fall ein eindeutiger kausaler Zusammenhang oft nicht mit der notwendigen Sicherheit herstellen (Wiesmüller et al. 2016).

Damit die Raumluft von vornherein wenig belastet wird, sollten Materialien und Gegenstände, die im Innenraum genutzt werden, emissionsarm sein, also möglichst wenige Schad- und Geruchsstoffe ausdünsten (Müller et al. 2016). Durch energetisch optimiertes Bauen mit dichteren Gebäudehüllen ergeben sich neue Herausforderungen, z. B. in Bezug auf das Lüftungsverhalten der Bewohner oder durch raumlufttechnische Anlagen.

In unserer arbeits-, umwelt- und sozialmedizinischen Ambulanz führen viele Patienten Beschwerden auf Noxen im Innenraum zurück oder erkundigten sich nach möglichen Gesundheitsgefahren durch Stoffe im Innenraum.

Ziel dieser Arbeit ist es, herauszufinden

wie viele unserer Patienten sich aufgrund innenraumassoziierter Beschwerden in unserer Ambulanz vorstellten,

in welchen Innenräumen Beschwerden auftraten,

welche Beschwerden dabei vorrangig genannt wurden,

welche Emissionen und Noxen als Ursache von Beschwerden verdächtigt wurden.

Kollektiv und Methode

Es wurden konsekutiv die Patientenakten der arbeits-, sozial- und umweltmedizinischen Sprechstunde des Instituts für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen von 2012 bis einschließlich 2016 hinsichtlich innenraumassoziierter Gesundheitsbeschwerden ausgewertet. Es handelte sich ausschließlich um Patienten, die von Ärzten zur Beratung überwiesen wurden. Im Rahmen der Sprechstunde wurde eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung und gegebenenfalls weitere Diagnostik (Biomonitoring, Prick-Test, Lungenfunktion, unspezifischer bronchialer Reaktionstest mit Methacholin) durchgeführt. Ambientmonitoring war im Rahmen der Sprechstunde nicht möglich. Patienten, die eine sozialmedizinische Beratung wünschten, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Stellten sich Patienten mit der gleichen Fragestellung mehrfach vor, z.B. zur Verlaufskontrolle von Biomonitoring-Parametern, wurde nur die erste Vorstellung einbezogen. Damit ergab sich ein Kollektiv von 623 Patienten. Das Kollektiv überlappte sich teilweise mit dem, das hinsichtlich inadäquater Diagnostik untersucht wurde (Greiner u. Drexler 2016).

Als Innenräume wurden gemäß der Definition des Rates von Sachverständigen für Umweltfragen folgende Räume betrachtet (BMU 2005):

Wohnungen mit Wohn-, Schlaf-, Bastel-, Sport- und Kellerräumen, Küchen und Badezimmern,

Arbeitsräume bzw. Arbeitsplätze in Gebäuden, die nicht im Hinblick auf Luftschadstoffe arbeitsschutzrechtlichen Kontrollen unterliegen (z. B. Büros, Verkaufsräume),

öffentliche Gebäude (Krankenhäuser, Schulen, Kindergärten, Sporthallen, Bibliotheken, Gaststätten, Theater, Kinos und andere Veranstaltungsräume),

Aufenthaltsräume von Kraftfahrzeugen und öffentliche Verkehrsmittel.

Bei der Auswertung der Patientenakten wurde nach der Art des Innenraums differenziert. Die verdächtigten Auslöser und die im Arztbrief erfassten Beschwerden wurden hinsichtlich der Häufigkeit ihrer Nennung ausgewertet. Bei allen Patienten wurde anhand der Aktenlage Alter, Geschlecht und Versicherungsstatus erhoben.

Biomonitoring-Parameter wurden primär anhand der Referenzwerte und der HBM-Werte der Kommission Human-Biomonitoring des Umweltbundesamtes beurteilt. Als Referenzwert wird das 95. Perzentil aller aus einer repräsentativen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung oder einer Bevölkerungsgruppe ermittelten Konzentrationen eines Fremdstoffs oder eines Fremdstoffmetaboliten bezeichnet, er bildet damit die Hintergrundbelastung der Bevölkerung ab (DGAUM 2011). Falls diese Referenzwerte für einen Stoff nicht vorlagen, wurden die biologischen Arbeitsstoff-Referenzwerte (BAR) der Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe der Deutschen Forschungsgemeinschaft oder laborinterne Referenzen verwendet.

Als gesundheitsbasierte Grenzwerte dienten die HBM-I- und -II-Werte. Konzentrationen unterhalb des HBM-I-Wertes sind nach derzeitigem Kenntnisstand als gesundheitlich unbedenklich zu betrachten. Für Stoffe, für die keine HBM-Werte vorliegen, wurden hilfsweise die biologischen Arbeitsstoff-Toleranz-Werte (BAT) verwendet.

Ergebnisse

Im Zeitraum von 2012 bis einschließlich 2016 stellten sich 623 Patienten mit arbeits- und/oder umweltmedizinischen Fragestellungen vor. Davon vermuteten 162 Patienten eine innenraumassoziierte Ursache ihrer Beschwerden oder fragten nach Gesundheitsgefahren aufgrund innenraumassoziierter Noxen. Im Einzelnen waren dies 89 von 194 umweltmedizinischen Patienten und 52 von 371 arbeitsmedizinischen Patienten. 21 der 58 Patienten mit sowohl arbeits- als auch umweltmedizinischer Fragestellung vermuteten in mindestens einem der beiden Bereiche einen Zusammenhang ihrer Beschwerden mit einem Innenraum. Der prozentuale Anteil der innenraumassoziierten Konsultationen ist in  Abb. 1 dargestellt.

Während sich beim Anteil der innenraumbezogenen Konsultationen im Gesamtkollektiv kein klarer Trend abzeichnete, stieg der Anteil innenraumbezogener Konsultationen bei den umweltmedizinischen Patienten von 2012 bis 2016 nahezu kontinuierlich von 35 auf 53 % an ( Abb. 2).

Insgesamt dominierten Beschwerden im privaten Wohnraum. Bei den arbeitsmedizinischen Patienten wurden vorwiegend Beschwerden am Büroarbeitsplatz (26 von 50 Beschäftigten) beklagt, gefolgt von Räumen mit Publikumsverkehr wie z. B. Verkaufsräume, Banken, Arztpraxen etc. (12 von 50 Beschäftigten) und Schulen/Kindergärten (6 Beschäftigte). Sechs Beschäftigte gaben Beschwerden im Zusammenhang mit Desinfektionsmitteln in Krankenhäusern oder medizinischen Praxen an. Die prozentuale Häufigkeit der Nennung der verschiedenen Innenräume zeigt  Abb. 3. Vorstellungen aufgrund von Beschwerden in Kraftfahrzeugen oder öffentlichen Verkehrsmitteln fanden im untersuchten Zeitraum nicht statt.

Viele Patienten nannten mehrere Beschwerden aus verschiedenen medizinischen Bereichen. 71 % gaben respiratorische Beschwerden und/oder Symptome an Nase oder Augen (Konjunktivitis, trockenes Auge, Augenbrennen) an. In 13 % wurden Infektanfälligkeit oder lange persistierende Infekte beklagt. Neurologische Beschwerden wie Schwindel, Parästhesien oder Polyneuropathie fanden in 35 % Erwähnung. Weitere Beschwerden waren Müdigkeit (28 %) und Kopfschmerzen (27 %). 25 % der Patienten stellten sich mit Hautveränderungen oder Juckreiz vor. Bei den gastrointestinalen Beschwerden (22 % der Patienten) handelte es sich beispielsweise um Übelkeit, Durchfälle, Blähungen, Bauchschmerzen oder Verstopfung ( Abb. 4).

Bei Dyspnoe wurde je nach Einschätzung der Gesamtsituation die Indikation für eine Lungenfunktionsmessung in Ruhe und für einen unspezifischen bronchialen Reaktionstest gestellt. In der Lungenfunktionsmessung ergaben sich bei 17 von 47 Patienten Auffälligkeiten (Obstruktion der großen Atemwege, Überblähung, Restriktion), wobei bei 6 Patienten vorbekannte erklärende Diagnosen (z. B. COPD, Asthma mit bekannten Sensibilisierungen gegen saisonale Allergene) vorlagen. Eine bronchiale Hyperreagibilität fand sich bei 9 von 17 Patienten. Eine differenzialdiagnostische Abklärung und ggf. Therapie durch einen Lungenfacharzt wurden bei erstmals entdeckten Auffälligkeiten oder bei unklarer Dyspnoe empfohlen.

Die meisten Patienten vermuteten bestimmte Innenraumnoxen als Ursachen ihrer Beschwerden. Nur 8 der 162 Patienten beschrieben Symptome in Innenräumen, ohne dabei einen Auslöser im Verdacht zu haben. Die von den Patienten vermuteten Auslöser ihrer Beschwerden zeigt  Abb. 5. Einige Patienten zogen mehrere Ursachen in Betracht und so ergaben sich Überlappungen; z. B. wurde bei Beschwerden nach Renovierung von 14 der 30 Patienten zusätzlich ein auffälliger Geruch genannt bzw. dokumentiert.

Am häufigsten wurde eine Beratung zu Schimmelbefall gewünscht (32 Patienten). 26 dieser Patienten gaben Schimmelbefall im Wohnhaus an, 6 Patienten nannten einen Schimmelbefall am Arbeitsplatz. Ein Patient stellte sich unter Immunsuppression mit Z. n. manifester Pilzinfektion (Aspergillom der Lunge) und erheblichem Schimmelbefall in der Wohnung vor. Überwiegend wurden jedoch folgende Symptome beklagt:

Niesen, Heiserkeit, trockene oder schmerzende Augen-, Nasen-, oder Mundschleimhaut sowie Atembeschwerden (22-mal),

protrahierte Infekte oder Infektneigung (9-mal),

Müdigkeit (12-mal).

Eine Sensibilisierung gegen Schimmelpilze kann u.a. im Prick-Test nachgewiesen werden. Prick-Test-Ergebnisse lagen uns von 19 Patienten vor. Bei 5 Patienten zeigte der Prick-Test eine Sensibilisierung gegen mindestens einen Schimmelpilz, bei 3 Patienten ergab sich ein fragliches Ergebnis und bei 11 Patienten fiel der Prick-Test negativ aus.

31 Patienten wurden zu einer möglichen PCP/Lindan/Holzschutzmittelbelastung beraten. Hiervon waren 14 Patienten von Beruf Pfarrer bzw. arbeiteten/wohnten in Pfarrhäusern oder sonstigen kirchlichen Gebäuden. Bei den übrigen 17 Vorstellungen bestand die mögliche Exposition überwiegend, d. h. in 14 Fällen, im privaten Wohngebäude. 15 Patienten berichteten von auffälligen Messergebnissen oder legten Ergebnisse von Bausubstanz-, Hausstaub- oder Luftmessungen vor, die vom durchführenden Labor als erhöht eingestuft worden waren. Bei 26 der 31 Patienten konnte durch uns ein Biomonitoring auf PCP und/oder Lindan durchgeführt werden ( Tabelle 1).

Referenzwertüberschreitungen ergaben sich nur in 3 Fällen (2-mal für PCP, 1-mal für Lindan), dies entspricht 12 %. Zwei dieser 3 Patienten hatten vorab durchgeführte Analysen mit als erhöht eingestuften Werten vorgelegt. Bei allen 3 Patienten lag das Ergebnis nur gering über dem Referenzwert. Überschreitungen des gesundheitsbasierten HBM-I-Wertes für PCP (Umweltbundesamt 2017) kamen nicht vor. Als gesundheitsbasierter Wert wurde bei Lindan, da keine HBM-Werte vorliegen, ersatzweise der biologische Arbeitsstoff-Toleranzwert (BAT) herangezogen (DFG 2016). Dieser wurde bei Weitem unterschritten.

30 Patienten berichteten von Beschwerden im Zusammenhang mit einer Renovierung oder nach Umzug. Teilweise in Verbindung hiermit, teilweise aber auch unabhängig von einer Renovierung waren auch Gerüche ein wichtiger Vorstellungsgrund (31 Nennungen).

Mindestens einer der folgenden 4 Gründe – Schimmel, PCP/Lindan, Renovierung, Gerüche – wurde von über der Hälfte aller Patienten genannt. Die ärztliche Beratung bei vorliegenden Raumluft- oder Materialmessungsergebnissen wurde von 11 % der Patienten erbeten. Weitere häufige Themen der Patienten waren Kontamination der Raumluft durch die Außenluft (14 Nennungen), Formaldehyd (12 Nennungen) und Pyrethroide (9 Nennungen). Bei 6 der 9 Patienten wurde ein Biomonitoring auf Pyrethroidmetaboliten durchgeführt, wobei sich in 3 Fällen Referenzwertüberschreitungen ergaben. Alle 3 Patienten gehörten zu derselben Familie.

Auch Krankenhäuser zählen gemäß obiger Definition als Innenräume. In unserem Kollektiv stellten sich 6 Beschäftigte aus Krankenhäusern oder Praxen aufgrund von Beschwerden im Zusammenhang mit Desinfektionsmitteldämpfen vor. Außerhalb des medizinischen Bereichs wurde dieser Auslöser nicht genannt. Aufgrund dieser besonderen Expositionssituation wurden Desinfektionsmittel in Abb. 5 nicht mit aufgenommen.

Beschwerden in Verbindung mit Drucker, Kopierern oder Tonerstaub wurden nur an Büroarbeitsplätzen beklagt (7 Nennungen), nicht im häuslichen Umfeld.

Der Anteil häufig genannter Noxen im zeitlichen Verlauf wird in  Abb. 6 dargestellt. Ein eindeutiger Trend konnte hier nicht festgestellt werden.

Einen Vergleich der einzelnen Gruppen bezüglich Alter, Geschlecht und Versicherungsstatus zeigt  Tabelle 2.

Diskussion

Die meisten Erwachsenen verbringen ihre Zeit ganz überwiegend in Innenräumen. Daher sollten sich die in Innenräumen herrschenden Verhältnisse nicht negativ auf die Gesundheit auswirken. Die hier präsentierten Zahlen zeigen, dass ein beträchtlicher Anteil der Patienten unserer Poliklinik Beschwerden auf gesundheitsschädliche Konditionen in Innenräumen zurückführt. Der Anteil innenraumassoziierter Konsultationen lag etwas niedriger als in der umweltmedizinischen Bürgerberatung Aachen, in der sich von 34 Patienten 18 mit Expositionsverdacht im privaten Innenraum, 2 mit Expositionsverdacht im öffentlichen Innenraum und 2 mit unspezifischer Exposition am Arbeitsplatz vorstellten (Wiesmüller et al. 2002).

In der „Konzeption zur Verbesserung der Luftqualität in Innenräumen“ der Bundesregierung (Bundeskabinett 1992) wurden folgende Problembereiche identifiziert:

Tabakrauch (Passivrauchbelastung),

Radon aus belastetem Baugrund,

chemische Stoffe in Bauprodukten und Ausstattungsgegenständen sowie der Einsatz bestimmter Chemikalien in Produkten wie z. B. Bioziden, Farben, Lacken, Klebstoffen, Putz-, Reinigungs- und Pflegemitteln,

Verbrennungsvorgänge, insbesondere bei Feuerstellen mit offenen Flammen,

Betrieb technisch oder hygienisch unzulänglicher raumlufttechnischer Anlagen, Wartungsfehler,

Kontamination des Innenraums mit biogenem Material (z. B. Pilze, Milben), insbesondere unter bestimmten raumklimatischen Bedingungen,

Hausstaub und daran angelagerte Stoffe,

menschliche Stoffwechselprodukte, die sich durch Aufenthalt in Innenräumen ergeben,

Eintrag luftverunreinigender Stoffe von außen durch die Umgebungsluft bzw. bei Altlasten aus dem Baugrund.

Bei den Patienten unserer Ambulanz spiegelten sich die meisten dieser Punkte wieder. Probleme oder Befürchtungen durch Radon, durch menschliche Stoffwechselprodukte oder durch Verbrennungsvorgänge (z. B. bei Feuerstellen mit offenen Flammen) wurden jedoch von keinem unserer Patienten genannt. In zwei Fällen wurden Gerüche nach einer Heizungsreparatur beklagt, wobei unklar blieb, ob es sich um Verbrennungsprodukte handelte.

Schimmelbefall erwies sich als häufigster innenraumassoziierter Vorstellungsgrund in unserer Ambulanz und wurde von 32 Patienten (20 % der innenraumassoziierten Vorstellungen) genannt. Im Vergleich dazu ergab die Auswertung von 34 Beratungsfällen der umweltmedizinischen Bürgerberatung am Gesundheitsamt Kreis Aachen in 4 Fällen Schimmel als verdächtigte Exposition (Wiesmüller et al. 2002). Schimmelpilzwachstum im Innenraum gilt als potenzielles Gesundheitsrisiko und ist aus präventiven und hygienischen Gründen bedenklich. Die Exposition sollte stets minimiert beziehungsweise beendet werden, in erster Linie durch fachgerechte Sanierung (RKI 2007). Hierzu bietet der „Schimmelpilzsanierungs-Leitfaden“ des Umweltbundesamtes grundlegende Hinweise (Umweltbundesamt 2002). Bislang kann lediglich eine Assoziation mit allergischen Atemwegserkrankungen, Asthma, allergischer Rhinitis, exogen-allergischer Alveolitis und der Begünstigung von Atemwegsinfektionen und Bronchitis mit ausreichender Evidenz belegt werden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen einer bestimmten Schimmelpilzexposition und bestimmten Gesundheitsbeschwerden kann jedoch im Einzelfall nicht zweifelsfrei gesichert werden (Wiesmüller et al. 2016).

Das sensibilisierende Potenzial von Schimmelpilzen ist eher gering. Europaweit fand sich populationsbasiert im Rahmen des European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) eine Sensibilisierungsrate von ca. 4 % (Leynaert et al. 2004). Für Deutschland fanden sich in der GA2LEN Skin Test Study I (Heinzerling et al. 2009) positive Prick-Tests für Alternaria alternata in 11 %, für Cladosporium herbarium in 8 % und für Aspergillus fumigatus in 6,2 %. Diese Studie war nicht speziell auf Schimmelpilzallergien, sondern allgemein auf Inhalationsallergene ausgerichtet. Es wurden Patienten von Allergiezentren eingeschlossen, bei denen der Verdacht auf eine Allergie auf Inhalationsallergene bestand. In unserem Kollektiv konnte bei 26 % der mittels Prick-Test untersuchten Patienten eine Sensibilisierung gegen mindestens einen Schimmelpilz gesichert werden. Im Gegensatz zu der GA2LEN Skin Test Study handelte es sich bei diesen Patienten um ein Kollektiv, das speziell eine Exposition gegen Schimmelpilze und Beschwerden in diesem Zusammenhang angab. Eine direkte Vergleichbarkeit ist nicht gegeben, auch da bei einigen unserer Patienten Einzelallergene, bei anderen Allergenmischungen getestet wurden. Eine allergische Typ-1-Reaktion auf Schimmelpilze kann sich v. a. durch Rhinitis, Konjunktivitis und/oder Asthma äußern (Herr et al. 2010). Es ist nur dann von einer Allergie zu sprechen, wenn die Sensibilisierung mit entsprechenden klinischen Symptomen einhergeht. Die in unserem Kollektiv häufig genannte Müdigkeit wurde in mehreren weiteren Studien angegeben (Übersicht bei Herr et al. 2010) Es ist jedoch zu bedenken, dass es sich um ein unspezifisches Symptom handelt, das auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen und Situationen auftreten kann (RKI 2007).

Von 31 Patienten wurde die Frage nach einer Gesundheitsbeeinträchtigung durch Holzschutzmittel (PCP/Lindan) gestellt, teilweise unter Vorlage von Raumluft- oder Materialmessergebnissen. Herstellung, Gebrauch und Vertrieb von PCP sind in Deutschland seit 1989 verboten (Pentachlorphenolverbotsverordnung 1989). In vielen älteren Gebäuden ist es nach wie vor zu finden. Ein Rückschluss auf die Verursachung klinischer Symptome lässt sich aus Hausstaub- oder Materialproben nicht ziehen, und Raumluftkonzentrationen können starken Schwankungen unterliegen (Drexler u. Elsner 2007). Für PCP liegen gesundheitsbasierte Grenzwerte für Humanbiomonitoring vor (Umweltbundesamt 2017). Die HBM-I-Werte für PCP im Serum (40 µg/l) bzw. Urin (25 µg/l) wurde von keinem unserer Patienten überschritten.

Untersuchungen in Deutschland aus den Jahren 1980 und 1986 ergaben für Bewohner von Holzblockhäusern mittlere PCP-Serumwerte von 44,2 µg/l und 57,5 µg/l (Krause u. Englert 1980; Grimm et al. 1986, zitiert nach Jorens u. Schepens 1993). Im Urin fand man für Bewohner von Holzblockhäusern im Mittel 15 µg/l (Grimm et al. 1986, zitiert nach Jorens u. Schepens 1993). Der aktuell gültige Referenzwert des Umweltbundesamtes für PCP im Serum beträgt 12 µg/l. Der Referenzwert für Urin (5 µg/l) wurde an Erwachsenen ohne bekannte Holzschutzmittelanwendung in der Wohnung bestimmt (Kommission Humanbiomonitoring 1999, 2004).

In den USA wurden 1989 ebenfalls PCP-Werte bei Bewohnern PCP-behandelter Blockhäuser und bei Bewohnern konventioneller Häuser gemessen. Bei den Bewohnern konventioneller Häuser ergab sich ein durchschnittlicher PCP-Wert im Serum von ca. 40 µg/l, während er bei den Blockhausbewohnern im Durchschnitt ca. 420 µg/l betrug. Im Urin fand sich bei den Bewohnern konventioneller Häuser ein durchschnittlicher PCP-Wert von ca. 3,4 µg/l und bei den Blockhausbewohnern von durchschnittlich ca. 69 µg/l (Cline et al. 1989, alle Angaben in der Originalarbeit in ppb). PCP-Bestimmungen bei Patientinnen einer gynäkologischen Sprechstunde in Heideberg ergaben bei 65 von 171 Frauen Serumwerte über 20 µg/l. Der Median in dieser Gruppe betrug 35,9 µg/l bei einer Spannweite von 20,7–133 µg/l (Gerhard et al. 1999). Die in der Literatur vorgefundenen Werte liegen deutlich über unseren Messwerten. Über die Gründe kann nur spekuliert werden. Möglicherweise ist durch das nun schon lange bestehende Verbot von PCP die Belastung rückläufig. Aktuelle Vergleichswerte für Exponierte in Deutschland liegen uns nicht vor.

Bei 10 der 16 im Rahmen der Sprechstunde durchgeführten -HCH-Bestimmungen konnte kein -HCH nachgewiesen werden. Nur eine Probe lag geringfügig über dem Referenzwert. Auch in der French National Nutrition and Health Study (ENNS) lag -HCH in den meisten Proben unterhalb der Nachweisgrenze (Saoudi et al. 2014).

31 Patienten verbanden einen bestimmten Geruch mit gesundheitlichen Beschwerden. Der Mensch kann zahlreiche Gerüche unterscheiden, die Angaben variieren von ca. 10.000 bis zu mindestens 1 Billion Geruchsnuancen (Bushdid et al. 2014). Gerüche dienen als Signale, z.B. für Gefahr, Nahrung, Genuss oder Freude. Die Einschätzung von Gerüchen als angenehm oder unangenehm ist nicht angeboren, sondern entwickelt und ändert sich im Lauf des Lebens. Über den Bulbus olfactorius und das Riechhirn werden die Geruchsinformationen an den Neokortex und das limbische System verteilt und führen zu Geruchswahrnehmungen mit affektiven und autonomen Begleitreaktionen (Klinke u. Silbernagl 1996; Manzini et al. 2014). Daher kann eine Geruchsbelästigung starke negative Emotionen und psychische Anspannung auslösen, aber auch zu körperlichen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen führen (Mücke u. Lemmen 2011).

14 der 31 Patienten brachten den auffälligen Geruch in Verbindung mit einer Renovierungsmaßnahme. Nach Renovierungen wurden hohe Konzentrationen flüchtiger organischer Substancen (VOC) im Innenraum gemessen. Nach durchschnittlich 2–8 Wochen werden die Hintergrundlevel bzw. Grenzwerte wieder erreicht (Herbarth et al. 2010). In einer Studie von Oppl et al. (2000) wurde festgestellt, dass eine erhöhte Konzentration an TVOC (Summe der flüchtigen organischen Stoffe) nicht direkt mit einer erhöhten Symptomhäufigkeit einherging. Häufig treten nach Renovierungen Gerüche auf, deren Effekte hier mit bedacht werden sollten.

Eine eigene Gruppe stellten die 6 Patienten mit Beschwerden im Zusammenhang mit Desinfektionsmitteln in Krankenhäusern oder medizinischen Praxen dar. Krankenhäuser und medizinische Praxen gehören definitionsgemäß ebenfalls zu den Innenräumen. Eine vergleichbare Desinfektionsmittelexposition ist in den übrigen Räumen mit Publikumsverkehr nicht zu erwarten. Atemwegssensibilisierende Effekte sind für Glutardialdehyd beschrieben (MAK 2002 Glutardialdehyd). Reizende Wirkungen durch einige Desinfektionsmittel sind ebenfalls möglich und können z.B. bei hyperreagiblem Bronchialsystem unter Anwendungsbedingungen zu Symptomen führen.

Bei der Häufigkeit, mit der eine bestimmte Noxe verdächtigt wird, liegt ein Einfluss der medialen Berichterstattung nahe. Zeitliche Trends über Jahre hinweg für einzelne Noxen ließen sich jedoch nicht erkennen. Dies passt zu den Erfahrungen der umweltmedizinischen Bürgerberatung am Gesundheitsamt Aachen, die keinen Einfluss von Presseaktivitäten auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme feststellen konnte (Wiesmüller et al. 2002).

Das mittlere Alter der Patienten mit Innenraumproblematik unterschied sich nicht wesentlich von dem der Patienten ohne Innenraumproblematik. Der Anteil weiblicher Patienten mit innenraumassoziierten Beschwerden war in der Gruppe der arbeitsmedizinischen Patienten und in der Gruppe mit sowohl arbeits- als auch umweltmedizinischer Fragestellung höher als bei den Patienten ohne Innenraumproblematik. Arbeitsmedizinische Fragestellungen in unserer Sprechstunde beziehen sich häufig auf chemische oder physikalische Expositionen am Arbeitsplatz, z.B. in der Fertigung. Möglicherweise sind an solchen Arbeitsplätzen häufiger Männer als Frauen eingesetzt. Diese Annahme wird von den Ergebnissen des Zensus 2011 des Bayerischen Landesamtes für Statistik und Datenverarbeitung gestützt. In Bayern arbeiteten demnach 2011 nahezu die Hälfte (45,8%) aller erwerbstätigen Frauen in den Berufshauptgruppen Unternehmensführung und -organisation (Schwerpunkt: Büro und Sekretariat), in medizinischen Gesundheitsberufen, im Verkauf sowie in den Bereichen der Erziehung und der sozialen Berufe. Diese Berufe werden überwiegend in Räumen ausgeübt, die definitionsgemäß zu den Innenräumen zählen. Männer waren hingegen gleichmäßiger auf unterschiedliche Berufsgruppen verteilt, wobei sich bereits 9,9% in Maschinen- und Fahrzeugtechnikberufen fanden (Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung 2014).

Auffallend war ein erhöhter Anteil privat Versicherter bei den Patienten, die sich mit Beschwerden im Innenraum vorstellten. Dies zeigte sich sowohl bei arbeits- als auch bei rein umweltmedizinischen Patienten. Wie dieser Effekt zustande kommt und ob sich hinter dem Versicherungsstatus andere Faktoren, z.B. Einkommen, Bildungsstand oder bestimmte Berufe, verbergen ist anhand der vorliegenden, den Patientenakten entnommenen Daten nicht suffizient zu beantworten.

Limitationen

Die Auswertung der Symptome beruht auf den im Arztbrief dokumentierten Angaben. Eine standardisierte Erfassung der Symptome erfolgte nicht. Des Weiteren ließ sich aus den Patientenunterlagen nicht rückschließen, ob sich der Patient primär aufgrund von Gesundheitsbeeinträchtigungen vorstellte oder ob die Sorge aufgrund einer Noxe im Vordergrund stand. Für einige Büroarbeitsplätze konnte im Nachhinein nicht zuverlässig ermittelt werden, ob Publikumsverkehr bestand oder nicht. Eventuell verbirgt sich unter der großen Gruppe im Büro Tätiger ein Anteil von Beschäftigten mit Kundenkontakt.

Schlussfolgerung

Es besteht nach wie vor Bedarf für fundierte, am wissenschaftlichen Kenntnisstand orientierte Beratung zu innenraumassoziierten Beschwerden und Innenraumnoxen, da zahlreiche Patienten Intoxikationen oder Überempfindlichkeitsreaktionen befürchten. Umweltmedizinische Ambulanzen sind ein wichtiger Ansprechpartner für diese Fragestellungen. Überwiegend werden unspezifische Beschwerden beschrieben. Weitere Forschung zu innenraumassoziierten Gesundheitsbeschwerden ist wünschenswert, beispielsweise bezüglich der Wahrnehmung eines möglichen Schadstoffs und den damit verknüpften emotionalen Auswirkungen mit eventuellen psychosomatischen Effekten. Stoffe wie PCP und Lindan, deren Einsatz seit Jahrzehnten in Deutschland verboten ist, bleiben in der umweltmedizinischen Beratung aufgrund baulicher Altlasten weiterhin aktuell.

Literatur

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Interessenskonflikt. Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Für die Verfasser

Dr. med. Annette Greiner

Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg

Schillerstr. 29 – 91054 Erlangen

annette.greiner@fau.de

Literatur

Fussnoten

Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Drexler), Friedrich-Alexander-Universität Erlangen Nürnberg

  • Abb. 1: Prozentualer Anteil innenraumassoziierter Konsultationen

  • Abb. 2: Anteil innenraumbezogener Konsultationen im zeitlichen Verlauf

  • Abb. 3: Art des Innenraumes

  • Abb. 4: Vorgebrachte Beschwerden, die mit Innenräumnoxen assoziiert wurden (n=162, Mehrfachnennungen)

    Fig. 4: Presenting complaints associated with indoor noxious agents (n=162, multiple answers possible)

  • Abb. 5: Beschwerdeattribution bei innenraumassoziierten Beschwerden

  • Abb. 6: Noxenattribution im zeitlichen Verlauf

  • Tabelle 1: Biomonitoring auf PCP und Lindan

  • Tabelle 2: Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus

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