ASU Ausgabe: 05-2016

Fall-Kontrolle-Studie zur Bestimmung von Risikofaktoren der lateralen Epikondylitis

G. Spahn1,4

J.-U. Lipfert2

A. Schmidt3

C. Maurer4

W. Dein5

B. Hartmann6

G.O. Hofmann1,7

R. Schiele8

Abstract deutsch

Fall-Kontrolle-Studie zur Bestimmung von Risikofaktoren bei der lateralen Epikondylitis

Einleitung: Epikondylitis humeri radialis ist eine der häufigsten Krankheitsbilder im Bereich der oberen Extremität. Der Zusammenhang zwischen beruflicher Belastung der oberen Extremität und der Entstehung der Epikondylitis humeri radialis ist gesichert. Unklar ist jedoch die Wertigkeit verschiedener einzelner Momente der Armbelastung in der Pathophysiologie.

Zielstellung: Ziel dieser Fall-Kontroll-Studie war es, berufliche Belastungen, die als Risikofaktoren für die Epikondylitis gelten, getrennt nach rechter und linker Hand und adjustiert auf männliches und weibliches Geschlecht zu bestimmen.

Material und Methode: Patienten der Fallgruppe (38 Männer, 33 Frauen) wurden aus einer großen gelenkchirurgischen Praxis rekrutiert. Die Diagnose Epikondylitis wurde nach Ausschluss sonstiger Gelenkpathologien anhand klinischer Tests gestellt. Die Kontrollgruppe (89 Männer, 37 Frauen) wurden während einer hausärztlichen Routinekontrolle in zwei großen allgemeinmedizinischen Praxen gewonnen.

Ergebnisse: Bei den männlichen Patienten konnten Überkopfarbeit, maximale Kraftaufwendung der Hände, Repetition, Extension- und Reflexionshaltung der Hand, kraftvolle Drehung sowie die Kombination von Maximalkraft und Repetition als signifikante krankheitsassoziierte Faktoren ermittelt werden. Krankheitsassoziierte Faktoren bei den weiblichen Patienten waren die subjektive Einschätzung der Schwere der Handbelastung, das Bewegen und Heben von Lasten über 5 kg, PC-Arbeit, maximale Kraftaufwendung, Extensionshaltung der Hand und die Kombination aus maximaler Kraftaufwendung und Repetition.

Schlussfolgerungen: Unsere Untersuchungen bestätigten einmal mehr den Zusammenhang zwischen arm- und handbelastender Tätigkeiten und dem Zustandekommen der Epicondylitis humeri radialis. Als Risikofaktoren können gelten die Notwendigkeit hoher Kraftausübungen und die Repetition. Männer scheinen davon häufiger betroffen zu sein, als gleich belastete Frauen. Dagegen sind jedoch die Unterschiede zwischen rechter und linker Hand nicht sicher auszumachen.

Schlüsselwörter: Ellenbogen – Epikondylitis – Risiko – Beruf – Geschlecht

Abstract English

Risc factors for the lateral epicondylitis – results from a case-control study

Introduction: Epicondylitis humeri radialis is one of the most frequent clinical pictures to emerge with regard to the upper extremities. The relationship between occupational loads on the upper extremities and the genesis of epicondylitis humeri radialis is known. What is not clear, however, is the significance of various individual moments of the arm load in the pathophysiology.

Aim: The purpose of this study was to evaluate the impact of occupational load as risk for epicondylitis regarding to the right and left hand, adjusted for gender.

Materials and Methods: The case-group (38 male, 33 female) was recruited from an orthopaedic center. The diagnosis “epicondylitis” was made by positive clinical-functional tests. Patients from the control group (89 male, 33 female) without any elbow-complaints came from routine-checks in two general physician’s praxis.

Results: Significant epicondylitis-associated factors in male patients were: overhead-work, maximal hand-power, extension and flexion of the wrist, powerful torsion, as well as the combination of maximal power and repetition. Female patients who were suffering from epicondylitis subjective perceived the hand-load as high or insufferably. Against most of the male patients in both groups judged the hand-load as normal. Significant disease-associated factors in female patients were load-handling of more than 5kg, maximal hand-power, extension of the wrist and the combination from maximal power and repetition.

Conclusions: Our study one more confirms the potential correlation between occupational load and the occurrence of the epicondylitis. But there are differences regarding to risk in men and woman. Against no differences occurs between the right and left hand.

Keywords: elbow – epicondylitis – risk – occupation – gender

Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2016; 51: 360–368

Einleitung

Das Krankheitsbild der Epicondylitis lateralis ist gekennzeichnet durch das Leitsymptom von Ruhe- und Belastungsschmerzen an der Außenseite des Ellenbogens, die durch Pronation und kraftvolle Streckung der Hand provoziert werden können. Fakultativ kann es zu Hartspann der Muskulatur, funktionellen Einschränkungen bei manuellen Tätigkeiten (sowohl grobmotorisch als auch feinmotorisch), gelegentlicher entzündungsähnlicher Symptomatik oder auch Dysästhesien im Bereich des Versorgungsgebietes des N. radialis kommen. Die Diagnose der Epikondylitis wird in der Regel durch klinische Untersuchung (funktionelle Tests) gestellt. Zusätzliche Untersuchungen (Röntgen oder Kernspintomographie bzw. Sonographie) bringen in der Regel keine wesentlichen Zusatzinformationen, dienen jedoch zum Ausschluss anderer, vor allem degenerativer oder traumatisch bedingter Schäden am Ellenbogengelenk.

Das Krankheitsbild wurde erstmals durch Runge 1883 beschrieben. Seit der Erstbeschreibung wird die Ursache der Epikondylitis hauptsächlich auf eine physische Überbelastung der Insertion im Bereich des radialen Epikondylus, dem Ansatz der Handextensoren gesehen. Für das Krankheitsbild wurde eine Reihe von verschiedenen Bezeichnungen eingeführt. Bereits der Erstbeschreiber Runge bezeichnete diese Erkrankung als „Schreibkrampf“. Nach seiner Beobachtung litten besonders häufig Kontorschreiber unter dieser Erkrankung. Ein Synonym ist der sog. Tennisellenbogen (Morris 1882), da das Krankheitsbild sehr häufig bei Tennisspielern auftritt. Bezüglich der pathophysiologisch orientierten Beschreibung wurden in den letzten Jahrzehnten zahlreiche Begriffe eingeführt, die versuchen, die Genese der Erkrankung zu beschreiben. Da gelegentlich entzündungsähnliche Symptome auftreten können, wurde der Begriff der Epikondylitis von Fere und Franke geprägt (Bischoff 2001). Diese Bezeichnung als „Epicondylitis radialis humeri“ (in der ICD-10 mit der M77.1) gilt heute als verbindliche Krankheitsbezeichnung.

Die Ursache der Erkrankung konnte bislang nicht sicher geklärt werden. Offensichtlich scheint ein Missverhältnis zwischen der Belastung einerseits und der Belastbarkeit des Sehnenansatzes mit den Folgen einer Degeneration ursächlich zu sein. Infolge dieser Veränderungen kann sich das Sehnengleitgewebe oder die in dieser Region inkonstant vorkommende Bursa subcutanea epicondyli lateralis entzünden, weswegen diese Insertionstendopathie auch häufig als „Knochenhautentzündung“ bezeichnet wird. Histologisch finden sich in Biopsien, die anlässlich von operativen Versorgungen durchgeführt wurden, eher unspezifische, auf eine allgemeine Degeneration des Bindegewebes hinweisende Veränderungen, wie Rissbildung der chondroiden Zone am Sehnen-Knochen-Übergang, Zellkernverlust und verminderte Zellzahl (Apoptose), Brutkapselbildung oder Verkalkungen. Liegen eher akute Verläufe vor, so sind auch reaktive oder entzündliche Veränderungen (Leukozyten, Makrophagen oder Fibrineinlagerungen) möglich. Ein typisches morphologisches Krankheitsbild existiert jedoch nicht (Mohr 2000).

Die Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik (Röntgen, Kernspintomographie, Sonographie) dienen eher dem Ausschluss sonstiger Pathologien, als der Artdiagnose. Gelegentlich finden sich unspezifische Ödeme der Weichteile, aber auch des Knochens („bone marrow lesion“ oder Knochenmarködem), Verkalkungen oder Konturunterbrechungen innerhalb der Sehnen. Vor allem dann, wenn die Bursa mit einbezogen ist, lassen sich Flüssigkeitsansammlungen gut darstellen. Oftmals ist die Epikondylitis mit degenerativen Veränderungen innerhalb des Gelenksraums des Ellenbogens (Knorpelschäden, Synovialitis usw.) assoziiert. Dabei ist bislang unklar, ob die Be- oder Überbelastung der Sehneninsertion solche morphologischen Veränderungen per se bewirkt, oder ob vielmehr eine Krankheitsmanifestation dadurch zustande kommt (belastungskonformes Schadensbild), dass die bereits geschädigte Insertion überlastet wird (Schadensanlage) (Bischoff 2001; Schönberger et al. 2010).

Verschiedene manuelle berufliche oder sportliche Tätigkeiten können zu solchen Be-und Überbelastungen an der Extensoreninsertion führen: In den meisten Fällen handelt es sich um Kombinationen dieser Belastungsmuster.

Die Berufskrankheit Nr. 2101: „Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder Muskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können“, bezieht die Epicondylitis lateralis ein.

Im Merkblatt zur BK 2101 werden genannt:

Erkrankungen der passiven Überträger der Muskelkraft und ihrer Gleitgewebe,

Erkrankungen der Sehnenscheiden (Vagina tendinitis), z. B. die Tendovagintis crepitans oder Entzündungen im Bereich der Ringsbänder, wie z. B. die Tendovagintis deQuervain,

Erkrankungen des Sehnengleitgewebes (Peritendineum), z. B. als schnellender Finger,

Entzündungen der Sehnensansätze am Knochen (Insertionstendopathie), hierzu zählen der Tennisellenbogen am lateralen und der Golfer- bzw. Werferellenbogen am medialen Epikondylus.

Nach der Lokalisation sind die Periostitis (Entzündung der Knochenhaut) und die Epikondylitis als teils entzündliche Erkrankung am Sehnenansatz (Epikondylus) zu unterscheiden.

Zu den arbeitstechnischen Voraussetzungen für das Vorliegen der Berufskrankheit gibt es eine auf den Erfahrungen einer Berufsgenossenschaft basierenden pragmatische Setzung von ursächlichen Kriterien für die Anerkennung einer Epikondylitis für die Kausalität im Sinn einer BK, die derzeitig Verwendung findet (Mehrtens u. Brandenburg 2008). Dazu gehören:

kurzzyklische Repetition, feinmotorische Handtätigkeiten mit sehr hoher Belastungsfrequenz (mindestens 10.000 Bewegungsabläufe/Stunde bzw. 3/Sekunde). Gemeint sind dabei Wiederholungen mit immer gleichem Bewegungsablauf und stets einförmiger Streckbelastung der entsprechenden Muskeln- und Sehnengruppen. Diese treten vor allem an der lateralen Seite des Ellenbogens auf (z. B. Schreiben mit mechanischer Schreibmaschine, Klavierspielen);

hochfrequente, gleichförmige und feinmotorische Tätigkeiten bei unphysiologischer achsenungünstiger Auslenkung im Handgelenk, z. B. beim Stricken, Handnähen oder Stopfen, Verwendung der Tastatur und Maus als Eingabegeräte am PC, wenn die Fingersehnen durch einen ungünstigen Winkel der Hand zum Unterarm umgelenkt werden;

Überbeanspruchung durch ungewohnte Arbeiten aller Art bei fehlender oder gestörter Anpassung bzw. bei repetitiver Arbeitsverrichtung mit statischen und dynamischen Anteilen, bei denen eine einseitige, von der Ruhestellung stark abweichende Haltung der Gliedmaßen erforderlich ist. Dabei soll eine hohe Auslenkung des Handgelenkes bei gleichzeitiger hoher Kraftanwendung (Beispiele: Drehen, Montieren und Bügeln, Obst pflücken) vorliegen;

forcierte Dorsalextension der Hand (Rückhandschlag beim Tennis, Hämmern);

monoton wiederholte oder plötzlich einsetzende Aus- und Einwärtsdrehungen der Hand bzw. des Unterarms, z. B. beim Betätigen von Schraubendrehern.

langjährige Schwerarbeit bzw. „eintönige Fließarbeit“ kommen dagegen als arbeitstechnische Voraussetzungen nicht in Betracht, sofern es sich dabei nicht um unphysiologische Bewegungsabläufe bzw. unnatürliche Haltungen der beteiligten Gliedmaßen handelt. Hier ist eine rasche Gewöhnung (Trainingseffekt) zu erwarten, die eine Störung des Anpassungsgleichgewichts verhindern soll.

Barrot (1999) geht schließlich von einer arbeitstäglichen Dauer diese Einwirkungen von jeweils mindestens 3 Stunden bei einer Gesamtbelastung in der Regel von fünf Jahren aus.

Bezüglich des zeitlichen Verlaufs einer Epicondylitis lateralis sind mehrere Phasen zu unterscheiden (Grosser 2009). Bereits kurz nach Arbeitsaufnahme bzw. in einer Umstellungsphase an eine bestimmte Tätigkeit können akute entzündliche Reaktionen auftreten. Dies ist zunächst auf die noch fehlende Anpassung an die nicht gewohnte einseitige Tätigkeit zurückzuführen. Eine vorübergehende Schonung mit anschließender gradueller Gewöhnung lässt sich dabei gut therapieren. Solche frühen Beschwerden stellen noch keine Berufskrankheit dar. Entsteht hingegen nach Überwindung der Anfangsbeschwerden nach mindestens mehrmonatiger bzw. mehrjähriger Tätigkeit ein chronisches bzw. chronisch-rezidivierendes Krankheitsbild, spricht dies für eine wesentliche Teilursächlichkeit der beruflichen Belastungen. Typisch ist dabei, dass sich die Beschwerden unter der beruflichen Belastung verschlimmern und in Urlaubszeit bzw. nach Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit bessern oder abklingen.

Zielstellung

Der Zusammenhang zwischen beruflichen Belastungen der oberen Extremitäten und der Entstehung der Epicondylitis humeri radialis ist gesichert. Unklar ist jedoch die Wertigkeit verschiedener einzelner Momente der Armbelastung in der Pathophysiologie.

Ziel dieser Fall-Kontroll-Studie war es, berufliche Belastungen zu bestimmen, die getrennt nach rechter und linker Hand, und adjustiert auf männliches und weibliches Geschlecht als Risikofaktoren für die Epicondylitis lateralis gelten.

Material und Methode

Studienablauf

Für die Durchführung der Untersuchungen wurde ein positives Votum einer universitären Ethikkommission (3664-01-13) erteilt.

Die Erhebungen fanden im ersten Halbjahr des Jahres 2013 statt. Die Fallgruppe (n = 71,  Tabelle 1) wurde aus einer gelenkchirurgischen Praxisklinik rekrutiert. Die Diagnose wurde anhand der typischen Anamnese und des eindeutigen klinischen Befundes durch einen langjährigen Facharzt für Orthopädie gestellt. Als klinisches Kriterium galten dabei Schmerzen an der Außenseite des Ellenbogens und/oder Unterarms. Weiterhin mussten mindestens zwei der nachfolgenden klinischen Tests positiv sein. Chair-Test, Bowden-Test, Thompson-Test, Mill-Test, Bewegungsstresstest, Cozen-Test oder Mittelfinger-Extensions-Test (Bukckup 2000).

Diejenigen Patienten, bei denen neurologische oder radikuläre Symptome (motorische Ausfälle bzw. Parästhesien) oder Reflexabschwächungen festgestellt wurden, wurden aus der Untersuchung ausgeschlossen.

Grundsätzlich wurde eine Standard-Röntgendiagnostik des Ellenbogens durchgeführt, eine zusätzliche Kernspintomographie war jedoch optional. Ausschlusskriterien für die Untersuchung waren durchgemachte Makroverletzungen des Ellenbogengelenks und Arms (Luxation, gelenksnahe Frakturen), bereits erfolgte Operationen, rheumatoide Arthritis oder sonstige angeborene oder erworbene Fehlstellungen im Bereich der oberen Extremität.

Im gleichen Untersuchungszeitraum wurden aus 2 großen allgemeinmedizinischen Praxen ebenso Patienten (n = 126) im Alter zwischen 30 und 60 Jahren ausgewählt, die sich einer routinemäßigen Jahreskontrolluntersuchung unterzogen. Diese Patienten wurden in die Kontrollgruppe dann aufgenommen, wenn keinerlei auf eine Epikondylitis hinweisende Symptome vorlagen oder bei denen bereits zu einem früheren Zeitpunkt eine Operation im Bereich des Ellenbogens erfolgt war ( Tabelle 2).

Evaluation

Allen Patienten wurde anlässlich der Eingangsuntersuchung ein strukturierter Fragebogen ausgehändigt. Dabei wurden Angaben zu Alter, Schulbildung, sozialer Situation, zum Alkohol- und Nikotinabusus, zu den anthropometrischen Daten und zu Erkrankungen, die nicht die Hand betrafen, erhoben.

Zunächst wurden die Probanden bezüglich ihrer derzeitigen Berufstätigkeit befragt. Dabei wurden potenzielle Ellenbogen- und Handbelastungen, getrennt für die rechte und linke Seite, erfragt ( Tabelle 3).

Darüber hinaus wurden weitere, außerberufliche Handbelastungen erfragt, die als Risikofaktor für ein KTS gelten können (Sport, Freizeitaktivitäten, Hausarbeit, Pflege von Angehörigen).

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm SPSS Version 23.0 (SPSS, Chicago IL., USA). Die statistischen Effektgröße OR (Odds Ratio) wurde deskriptiv mit der Vierfeldertafel errechnet und mit dem Chi-Quadrattest berechnet. Die OR wird jeweils mit dem 95 % CI (95 %-Konfidenzintervall) angegeben. Stetige Variablen wurden nach Prüfung auf Normalverteilung (KW-Anpassungstest) durch ANOVA verglichen. Für alle statistischen Auswertung galt p =  0,05 als signifikant.

Ergebnisse

Alter und Geschlecht

Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen waren die Patienten der Fallgruppe älter als die der Kontrollgruppe (s. Tabellen 1 und 2). Die Fallgruppe setzte sich aus 38 Männern und 33 Frauen zusammen. In der Kontrollgruppe waren hingegen Männer mit insgesamt 89 Patienten im Vergleich zu den Frauen mit nur 37 Patienten signifikant (p = 0,021) vertreten.

Betroffene Seite und Handdominanz

Bezüglich der Handdominanz bestanden zwischen den Patienten der Kontrollgruppe und der Fallgruppe keine signifikanten Unterschiede (p = 0,601).

In der Kontrollgruppe gaben 114 (90,5 %) der Probanden an, Rechtshänder zu sein. Linkshänder waren fünfmal (4,0 %) und Beidhänder insgesamt siebenmal (5,6 %) vertreten. In der Fallgruppe waren 67 Rechtshänder (94,4 %), zwei Linkshänder (2,8 %) und ebenso zwei Beidhänder (2,8%) vertreten.

Eine Epikondylitis lag in 49 Fällen (69,0 %) rechts, bei 18 (25,4 %) Patienten links und bei den restlichen 4 Patienten der Fallgruppe (5,6 %) beidseits vor.

Ein signifikanter Bezug der Seitenlokalisation der Erkrankung und der Handdominanz konnte nicht nachgewiesen werden (p = 0,807).

Bei den Rechtshändern war die rechte Seite 46-mal (93,9 %) erkrankt. Auch bei Erkrankung der linken Seite gaben 17 der Patienten (94,4 %) Rechtshänder zu sein. Vier der Rechtshänder litten unter einer beidseitigen Erkrankung.

Bei den zwei in der Fallgruppe beobachteten Linkshändern war immer die rechte Seite, bei den anderen zwei in der Fallgruppe beobachteten Beidhändern je einmal die Rechte und linke Hand betroffen.

Berufsgruppen

In  Tabelle 4 sind die Verteilungen der Patienten aus Fallgruppe bzw. Kontrollgruppe bezüglich ihrer Berufstätigkeit (Tätigkeitsgruppen, Gewerbezweige usw.) gelistet. In der Fallgruppe fanden sich besonders häufig Werktätige, die in der Produktion tätig sind (31 %), Techniker bzw. Ingenieure (16 %) und Werktätige aus dem Baugewerbe (9 %), p = 0,042.

Beruflich bedingte Belastungsfaktoren

Die durch die Befragung der Probanden ermittelten Häufigkeiten beruflicher Belastungsfaktoren als potenzieller Risikofaktoren für eine Epikondylitis sind mit den errechneten Effektstärken in  Tabelle 5 gelistet.

Dabei erwiesen sich insbesondere für das männliche Geschlecht neben dem Bewegen von Lasten über 10 kg vor allem die Notwendigkeit, maximale Kraft auszuüben als auch wiederholte Tätigkeiten durchzuführen oder die Kombination solcher Bewegungen als signifikanter Risikofaktoren.

Sport und andere nichtberufliche Belastungen

Bei den Männern gaben insgesamt 47 (37 %) an, regelmäßig Sport zu treiben. Tendenziell (p = 0,120) war der Anteil regelmäßig Sport treibender Frauen mit 43 % (n = 30) etwas höher. Weder bei den Männern (p = 0,152) noch bei den Frauen (p = 0,100) fanden sich jedoch in Bezug auf die Sportausübung Unterschiede zwischen der Fallgruppe und der Kontrollgruppe. Nur insgesamt 4 Patienten im gesamten Untersuchungskollektiv übten Sportarten aus, die potenziell als ellenbogenbelastend einzustufen sind (Volleyball, Tischtennis, Kegelsport, Geräteturnen). Alle sportlich aktiven Probanden übten diese Sportart maximal zweimal pro Woche auf dem Level „Vereinssport“ aus, im Kollektiv war kein Profisportler enthalten.

Frauen gaben zu 83 % (n = 58) signifikant häufiger an, regelmäßig im Haushalt zu arbeiten als Männer mit 70,9 % (n = 90); p = 0,043. Allerdings unterschied sich die von den Probanden angegebene tägliche Arbeitszeit im Haushalt bei Männern mit 2,4 Stunden nicht von der von den Frauen angegebenen Zeit (2,5 Stunden/Tag); p = 0,824. In der männlichen Fallgruppe gaben 73 % Belastungen durch Hausarbeit an. In der männlichen Kontrollgruppe gaben dies 74 % (p = 0,150) an. Tendenziell gaben auch bei den Frauen in der Kontrollgruppe mit 89,2 % mehr Probandinnen an, Hausarbeit zu leisten, als mit 76 % weibliche Epikondylitis-Patientinnen (p = 0,121). Die Stundenzahl, die täglich im Haushalt geleistet wurde, unterschied sich nicht zwischen Kontroll- und Fallgruppe.

Weitere befragte potenzielle Belastungsfaktoren, wie Arbeit am Eigenheim, Gartenarbeit, Pflege von Angehörigen, sonstige außerberufliche Handwerksarbeiten oder von den Probanden angegebene Hobbys, zeigten keine Unterschiede zwischen der Fallgruppe und der Kontrollgruppe.

Sonstige Faktoren

Bezüglich der anthropometrischen Daten (Körpergewicht, Körpermasse, BMI) bestanden weder zwischen den Geschlechtern noch in Bezug auf die Häufigkeit der Epikondylitis Unterschiede (s. Tabelle 5).

Bei den Männern waren 45 % (n = 57) Nichtraucher, aktive Raucher waren 32 % (n = 40) und 24 % (n = 30) ehemalige Raucher. Tendenziell war der Anteil männlicher aktiver Raucher in der Kontrollgruppe mit 34 % höher als in der Kontrollgruppe mit 26 % (p = 0,141).

Auch bei den Frauen konnten bezüglich des Nikotinkonsums keine signifikanten Unterschiede (p = 0,133) festgestellt werden. 57 % (n = 40) der Frauen waren Nichtraucher, 37 % (n = 26) waren aktive und 6 % (n = 4) der Frauen waren ehemalige Raucherinnen. Der Anteil der aktiven Raucherinnen in der Kontrollgruppe betrug 32 % und in der Fallgruppe 42 %.

Weder bei den Männern (p = 0,710), noch bei den Frauen (p = 0,299) fanden sich Unterschiede im Alkoholkonsum. Gleiches galt für die auf das Geschlecht adjustierten Differenzen zwischen Fallgruppe und Kontrollgruppe.

Weder zwischen den Geschlechtern, noch zwischen Fall- oder Kontrollgruppe fanden wir Unterschiede bezüglich der Komorbidität von Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen oder psychiatrischen Erkrankungen. Ebenso hatte die Einnahme von Medikamenten, insbesondere die Langzeiteinnahme von Kortison oder Hormonpräparaten oder Antidiabetika keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Epikondylitis.

Auch in Bezug auf das soziale Umfeld der Probanden (Familienstand, Anzahl der Kinder, Schulbildung, Wohnort, Grundverhältnis) fanden sich weder zwischen Männern und Frauen, noch zwischen Fall- und Kontrollgruppe Unterschiede.

Insgesamt gaben 17 Patientinnen eine, 33 zwei, 8 drei und 3 Patientinnen mehr als drei erlebte Schwangerschaften an. Insgesamt 9 der Patientinnen waren Nullipara. Zwischen der Fallgruppe und Kontrollgruppe bestand hier kein signifikanter Unterschied p = 0,280). Auch der Gebrauch von Antikonzeptiva oder anderer Hormonpräparate bzw. eine durchgemachte gynäkologische Totaloperation war ohne Einfluss auf die Häufigkeit einer Epikondylitis.

Diskussion

Die Epicondylitis humeri radialis ist eine der häufigsten orthopädischen Erkrankungen im Bereich der oberen Extremität. In einer Übersichtsarbeit, basierend auf einem systematischen Review, geben Shiri u. Viikari-Juntura (2011) eine Prävalenz von 0,7–4,0 % für die Gesamtbevölkerung, für die Berufstätigen von 0,3–12,2 % an. Die höchsten Prävalenz fanden sich in dieser Untersuchung bei Montagearbeitern in der Automobilindustrie (20,0 %), bei Kochlehrlingen (10,5 %) sowie in der Berufsgruppe der plastischen Chirurgen (13,1 %). Die jährliche Inzidenz liegt bei 0,6–3,7/100 Personenjahre. Vergleichsweise seltener hingegen kommt die Epikondylitis auf der ulnaren Seite des Ellenbogengelenks vor. Hier beträgt die durchschnittliche Prävalenz 0,3–1,1 % und die Inzidenz nur 0,1/100 Personenjahre.

Die alleinige Betrachtung verschiedener Berufsgruppen ist jedoch nur bedingt geeignet, das konkrete Risiko für die Epikondylitis zu ermitteln. Solche Untersuchungen erbringen allenfalls grobe Hinweise, viel wichtiger ist jedoch die Beurteilung verschiedener, den Ellenbogen konkret belastender Tätigkeiten bzw. die Kombination solcher Tätigkeiten bzw. mit diesen Tätigkeiten assoziierter konkreter Belastungen nach Stärke und Dauer (Ahmad et al. 2013; Barrero et al. 2012; Fan et al. 2009, 2014; Molteni et al. 1996; Ono et al. 1998; Pienimaki et al. 2011).

Zu solchen Tätigkeiten zählen der Gebrauch von schweren Werkzeugen bzw. Werkstücken (> 1 kg), erforderliche Kraftaufwendung bei der Arbeit, Repetition bei Hand- und Fingerbewegungen, kombinierte kraftvolle Rotationsbewegungen. Möglicherweise spielt auch die Vibrationsbelastung, z. B. durch den Gebrauch von Pressluftwerkzeugen, eine Rolle. Ebenso bedeutsam kann die Gelenkstellung (maximale Extension oder Flexion sowohl im Ellenbogengelenk als auch im Handgelenk und die Stellung der Hand) sein (Walker-Bone et al. 2012).

Eine getrennte Beurteilung für die rechte oder linke Hand wurde bisher in der Literatur nicht vorgenommen (van Rijn et al. 2009). Ziel dieser Fall-Kontroll-Studie war es, berufliche Belastungen, die als Risikofaktoren für die laterale Epikondylitis gelten, getrennt nach rechter und linker Hand, und adjustiert auf männliches und weibliches Geschlecht, zu bestimmen.

Ein systematisches Review mit 13 Studien, die die Qualitätsanforderungen erfüllten (van Rijn et al. 2009), basiert auf einer Recherche aus den Jahren 1996–2007: Es sollte eine Diagnose über Epicondylitis lateralis bzw. Medialis, Cubital- oder Radialtunnelsyndrom vorliegen, die Expositionsmaße sollten quantitativ dargestellt sein, die Beziehungen zwischen Arbeitsfaktoren und Erkrankung sollte quantitativ (OR oder RR) dargestellt sein und der Artikel sollte peer-reviewed sein (englisch, deutsch, französisch oder niederländisch). Es zeigte sich, dass die laterale Epikondylitis assoziiert ist mit dem Heben von 20 kg Last per Hand mindestens 10-mal/Tag, mit der Arbeit mit Werkzeugen > 1 kg Gewicht, repetitiven Hand-Arm-Bewegungen > 2 Stunden/Tag, vor dem Körper erhobenen Armen, Hände gebeugt oder verdreht oder mit präzisen Bewegungen über einen Teil des Arbeitstages.

Descatha et al. (2013) haben in einer Längsschnittstudie mindestens 18-jähriger Beschäftigter (34 Fälle an 699 Beschäftigten, 449 Männer/250 Frauen) aus einem Mix von Tätigkeiten, die sie über durchschnittlich 34 Monate verfolgt haben, für das Auftreten einer Epicondylitis lateralis für die Kombination aus der Handgelenksbeugung mindestens 4 Stunden/Tag und der Handrotation >2 Stunden/Tag eine OR von 2,5 (1,1–5,3) in der multivariaten Analyse ermittelt.

Herquelot et al. (2013) haben in einer regionalen arbeitsmedizinischen Untersuchung Freiwilliger in Frankreich (3710 Personen (58 % Männer) zwischen 2002 und 2005 vorgenommen und diese mit der Erfassung der Selbstangaben über die körperliche Belastung kombiniert. Insgesamt hatten 10,5 % der Untersuchten Schmerzen an einem lateralen Epikondylus. Neben individuellen Faktoren (Alter, BMI) hatte die empfundene Anstrengung in Kombination mit Beugung/Streckung des Ellenbogens bzw. mit der Handbeugung hohe Risiken für symptomatische Epikondylitiden: Die OR betrugen bei Männern 2,6 (1,9–3,7) bzw. 5,6 (2,8–11,3), bei Frauen 1,4 (0,9–2,2) bzw. 2,9 (1,3–6,5).

In Übereinstimmung mit der Literatur (Ahmad et al. 2013; Barrero et al. 2012; Fan et al. 2009, 2014; Molteni et al. 1996; Ono et al. 1998; Pienimaki et al. 2011) fanden wir auch in unserer Untersuchung, dass offensichtlich körperlich schwere handbelastende Tätigkeiten (z. B. Automobilindustrie oder Baugewerbe) häufiger mit einer Epikondylitis assoziiert sind als dies bei anderen Berufsgruppen der Fall ist. Dafür spricht auch die indirekt mit konkreten Hand-Arm-Belastungen verknüpfte Assoziation, dass Werktätige mit einer vorwiegend stehenden Tätigkeit häufiger als diejenigen, die bei der Arbeit vorwiegend sitzen, unter der Erkrankung leiden. Die subjektive Einschätzung von Leistungsdruck, Schulter-, Ellenbogen- und Handbelastungen hingegen konnte, anders als in den Untersuchungen von (van Rijn et al. 2009), nicht als Epikondylitis-assoziiertes Risiko identifiziert werden. Betrachtet man einzelne Ellenbogen- und Handbelastungen nach dem jeweiligen Bewegungsmuster, so sind die Zusammenhänge bei den Männern augenscheinlicher als bei den Frauen. Als signifikante Faktoren, d. h. mehr als doppeltes Risiko, konnten wir die Notwendigkeit, maximale Kraft mehr als eine Stunde pro Tag aufzuwenden, rezidive Tätigkeiten oder auch das Festklopfen von Werkstücken mit dem Handballen links identifizieren. Vor allem die Repetition und hohe Kraftaufwendung in Kombination miteinander, führen zu einem sehr hohen – hier mehr als 10fach erhöht – Risiko, eine Epikondylitis auszubilden. Pathophysiologische Erklärungen finden sich aus unserer Untersuchung jedoch nicht. Es kann jedoch gesichert gelten, dass die Erkrankung vor allem dann häufiger auftritt, wenn Werktätige gezwungen sind, fortlaufend über längere Zeit wiederholte Tätigkeiten mit hoher Kraftaufwendung auszuüben. Dies betrifft sowohl die rechte als auch die linke Hand, vor allem Männer scheinen hier durch typische berufliche Belastungen stärker als Frauen betroffen zu sein.

Unsere Untersuchung hat Limitationen. An erster Stelle steht dabei die relativ geringe Fallzahl. Zudem bedingen die unterschiedlichen Fallzahlen in der Fall- und Kontrollgruppe eine gewisse Verzerrung. Da die „Fallzahl“ deutlich kleiner ist als die Kontrolle, dürften die als potenzielle Risikofaktoren identifizierten Faktoren einen noch stärkeren Effekt haben, was allerdings nur spekulativ ist. Diese ist damit erklärlich, dass hohe Anforderungen an die Ein- und Ausschlusskriterien gestellt wurden. Weiterhin besteht ein Mangel darin, dass die Ermittlung der jeweiligen Belastungen allein durch die Befragung der Probanden, nicht jedoch durch arbeitsmedizinische Analysen am Arbeitsplatz ermittelt wurden. Unserer Ergebnisse können jedoch Anlass für künftige prospektive Untersuchungen, möglicherweise in größeren Kollektiven sein.

Schlussfolgerungen

Unsere Untersuchungen bestätigten einmal mehr den Zusammenhang zwischen arm- und handbelastender Tätigkeiten und dem Zustandekommen der Epicondylitis humeri radialis. Als Risikofaktoren können die Notwendigkeit hoher Kraftausübungen und die Repetition gelten. Männer scheinen davon häufiger betroffen zu seinen als gleich belastete Frauen.

Literatur

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Interessenkonflikt: Alle Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Für die Verfasser

Prof. Dr. med. habil. Gunter Spahn

Praxisklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Eisenach und Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Jena

Sophienstraße 16

99817 Eisenach

spahn@pk-eisenach.de

Literatur

Fussnoten

1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Gunther Hofmann), Universitätsklinikum Jena

2 Praxis für Allgemeinmedizin, Wutha-Farnroda

3 Praxis für Allgemeinmedizin, Eisenach

4 Praxisklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Eisenach

5 Praxis für Allgemein-, Hand- und Gefäßchirurgie, Eisenach

6 Steinbeker Grenzdamm, Hamburg

7 BG-Klinik „Bergmannstrost“, Halle/Saale

8 Institut für Arbeits-, Sozial-, Umweltmedizin und -hygiene (Direktor: Prof. Dr. med. Rainer Schiele), Universitätsklinikum Jena

  • Tabelle 1: Zusammensetzung der Fallgruppe

  • Tabelle 2: Kontrollgruppen

  • Tabelle 3: Häufigkeit der Epikondylitis in Bezug zu verschiedenen Tätigkeitsgruppen

  • Tabelle 4: Effektstärken für einzelne Ellenbogenbelastungen

  • Tabelle 5: Effektstärken für einzelne Ellenbogenbelastungen

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