ASU Ausgabe: 11-2014

Leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie von beruflich bedingten Handekzemen

J. Hiller1,2

K.E. Vogel1

V. Mahler1

(eingegangen am 11. 09. 2014, angenommen an 21. 10. 2014)

Abstract deutsch

Leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie beruflich bedingter Handekzeme

Ziel: Berufliche Handekzeme sind in Behandlung und Verlauf oft komplex. Die Leitlinie „Management von Handekzemen“ empfiehlt ein strukturiertes Vorgehen zur Versorgungsverbesserung. Die Versorgungsrealität von Patienten mit beruflichen Handekzemen wird unter Berücksichtigung dieser Empfehlungen in einem Behandlungskollektiv einer Spezialsprechstunde eines Krankenhauses der höchsten Versorgungsstufe untersucht.

Kollektiv und Methode: Patienten (n = 156), die sich im Jahr 2010 zur Abklärung und Behandlung einer beruflich verursachten oder verschlimmerten Dermatose in der Berufssprechstunde der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen vorstellten und für die ein Präventionsverfahren eingeleitet wurde, wurden retrospektiv bezüglich Handekzem-Ätiopathogenese, klinischer Schwere (Physician Global Assessment (PGA)), leitlinienkonformer Therapie bei Erstvorstellung und im Verlauf, sowie Lebensqualität (dermatologischer Lebensqualitäts-Index (DLQI)) untersucht.

Ergebnisse: Von 156 berufsdermatologischen Patienten hatten 137 (87,8 %) ein Handekzem, von diesen konnten 132 (96,4 %) in die Verlaufserfassung inkludiert werden. Initial bestanden 8,0 % akute und 92,0 % chronische oder rezidivierende Ekzeme. Nach PGA Score waren initial 42,4 % der Hautveränderungen schwer, 39,4 % moderat, 4,5 % mild, 3,8 % fast vollständig abgeheilt und 9,8 % abgeheilt. Bei 33,6 % bestand eine monofaktorielle, bei 66,4 % eine polyfaktorielle Handekzemgenese. Komplettierung der Allergiediagnostik und Intensivierung der Therapiestufe war jeweils bei über 70 % der Patienten erforderlich, eine Systemtherapie wurde bei 18,9 % durchgeführt. Der Anteil moderater bis schwerer Handekzeme ging im Behandlungszeitraum von 81,8 % (zu Beginn) auf 10,6 % zurück, bei 57 Patienten (43,2 %) wurde eine Abheilung > 3 Monate erzielt. Eine Tätigkeitsaufgabe trat bei 17,5 % der Patienten ein. Zunehmende klinische Schwere der Handekzeme zeigte negativen Einfluss auf die Lebensqualität (n = 103), die auch von der Ekzem-Ätiopathogenese beeinflusst wurde.

Schlussfolgerungen: Die überwiegend multifaktorielle Handekzemgenese erfordert adäquate Diagnostik und multifaktorielle Präventions- und Therapieansätze. Die klinisch morphologische Krankheitsintensität (gemäß PGA) beeinflusst vorrangig – vor der Ekzembestandsdauer – das Therapiekonzept und hat wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität.

Schlüsselwörter: berufliches Handekzem – Leitlinie – Therapieverlauf – Lebensqualität – PGA

Abstract English

Diagnosis and treatment of occupational hand eczema according to recommendations of the German guideline

Aim: Occupational hand eczema (HE) is frequently recalcitrant to treatment. Standardised management of HE has been recommended by the German guideline to improve patient care. We analysed the current medical care situation with regard to the guidelines in a treatment collective from the outpatient clinic of a hospital providing the highest level of care.

Method: Patients (n = 137) seeking medical work-up and treatment for occupational dermatoses at the occupational dermatology outpatient clinics (Department of Dermatology, University Hospital Erlangen) in 2010, were analysed retrospectively regarding etiology, clinical severity (Physician Global Assessment (PGA)), treatment (at first presentation and follow-up) and their quality of life (DLQI).

Results: Of 156 patients with work-related skin diseases, 137 (87.8 %) were diagnosed with HE. It was possible to include 132 (96.4 %) in the follow-up assessment. At baseline, 8.0 % presented with acute, 92.0 % with chronic or recurrent HE. According to the PGA, 42.4 % displayed severe, 39.4 % moderate, 4.5 % mild, 3.8 % almost clear and 9.8 % cleared findings. The pathogenesis was monocausal in 33.6 %, multifactorial in 66.4 %. Patch testing and stepping up in treatment was necessary in more than 70 %. Systemic treatment was prescribed in 18.9 %. The percentage of moderate to severe HE declined during the analysed period from 81.8 % (at baseline) to 10.6 %, 57 patients (43.2 %) were clear of skin lesions > 3 months. 17.5 % gave up their respective jobs. Increasing clinical severity showed a negative impact on the quality of life (n = 103), which was also influenced by the etiology of HE.

Conclusion: The multifactorial pathogenesis of HE requires adequate diagnostics and a multifactorial therapeutic and preventive approach. Clinical severity – before the duration of the HE – preponderates the course of treatment and influences quality of life.

Keywords: occupational hand eczema – guideline – course of therapy – quality of life – PGA

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 834–843

Einleitung und Ziele

Berufsdermatosen (nach BK-Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung (BKV)) stellen mit etwa einem Drittel aller Fälle den häufigsten Grund für die Anzeige einer Berufskrankheit und über die Hälfte aller Fälle mit bestätigtem Berufszusammenhang dar (DGUV 2012): Im Jahr 2012 entfielen von insgesamt n = 70.566 angezeigten Berufs-krankheiten n = 24.385 auf Verdachtsfälle der BK-Nr. 5101. Ein Berufszusammenhang wurde bei insgesamt 35 293 aller angezeigten BK-Verdachtsfälle bestätigt, davon n = 19 399 (80 %) der angezeigten Hauterkrankungen (DGUV 2012). Die bei weitem häufigste Manifesta-tion ist dabei das Handekzem (Diepgen 2003; Elston et al. 2002).

Aufgrund der verursachten Kosten im Kranken- und im Unfall-versicherungssystem, sozioökonomischen Auswirkungen auf dem Arbeitsmarkt und den persönlichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität stellen Handekzeme ein wichtiges gesellschaftliches Problem dar (Batzdorfer u. Schwanitz 2004; Augustin et al. 2011; Boehm et al. 2012; Diepgen 2012; Diepgen et al. 2013).

Trotz zahlreicher Therapieoptionen gestaltet sich die Behandlung von chronischen Handekzemen oft langwierig und komplex, die Anzahl großer randomisierter klinisch kontrollierter Handekzem Studien ist limitiert (Diepgen et al. 2007). Die von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitete deutsche Leitlinie zum „Management von Handekzemen“ (S1-Entwicklungsmethodik) wurde 2009 publiziert (Diepgen et al. 2009) und war während ihrer Gültigkeitsdauer bis 11/2013 im AWMF-Leitlinienregister unter Nummer 013/053 abrufbar. Darin wurde die bestehende Evidenz für ein standardisiertes Vorgehen bei Handekzemen zusammengefasst. Die darin ausgeführten Schweregrade und die darauf basierende Stufentherapie orientieren sich an der Bestandsdauer der Ekzeme unter adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung des Patienten mit einer Empfehlung zur Systemtherapie bei Stufe 3 bei persistierenden ( 3 Monate Bestandsdauer) oder chronisch rezidivierenden Handekzemen ( 2 Rezidive in 12 Monaten) (Diepgen et al. 2009). Eine validierte morphologiebasierte Schweregradbeurteilung, wie sie dem HECSI-Score und dem PGA-Score zugrunde liegen (Agner et al. 2013), sind dabei nicht berücksichtigt.

Ziel dieser Arbeit ist die Untersuchung der Ätiopathogenese und des Therapieverlaufs von beruflich bedingten Handekzemen unter Berücksichtigung der veröffentlichten deutschen Leitlinie und der Lebensqualität in Abhängigkeit vom Schweregrad des Haut-befundes sowie der aktuellen Therapie.

Kollektiv und Methode

Patienten (n = 156), die sich im Jahr 2010 zur Abklärung und Behandlung nach ärztlicher Praxis bei Verdacht auf eine beruflich verursachte oder verschlimmerte Dermatose in der Berufssprechstunde der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen vorstellten und für die ein Hautarztverfahren als ambulantes Präventionsverfahren im Rahmen des § 3 BKV eingeleitet wurde, wurden retrospektiv bezüglich bestehender Handekzeme, ihrer Ätiopathogenese, klinischer Schwere, leitlinienkonformer Therapie bei Erstvorstellung und im Verlauf über eineinhalb Jahre sowie Lebensqualität analysiert. Als ambulant durchgeführte Spezialsprechstunde eines Krankenhauses der III. Versorgungsstufe (Art. 4 Abs. 2 BayKrG) hält die Berufssprechstunde im Rahmen des Bedarfs ein umfassendes und differenziertes Leistungsangebot sowie entsprechende medizinischtechnische Einrichtungen zur Diagnostik und Behandlung von berufsdermatologischen Patienten vor. Speziell bezogen auf berufsdermatologische Fragestellungen ist darauf hinzuweisen, dass von Seiten der Berufsgenossenschaften ergänzend zum o. g. ambulanten Heilverfahren im Rahmen des Stufenverfahrens Haut (Skudlik u. John 2007) spezifische Präventionsangebote auf der Ebene der sekundären (SIP, ambulante Schulungsseminare) bzw. tertiären In-dividualprävention (TIP, modifiziertes stationär-ambulant vernetztes Heilverfahren) in berufsdermatologischen Schwerpunktzentren gemäß DGUV-Standard (Skudlik et al. 2012; Weisshaar et al. 2013) angeboten werden, die im Verlauf des ambulantes Präventionsverfahren im Rahmen des § 3 BKV auch entsprechend der bestehenden Standards den behandelten Patienten eröffnet wurden.

Alle 2010 erstellten Hautarztberichte (n = 610) der Berufsdermatologischen Sprechstunde der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen wurden einzelnen Personen (n = 156) zugeordnet und alle Fälle mit Handekzem (n = 137) retrospektiv bezüglich Therapie und Behandlungsverlauf (bis einschließlich Juni 2012) erfasst.

Anhand der dokumentierten Hautbefunde wurde der Schweregrad der Handekzeme gemäß Physician Global Assessment (PGA) (Augustin et al. 2011) bewertet als abgeheilt, fast vollständig abgeheilt, mild, moderat und schwer.

Gemäß o. g. Leitlinie heilen bei adäquater Therapie und Mitwirkung des Patienten leichte Handekzeme schnell wieder ab, mittelschwere Handekzeme bestehen mehrere Wochen, chronische  3 Monate, schwere Handekzeme sind durch ausgedehnte dauerhafte oder rezidivierende Hautveränderungen von erheblichem Krankheitswert (z. B. Rhagaden, ausgeprägte Lichenifikation und Infiltration) definiert (Diepgen et al. 2009).

Die eingesetzte Therapie wurde in Hinblick auf die veröffentlichte Leitlinie „Management von Handekzem“ (Diepgen et al. 2009) ausgewertet. Eine leitliniengerechte Therapie war gegeben, wenn ein akutes oder leichtes Handekzem mit der Stufe 1, ein mittelschweres bis schweres Handekzem mit Stufe 2 und ein chronisch-rezidivierendes oder persistierendes Handekzem mit Stufe 3 behandelt wurde.

Parallel dazu wurde als Vergleichsbasis die klinische Manifestationsform, basierend auf dem morphologisch orientierten PGA-Score, erfasst: Als adäquat wurde Therapiestufe 1 bei fast vollständig abgeheilten oder milden Veränderungen, Stufe 2 bei bis zu moderaten und Stufe 3 bei bis zu schweren Ekzemen bewertet.

Die Lebensqualität wurde mittels 10 Fragen des Dermatologischen Lebensqualitätsindex (DLQI) (Finlay u. Kahn 1994) ab Juni 2011 routinemäßig zusammen mit dem aktuellen Hautbefund erhoben. Das Ergebnis wird hinsichtlich der Beeinträchtigung der Lebensqualität von gar nicht (0–1 Punkt) bis extrem stark (21–30 Punkte) beurteilt (Finlay u. Kahn 1994; Hongbo 2005).

Die deskriptive Statistik (Median/Mittelwert) und grafische Darstellung erfolgte mittels Microsoft Office Excel 2007.

Ergebnisse

Demografische Charakteristik des Untersuchungskollektivs

Von den 156 berufsdermatologischen Patienten aus 2010 bestand bei 137 (87,8 %) ein Handekzem. Charakteristika des Handekzem-kollektivs sind in  Tabelle 1 zusammengefasst. Bei 46 der 137 Patienten (33,6 %) bestand das Handekzem anamnestisch bis zu einem Jahr (davon bei n = 11 Personen (8 %) < 3 Monate), bei 50 Patienten (36,5 %) zwischen 1 und 5 Jahren, bei 41 Patienten (29,9 %) mehr als 5 Jahre. Die Patienten entstammten 35 unterschiedlichen Berufsgruppen, wovon die drei größten Gruppen Mechaniker/Werkzeugmacher/Maschinisten mit n = 29 Personen (21,2 %), Gesundheitsberufe mit n = 21 Personen (15,3 %) und Ingenieure/Mathematiker/Architeken mit n = 10 Personen (7,3 %) vertreten waren.

Bei 91 (66,4 %) bestand eine polyätiologische Handekzem-genese, bei 46 (33,6 %) eine monofaktorielle Genese der Handekzeme ( Abb. 1).

Allergologische Diagnostik

Im Rahmen der leitlinienkonformen Stufendiagnostik war bei 17 Patienten (12,4 %) der 137 Handekzempatienten eine umfassende berufsbezogene allergologische Abklärung bereits auswärts vor Erstvorstellung in der Spezialsprechstunde erfolgt, 38 Patienten (27,7 %) hatten ausschließlich eine Epikutantestung mit der Standardreihe erhalten. Die allergologische Ab-klärung wurde in der berufsdermatologischen Spezialsprechstunde anamnesebasiert ergänzt: Eine erforderliche Testung von berufsbezogenen Spezialtestreihen wurde bei 99 Patienten (72 %), von Eigensubstanzen bei 104 Patienten (75,9 %) durchgeführt.

Verteilung der Hauptdiagnosen und Kofaktoren

Führende Hauptdiagnosen waren ein subtoxisch-kumulatives Handekzem in 42,3 % (n = 58), Hybridekzeme mit gleichzeitig vorliegenden atopischen und subtoxisch-kumulativen Faktoren in 30,7 % (n = 42), primär kontaktallergische Handekzeme von aktueller klinischer Relevanz in 12,4 % (n = 17). Ausschließlich atopischer Genese waren 6,6 % der Handekzeme (n = 9), bei denen der beruflichen Exposition keine oder ausschließlich Bedeutung einer Gelegenheitsursache zukam. Bei vier Patienten (2,9 %) bestand ein dysregulativ-mikrobielles Ekzem, bei zwei Patienten (1,5 %) eine Protein-kontaktdermatitis, bei fünf Patienten (3,6 %) konnte eine sekundär ekzematisierte palmare Psoriasis vulgaris gesichert werden.

Bei 11 (8,0 %) Patienten änderte sich die Hauptdiagnose im Verlauf aufgrund veränderter Auslöser.

Unabhängig von mono- oder polyätiologischer Genese war insgesamt bei 81,8 % (n = 112) eine subtoxisch-kumulative (Teil-)Ursache festzustellen, eine atopische Komponente bei 44,5 % (n = 61). 48,9 % (n = 67) der Patienten hatten nachgewiesene Typ-IV-Allergien, die bei n = 17 Personen von aktueller klinischer Relevanz waren und zum Zeitpunkt der Untersuchung die Hauptdiagnose bestimmten, bei n = 50 Personen waren die nachgewiesenen Typ-IV-Allergien zu einem früheren Zeitpunkt klinisch relevant gewesen und durch eingeleitete Karenzmaßnahmen nicht mehr von aktueller erkrankungsauslösender/-unterhaltender Bedeutung. Bei 13,1 % (n = 18) wurde eine Proteinkontaktdermatitis nachgewiesen, davon bei 2 Personen von aktueller klinischer Relevanz im Sinne der Hauptdiagnose, bei n = 16 von früherer klinischer Relevanz.

Als wichtiger Einflussfaktor wurde die Feuchtarbeit nach Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) 401 erfasst. Die TRGS 401 „Gefährdung durch Hautkontakt – Ermittlung, Beurteilung und Maßnahmen“ definiert die Kriterien für Feuchtarbeit als Tätigkeiten, bei denen die Beschäftigten einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit, regelmäßig mehr als zwei Stunden pro Tag mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder

häufig bzw. intensiv ihre Hände reinigen müssen oder

einen entsprechenden Zeitraum Schutzhandschuhe mit Okklu-sionseffekt (Wärme- und Feuchtigkeitsstau) tragen.

Zeiten der Arbeiten im feuchten Milieu und Zeiten des Tragens von flüssigkeitsdichten Handschuhen sind zu addieren. Feuchtarbeit bestand dementsprechend zu Beginn bei 104 (75,9 %) Personen und nach arbeitsorganisatorischen Maßnahmen im Verlauf bei 79 (57,7 %) Patienten.

Schweregrade und Therapie bei Erstvorstellung

Bei der Erstvorstellung setzte sich das Kollektiv bezüglich der Bestandsdauer der Ekzeme (nach Leitlinie Schweregrad-begründend) (Diepgen et al. 2009) zusammen wie folgt: 112 (81,7 %) chronische ( 3 Monate) oder rezidivierende Handekzeme, die trotz adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung des Patienten in einem Zeitraum von 12 Monaten mindestens zweimal rezidivieren, 4 (2,9 %) mittelschwere (Bestandsdauer 4–12 Wochen), 7 (5,1 %) leichte (Bestandsdauer  4 Wochen), 14 (10,2 %) klinisch abgeheilte Befunde, die zur Stabilisierung noch der stadienadaptierten Behandlung bedurften.  Abbildung 2 fasst die Therapie zum Zeitpunkt der Erstvorstellung zusammen.

Entsprechend der klinischen Schwere (PGA-Score) waren bei Erstvorstellung 42 (30,7 %) Patienten adäquat behandelt, nach Bestandsdauer des Ekzems waren zu Beginn 17 (12,4 %) Patienten leitlinienkonform behandelt.

Schweregrade und Therapie im Verlauf

Von 132 (96,4 %) der Handekzempatienten lag ein dokumentierter Verlauf vor, davon bei 94 (68,6 %) für mehr als ein Jahr.

Nach PGA-Score waren bei n = 56 dieser Personen (42,4 %) initial die Hautveränderungen schwer, bei 52 (39,4 %) moderat, bei sechs Personen (4,5 %) mild, bei 5 (3,6 %) fast vollständig abgeheilt und bei 13 (9,8 %) abgeheilt.

Bei 18 (13,6 %) Patienten war eine dauerhafte Intensivierung der Therapiestufe im Behandlungszeitraum erforderlich, bei der Mehrzahl (n = 78, 59,1 %) erfolgte basierend auf dem morphologischen Befund eine verlaufsadaptierte mehrfache Intensivierung und Deeskalation der entsprechenden Therapiestufen, keine Änderung er-folgte bei 11 (8,3 %) Patienten. 25 (18,9 %) Patienten erhielten eine Therapiestufenreduktion im Vergleich zur Erstvorstellung. Die Anwendung einer konsequenten Basistherapie wurde initiiert und der Einsatz von topischen Glukokortikosteroiden stieg von zu Beginn 59 % auf 93 % (n = 123 von 132), der Einsatz einer UV-Therapie von 2 % auf 61 %. Der Anteil der systemischen Therapie stieg von 7 % auf 18,9 % ( Abb. 2 und 3). Im Therapieverlauf erhielten 25 (16 Männer, 9 Frauen; 18,9 %) der 132 Patienten eine systemische Therapie, davon 80 % (n = 20) in Form von Alitretinoin, einer seit 2008 zur Behandlung des schweren chronischen Handekzems, das nicht oder nicht ausreichend auf eine topische Kortikosteroidtherapie anspricht, zugelassenen steroidfreien Systemtherapie. Eine Übersicht über die weiteren angewandten Therapieoptionen zeigt  Abb. 3.

Parallel zur dermatologischen Behandlung wurde in allen Fällen eine Optimierung der Präventionsmaßnahmen am Arbeitsplatz initiiert (Optimierung der persönlichen Schutzausrüstung/Hautmittel/Arbeitsabläufe – sofern erforderlich unter Einschaltung des Technischen Aufsichtsdienstes der Berufsgenossenschaften – und/oder durch Teilnahme der Patienten an ambulanten Hautschutzseminaren [SIP-Seminare]). Bei 10,6 % der Patienten erfolgte ein modifiziertes stationär-ambulant vernetztes Heilverfahren (TIP-Maßnahme).

Zum Zeitpunkt der jeweils letzten Vorstellung der 132 Patienten im Behandlungszeitraum waren nach klinischem Schweregrad (PGA-Bewertung) n = 55 (41,7 %) der Handekzeme abgeheilt, n = 41 (31,1 %) fast vollständig abgeheilt, n = 22 (16,7 %) mild, n = 13 (9,8 %) moderat, n = 1 (0,8 %) schwer.

Im Therapieverlauf (n = 132) zeigte sich bei 97 (73,5 %) Patien-ten ein substantiell gebesserter Hautbefund. Bei 39 (29,5 %) Patienten wurde keine vollständige Abheilung erzielt, für 93 (70,5 %) Patienten des Handekzemkollektivs (n = 132) wurde zu wenigstens einem Untersuchungszeitpunkt ein klinisch abgeheilter Befund dokumentiert, bei 57 (43,2 %) Patienten trat eine längere Abheilung von mindestens 3 Monaten ein. Die durchschnittliche Dauer von der Erstvorstellung bis zum abgeheilten Befund lag bei 8,6 Monaten. Bei 24 (17,5 %) Patienten tat im Verlauf ein Tätigkeitswechsel ein: Bei n = 17 (12,8 % des untersuchten Gesamtkollektivs) wurde nach Ausschöpfung aller Präventionsmaßnahmen und Therapieoptimierung unter Berücksichtung des Stufenverfahrens Haut der DGUV aufgrund der bestehenden Hauterscheinungen der objektive Zwang zur Berufs- oder Tätigkeitsaufgabe festgestellt. In den anderen Fällen war dieser noch nicht gesichert und der Tätigkeitswechsel erfolgte aus anderem Anlass: In einem Fall wurde eine Umschulung aufgrund von einem Rückenleiden erforderlich, in 5 Fällen trat eine betriebsbedingte Kündigung und in einem Fall Altersrente ein.

Nach klinischem Schweregrad (Bewertung gemäß PGA) wurden 126 (95,5 %) Patienten adäquat behandelt, bei 39 (29,5 %) der 132 Patienten wurde im Verlauf die Therapiestufe basierend auf der Bestandsdauer der Handekzeme (Diepgen et al. 2009) angepasst.

Handekzem und Lebensqualität

Bei 103 (75,2 %) Patienten mit Handekzem wurde die Lebensqua-lität erfasst. Die Charakteristika des DLQI-Kollektivs (n = 103) im Vergleich zum gesamten Handekzem-Kollektiv (n = 137) sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Der negative Einfluss auf die Lebensqualität stieg mit zunehmen-dem Ausprägungsgrad der Befunde und Arbeitsunfähigkeit an ( Abb. 4 und 5). Es sind steigende DLQI-Werte als Indikator für zunehmende Beeinträchtigung der Lebensqualität mit steigender Therapiestufe 0–2 festzustellen, bei Behandlung der Therapiestufe 3 (Systemtherapie) war der durchschnittliche DLQI niedriger als in der vorhergehenden Stufe ( Abb. 6).

Unterschiedliche Hauptdiagnosen und deren Ätiologie beeinflussten den ermittelten DLQI ( Abb. 7). Bei einer getrennten DLQI-Auswertung nach Hauptdiagnose zeigten Patienten mit Proteinkontaktdermatitis und ekzematisierter Psoriasis eine besonders hohe Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Diskussion

Die Zusammensetzung des untersuchten Handekzemkollektivs unterscheidet sich mit seinem höheren Durchschnittsalter von 39,9 Jahren und dominierender Altersgruppe von 50–59 Jahren von anderen in der Literatur beschriebenen Kollektiven (Dickel et al. 2001b; Montnemery et al. 2005). Dies ist bedingt durch die Patientenselektion aus einer Spezialsprechstunde eines Krankenhauses der höchsten Versorgungsstufe und ist im Einklang mit aktuellen Untersuchungen zum Patienten-Langzeitmanagement bei ausschließlich chronischen Handekzemen (CARPE-Register) mit einem noch höheren Durchschnittsalter von 47 Jahren (Apfelbacher et al. 2011, 2014).

Das Überwiegen des männlichen Anteils im vorliegenden Kol-lektiv ist durch den Wirtschaftsstandort der Metropolregion Erlangen-Nürnberg zu erklären: Die ansässigen metallverarbeitenden Unternehmen sind mit technisch geprägten Berufsbildern (Mechaniker, Maschinisten, Ingenieure, Techniker) noch eine traditionelle Männerdomäne und gehören zu den hautgefährdenden Berufsgruppen (Dickel et al. 2001a).

Anamnestisch bestanden bei 92 % der Patienten des untersuch-ten Behandlungskollektivs Handekzeme mit einer Bestandsdauer > 3 Monate, die bei der Mehrheit der Patienten (81,7 %) bei Erstvorstellung klinisch manifest waren. Bei chronischen Handekzemen wird leitlinienkonform im Rahmen der Stufendiagnostik der Ausschluss von Kontaktallergien gefordert. Im Hinblick auf die Häufigkeit polyätiologischer Handekzemgenese ist die Sicherung oder Ausschluss einer Kontaktallergie als teilursächlich das Ekzem unterhaltendem Faktor unverzichtbar. Hierfür sind neben der Testung der Standardepikutantestreihe anamnesebezogene Testung von Berufskontaktstoffen, die in Spezialtestreihen zusammengefasst sind (Geier et al. 2009), und patienteneigenen Berufssubstanzen erforderlich. Im untersuchten Kollektiv zeigte sich, dass dies vorwiegend (in über 70 % der Fälle) im Rahmen der Spezialsprechstunde des Krankenhauses der höchsten Versorgungsstufe erfolgte. Ursachen können dafür der finanzielle Aufwand der Bereitstellung von Spezialtestreihen, zeitlicher Aufwand bei der Aufbereitung testfähiger patienteneigener Substanzen, Angst vor haftungsrechtlichen Konsequenzen oder Auflagen der Überwachungsbehörden bei der Testung von patienteneigenen Substanzen sein, die nach § 67 AMG anzeigepflichtig sind (Mahler et al. 2014).

Die Verteilung der führenden Hauptdiagnosen im Kollektiv und die Häufigkeit verschiedener Begleitkomponenten (subtoxisch-kumulativ, atopisch, Typ-IV-Allergie) steht im Einklang mit den Ergebnissen von anderen in der Literatur beschriebenen Kollektiven (Apfelbacher et al. 2011; Skudlik u. Schwanitz 2004; Skudlik et al. 2012) und unterstreicht die Relevanz eines polyfaktoriellen (66,4 %) Ekzemgeschehens in der Behandlung. Skudlik und Schwanitz (2004) diagnostizieren in ihrem Ein-Jahres-Kollektiv aus Patienten, die ein tertiäres individuelles Präventionsverfahren (TIP) der Universität Osnabrück durchliefen, 38 % irritativ-induzierte atopische Handekzeme (i.e. Hybridekzeme), 37 % rein irritative Handekzeme (= sub-toxisch-kumulativ) und 16 % primär kontaktallergische Handekzeme sowie bei 42 % klinisch relevante Typ-IV-Sensibilisierungen (= Typ-IV-Allergien). Apfelbacher et al. (2011) beschreibt im CARPE-Handekzemregister (selektioniertes Patientenkollektiv mit chronischem Handekzem aus Kliniken/Praxen, die mit topischen Glukokortiko-steroiden vorbehandelt waren und trotz Therapie nicht abheilten oder innerhalb eines Jahres zweimal rezidivierten) Typ-IV-Allergien bei 49,0 % und eine atopische Hautdiathese bei 39,6 % der Patienten. Ergebnisse eines großen Multicenter-Kollektivs (n = 1788 Patienten) mit schweren Berufsdermatosen, die sich in tertiären Individualpräventionsverfahren befanden, zeigten in 57 % der n = 1670 untersuchten Handekzempatienten Kombinationsdiagnosen bei überlappenden Ätiologien (Skudlik et al. 2012). Eine allergische Komponente fand sich bei 39,6 %, eine atopische bei 55,0 % und eine irritative bei 81,3 %. Bei 100 (5,6 %) der n = 1788 Patienten wurde eine palmare Psoriasis diagnostiziert (Skudlik et al. 2012).

Feuchtarbeit ist als Risikofaktor für die Handekzementstehung und -unterhaltung bekannt (Dickel et al. 2001a; Thyssen et al. 2010) und konnte als wichtige Basismaßnahme (Diepgen et al. 2009) im Untersuchungszeitraum durch arbeitsorganisatorische Maßnahmen von 76 % auf 58 % reduziert werden.

Ein Arbeitsplatzwechsel oder -verlust gehört zu den weitreichenden Konsequenzen, denen Patienten mit chronischen Handekzemen ausgesetzt sein können. In Konkordanz mit anderen untersuchten Kollektiven, bei denen ein Tätigkeitswechsel in 5–34 % erfolgte (Apfelbacher et al. 2011 [Behandlungskollektiv von chronischen Handekzemen mit 5 % Berufsaufgabe], Skudlik et al. 2008 [Behandlungskollektiv der tertiären Präventionsmaßnahmen mit 34 % Berufsaufgabe], Thyssen et al. 2010 [Review zu Handekzemen aus populationsbezogenen Kollektiven mit etwa 10 % Berufsaufgabe]), trat dieser in 17,5 % der hier untersuchten Patienten ein.

Die objektive Beurteilung des klinischen Ausprägungsgrades mit PGA durch den Arzt ist eine Möglichkeit zur Einschätzung der Schwere der Ekzeme, die mit subjektiven Bewertungen (insbesondere der Lebensqualität) des Patienten korreliert (Agner et al. 2013). In den letzten 10 Jahren wurden verschiedene validierte Instrumente zur morphologischen Schweregradbeurteilung von Handekzemen entwickelt (PGA-Score, HECSI-Score, Clinical Photoguide), deren Ergebnisse korrelieren (Agner et al. 2013). Diese können beitragen zu einer einheitlichen Beurteilung und Selektion von Patienten mit Handekzemen für Therapiestudien (Coenraads et al. 2005) und Therapiestufen in der klinischen Versorgungspraxis. Bei der deutschen Leitlinie (Diepgen et al. 2009) wurden diese im Gegensatz zur Bestandsdauer der Ekzeme bei den Empfehlung der Therapiestufe nicht berücksichtigt. Im untersuchten Behandlungskollektiv zeigte sich, dass in praxi die Therapieanpassung vorrangig individuell basierend auf klinischer Morphologie und Schwere, weniger orientiert an der Bestandsdauer erfolgt.

Unter Berücksichtigung des zeitlichen Verlaufs (unabhängig von der klinischen Ausprägung der Handekzeme) entsprach die Intensität der angewandten Therapiestufe bei Erstvorstellung im Kollektiv (n = 137) bei 12,4 % der in der Leitlinie geforderten Therapiestufe. Legt man den klinischen Ausprägungsgrad (PGA-Score) zugrunde, besteht zum gleichen Zeitpunkt eine PGA-adaptierte Therapiekonformität zu Behandlungsbeginn in 30,7 % der Fälle.

Basierend auf dem morphologisch geprägtem PGA und klini-schen Ausprägungsgrad, wurden im Verlauf 95,5 % (n = 126 von 132) der Patienten einer adäquaten Therapie zugeführt. 29,5 % (n = 39 von 132) erhielten eine bei ausschließlicher Betrachtung der Ekzem-dauer an die Ekzemdauer angepasste Therapie, entsprechend den zeitlichen Vorgaben der Leitlinie (Diepgen et al. 2009). Eine vorüber-gehende oder dauerhafte Therapieintensivierung basierend auf dem morphologischen Befund war bei knapp 73 % (n = 96 von 132) der Patienten erforderlich.

Die Behandlung führte bei 73,5 % (n = 97 von 132) der Patienten zu einem objektivierbar gebesserten Befund und bei 43,2 % (n = 57 von 132) zu einer vollständigen Abheilung (von mindestens 3 Monaten). Im Vergleich zur Erstvorstellung, bei der 42,4 % einen nach PGA-Score schweren Hautbefund aufwiesen, war dies bei letzter Vorstellung nur noch in 0,8 % der Fall.

Der Anteil moderater bis schwerer (einschließlich sehr schwerer) Handekzeme ging im Behandlungszeitraum von 81,8 % (zu Beginn) auf 10,6 % zurück. Ärztlich dokumentierte, PGA-basierte klinische Ansprechquoten auf multimodale Therapie- und Präventionsansätze bei berufsdermatologischen Handekzempatienten aus vergleichbaren Behandlungskollektiven wurden bisher nicht publiziert (Apfelbacher et al. 2011, 2014; Skudlik et al. 2008). In einer rezenten dänischen Untersuchung eines dermatologischen Handekzemkollektivs, das in 8 Zentren behandelt worden war und bei dem der klinische Schweregrad im Verlauf zu 3 Zeitpunkten von den Patienten selbst anhand eines Foto-Guides beurteilt wurde, gingen innerhalb von 6 Monaten der Anteil moderater bis sehr schwerer Handekzeme von 58 % (zu Beginn) auf 32 % (6-Monats-Follow-up) zurück (Petersen et al. 2014).

Im Gegensatz zum Handekzemkollektiv des CARPE-Handekzemregisters, bei dem die Einschlusskriterien einer über 3-monatigen Bestandsdauer oder > 2 Rezidive in den letzten 12 Monaten sowie ein fehlendes längerfristiges Ansprechen auf eine kortikosteroidhaltige Lokaltherapie die Patientenselektion wesentlich beeinflussen (Apfelbacher et al. 2014), spiegelt das vorliegende Behandlungskollektiv die unselektionierte Versorgungsrealität im ambulanten Bereich einer Spezialsprechstunde eines Krankenhauses der höchsten Versorgungsstufe wider. Im Gegensatz zum Kollektiv des CARPE-Registers, das zu Beginn über 70 % schwere/sehr schwere Fälle umfasste, betrug der Anteil der schweren Manifestationsformen 42,4 % in unserem Kollektiv. Während im CARPE-Kollektiv 35 % der Patienten eine Systemtherapie (außer Antihistaminika) erhielten, lag der Anteil in unserem Kollektiv bei 18,9 %. In beiden Kollektiven kam eine Systemtherapie nur in etwa der Hälfte der schweren Fälle zum Einsatz. Verschiedene Gründe tragen zu diesem relativ niedrigen Prozentsatz in unserem Kollektiv bei: Optimierungspotenzial individueller Präventions- und Schutzmaßnahmen, die vor Initiierung der Systemtherapie ausgeschöpft werden sollten, fehlende Akzeptanz des für Alitretinoin obligaten Schwangerschaftsverhütungsprogramms bei Frauen mit Kinderwunsch. Als Vitamin-A-Säure-Rezeptoragonist bewirkt Alitretinoin über Bindung an die RAR- und RXR-Rezeptoren eine immunmodulatorische und antientzündliche Wirkung (Molin u. Ruzicka 2008). Neben den häufigen, aber gut kontrollierbaren dosisabhängigen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen und Hyperlipidämie besteht eine teratogene Wirkung (Ruzicka et al. 2004, 2008). Ein zuverlässiger Konzeptionsschutz ist daher bei Frauen im gebärfähigen Alter unbedingt für die gesamte Anwendungsdauer sicherzustellen (Ruzicka et al. 2004; Molin u. Ruzicka 2008).

Obwohl bei 29,5 % der Handekzeme im Beobachtungszeitraum keine vollständige Abheilung erzielt wurde, änderte sich jedoch der Schweregrad erheblich: Nur bei 0,8 % lag zum Zeitpunkt der letzten Vorstellung noch ein schweres Handekzem vor. Ob ein frühzeitiger Einsatz einer Systemtherapie mit Alitretinoin einer stadiengerechten Lokaltherapie im Hinblick auf die Vermeidung einer Chronifizierung des Handekzemgeschehens überlegen ist, bleibt zum aktuellen Zeitpunkt aufgrund fehlender randomisierter Studien ungeklärt und bietet Raum für weitere Untersuchungen. Ein Einsatz von Alitretinoin auf Therapiestufe 2 der deutschen Leitlinie bei bereits mittelschweren Handekzemen (Diepgen et al. 2009) stellt einen Off-label use dar, der im Einzelfall medizinisch sinnvoll sein mag, aber einer breiten Datenbasis der Zulassungsstudien entbehrt.

Die hier vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass insbesondere die Anwendung von Systemtherapien der Stufe 3 nicht zuletzt vom klinisch-morphologischen Ausprägungsgrad der Befunde und nicht vorrangig durch ihre Bestehensdauer beeinflusst wird. Eine zusätzliche Berücksichtigung des klinischen Ausprägungsgrades und Aufnahme eines validierten morphologischen Scores (z. B. PGA oder HECSI) sowie Beeinträchtigung der Lebensqualität als klinisches Bewertungs- und Entscheidungskriterium in die deutsche Leitlinie zur Stufentherapie des Handekzems erscheint daher sinnvoll.

Negative Effekte von Handekzemen auf die Lebensqualität wur-den beschrieben (Apfelbacher et al. 2014; Boehm et al. 2012; Cvetkovski et al. 2006; Lau et al. 2011; Yu et al. 2012). Die publizierten durchschnittlichen DLQI-Werte lagen im Bereich von 4,5–8,4 Punk-ten und damit im Bereich einer geringen oder moderaten Beeinträchtigung. Diese Werte sind im Einklang mit dem DLQI von 4,5 Punkten der vorliegenden Arbeit, wobei dieses Ergebnis durch einen hohen Anteil (48 %) abgeheilter Befunde zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung mit niedrigem DLQI begründet ist. Eine vorbeschriebene höhere Beeinträchtigung der Lebensqualität mit zunehmendem Schweregrad konnte im vorliegenden Kollektiv bestätigt werden (Agner et al. 2008; Cvetkovski et al. 2006; Lau et al. 2011), wobei bei Patienten mit Therapiestufe 3 in unserem Kollektiv durchschnittlich eine geringere Einschränkung der Lebensqualität bestand als mit Therapiestufe 2. Dies steht im Einklang mit den publizierten Bedürfnissen von Patienten mit chronischen Handekzemen, die als wichtigste Anforderungen an ihre Therapie

Besserung der Hauterscheinungen (96,3 %),

Verlässlichkeit der Therapie (95,1 %),

Freiheit von Juckreiz (92,2 %),

Klarheit bezüglich Diagnose und Therapie (88,1 %),

Freiheit von brennenden Missempfinden der Haut (85,5 %),

Schmerzfreiheit (82,9 %),

weniger Arzttermine (81,2 %) und

geringeren täglichen Zeitaufwand für die Therapie (79,6 %)

angaben (Blome et al. 2009).

Die höchsten DLQI-Durchschnittswerte als Hinweis auf eine Beeinträchtigung der Lebensqualität fanden sich bei Patienten mit den Hauptdiagnosen ekzematisierte Psoriasis und Proteinkontaktdermatitis mit 8,5 und 8 Punkten, wobei die sehr kleinen Fallzahlen und der geringe Anteil dieser Hauptdiagnosen am Gesamtkollektiv eine zurückhaltende Bewertung des Ergebnisses nahelegen.

Schlussfolgerung

Die Mehrheit aller beruflich bedingten Handekzeme ist multifaktorieller Genese und erfordert eine adäquate Diagnostik als Basis für multifaktorielle Präventions- und Therapieansätze, die im untersuchten Kollektiv überwiegend günstige Effekte zeigte: Unter stadiengerechter multimodaler Therapie ging der Anteil moderater bis schwerer Handekzeme im Behandlungszeitraum von 81,8 % auf 10,6 % zurück, bei 57 Patienten (43,2 %) wurde eine Abheilung > 3 Monate erzielt. Die klinisch morphologische Krankheitsintensität (gemäß PGA) beeinflusst die Lebensqualität der Betroffenen und das Therapiekonzept. Eine Implementierung validierter Instrumente zur morphologiebasierten Schweregradbeurteilung in der Leitlinie zum Management von Handekzemen erscheint daher sinnvoll. Bei 12,8 % der Patienten wurde im Verlauf nach Ausschöpfung aller Präventionsmaßnahmen und Therapieoptimierung der objektive Zwang zur Berufs- oder Tätigkeitsaufgabe festgestellt. Abheilung war durchschnittlich nach 8,6 Monaten zu erzielen; eine längerfristige kontinuierliche stadiengerechte dermatologische Behandlung ist daher erforderlich.

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Interessenkonflikt: Frau Prof. Dr. Mahler erhielt Vortragshonorare von Basilea Pharmaceutica, GlaxoSmithKline und Novartis Pharma GmbH. Frau Hiller und Frau Vogel geben keine Interessenskonflikte an.

Für die Verfasser

Prof. Dr. med. Vera Mahler

Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen

Ulmenweg 18

91054 Erlangen

vera.mahler@uk-erlangen.de

Literatur

Fussnoten

1 Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen (Direktor: Prof. Dr. med. Gerold Schuler)

2 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Drexler)

  • Abb. 1:  Führende Hauptdiagnose bei Erstvorstellung (Säule) und Anzahl beitragender zusätzlicher ätiopathogenetischer Kofaktoren (x-Achse). Die aufgeführten Hybridekzeme sind subtoxisch-kumulativer und atopischer Genese

  • Abb. 2:  Therapie bei Erstvorstellung (n = 137). Als fraglich geeignet wurden wechselnde nicht näher bezeichnete Externa und Hautpflegeprodukten aus dem Drogeriemarkt erfasst

  • Abb. 3:  Therapie im Therapieverlauf (n = 132)

  • Abb. 4:  DLQI und Ausprägungsgrad (nach PGA) der Hautveränderungen (0–1 Punkt: kein Einfluss, 2–5 Punkte: geringer Einfluss, 6–10 Punkte: moderater Einfluss, 11–20 Punkte: sehr starker Einfluss, 21–30 Punkte extrem starker Einfluss auf die Lebensqualität der letzten sieben Tage)

  • Abb. 5:  Durchschnittliche DLQI-Werte im Vergleich: Patienten ohne Änderung der Arbeitstätigkeit versus Arbeitsplatzwechsler, Arbeitsunfähige und Rentner (0–1 Punkt: kein Einfluss, 2–5 Punkte: geringer Einfluss, 6–10 Punkte: moderater Einfluss, 11–20 Punkte: sehr starker Einfluss, 21–30 Punkte: extrem starker Einfluss auf die Lebensqualität der letzten sieben Tage)

  • Abb. 6:  Prozentualer Anteil der Therapiestufen zum Zeitpunkt der DLQI Erhebung und durchschnittlicher DLQI-Wert bei Anwendung der je-weiligen Therapiestufe

  • Abb. 7:  DLQI-Wert in Abhängigkeit von der Haupt-diagnose

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