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Psychological Stress and Psychodermatological Disease Patterns
Einleitung
In der Dermatologie werden psychische Störungen je nach Krankheitsbild bei bis zu einem Drittel aller Patientinnen und Patienten beobachtet. Psychische Belastungen und Beanspruchungen können zu psychischen Störungen führen und an der Entstehung von dermatologischen Krankheitsbildern beteiligt sein. Psychische Einflussfaktoren wie Angst und Stress können so wesentlich zur Manifestation von Hauterkrankungen beitragen, beeinflussen zugleich aber auch deren Verlauf und Therapie. Umgekehrt werden chronische Hauterkrankungen von den Betroffenen oftmals als hochgradig belastend empfunden und stellen somit selbst eine psychische Belastung dar (Harth u. Gieler 2022).
Arbeitsbedingte Hautkrankheiten gehören in der gesetzlichen Unfallversicherung mit Abstand zu den am häufigsten gemeldeten Erkrankungen bei Erwerbstätigen. Zu den besonders betroffenen Branchen gehören zum Beispiel der Gesundheitsdienst und das Friseurgewerbe, aber auch Metallbetriebe, Reinigungsunternehmen und die Gastronomie. Berufsdermatosen können unter anderem durch Expositionen gegenüber irritierenden oder allergenen Substanzen, mechanische Belastungen, Feuchtarbeit und UV-Strahlung ausgelöst werden. Oftmals
handelt es sich dabei um Handekzeme, die beim Tragen von Handschuhen oder im feuchten Milieu entstehen können.
Zur Frühintervention bei arbeitsbedingten Hauterkrankungen betreibt die gesetzliche Unfallversicherung deshalb gemeinsam mit Ärztinnen und Ärzten das sogenannte Hautarztverfahren. Im betrieblichen Setting ermöglicht darüber hinaus die arbeitsmedizinische Vorsorge, die individuelle Wechselwirkungen von Arbeit und physischer und psychischer Gesundheit zu beurteilen. Der Arbeitgeber ist durch die Arbeitsmedizinische Vorsorgeverordnung (ArbMedVV) dazu verpflichtet, den Beschäftigten Pflicht- und Angebotsvorsorgen nach Maßgabe des Anhangs anzubieten, von denen sich viele auch auf dermale Expositionen beziehen. Hauterkrankungen, insbesondere Hautkrebs und Hautekzeme, können im Rahmen der Vorsorge frühzeitig erkannt werden und zeitnah einer Therapie durch eine Dermatologin/einen Dermatologen zugeführt werden. Durch das Ausschöpfen betrieblicher Präventionsmaßnahmen können berufliche Einflussfaktoren reduziert und der Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz verbessert werden. So kann das Auftreten einer Berufskrankheit verhindert werden und der Erwerbstätige am Arbeitsplatz oftmals verbleiben.
Die vor kurzem veröffentlichte Arbeitsmedizinische Regel (AMR) 3.3 „Ganzheitliche arbeitsmedizinische Vorsorge unter Berücksichtigung aller Arbeitsbedingungen und arbeitsbedingten Gefährdungen“ berücksichtigt alle Arbeitsbedingungen und alle arbeitsbedingten Gefährdungen sowie die individuellen Wechselwirkungen von Arbeit und physischer und psychischer Gesundheit.
Die psychosomatische Dermatologie wiederum beschäftigt sich mit Krankheiten, bei denen psychische Ursachen, Folgen oder Begleitumstände einen wesentlichen und therapeutisch bedeutsamen Einfluss haben. Im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells ist die Beachtung psychosomatischer Einflussfaktoren zur erfolgreichen Prävention und Therapie von hohem Stellenwert (Harth 2009).
Arbeitsmedizinische Vorsorge wie auch die psychosomatische Dermatologie können wechselseitig zur Stärkung des betrieblichen Gesundheitsschutzes und der individuellen Gesundheit der Beschäftigten beitragen.
Foto: Hautklinik Spandau/Harth
Psychodermatologische Krankheitsbilder
Die Haut kann als Spiegelbild des emotionalen Zustands dienen. Wenn Menschen gestresst oder ängstlich sind, kann sich dies auf ihre Hautgesundheit auswirken. In der psychosomatischen Dermatologie lassen sich drei Hauptgruppen unterscheiden (Übersicht):
Einer der physiologischen Mechanismen, durch die die Psyche die Haut beeinflusst, ist das neuroendokrine System, das die Freisetzung von Hormonen und Botenstoffen steuert. Psychische Belastungen und Beanspruchung wie zum Beispiel belastende Ereignisse und Stress können zu einer erhöhten Produktion von Stresshormonen wie Cortisol führen, die Entzündungsreaktionen in der Haut auslösen und bestehende Hautprobleme verschlimmern. Dies unterstreicht die Bedeutung, nicht nur nach äußeren Auslösern von Hauterkrankungen zu suchen, sondern auch die inneren emotionalen Zustände und psychischen Belastungen am Arbeitsplatz zu berücksichtigen.
Umgekehrt kann das Vorhandensein von sichtbaren Hauterkrankungen zu psychischem Stress führen. Hauterkrankungen, von der Akne über Ekzeme bis hin zur Psoriasis, haben so auch erhebliche Auswirkungen auf unsere psychische Gesundheit und das Wohlbefinden. Das Auftreten von sichtbaren Symptomen einer Hauterkrankung kann zum Beispiel das Selbstbewusstsein beeinträchtigen, soziale Isolation verstärken und das allgemeine Wohlbefinden negativ beeinflussen. Der psychosoziale Druck, den Hauterkrankungen mit sich bringen können, kann diesen Prozess noch verstärken und beschleunigen (Harth et al. 2009).
Im Folgenden werden Beispiele für Dermatosen mit multifaktorieller Grundlage dargestellt, deren Entstehung und Verlauf psychischen Einflussfaktoren unterliegt (psychosomatische Krankheitsbilder). Zu diesen zählen unter anderem Psoriasis, atopisches Ekzem, Akne, chronische Formen der Urtikaria, Prurigo simplex subacuta und Hyperhidrose.
Acne vulgaris
Aknepatientinnen und -patienten neigen häufig zu depressiven und soziophobischen Tendenzen. Sie haben die höchsten bekannten Suizidraten unter den Hautkranken – insbesondere männliche jugendliche Patienten mit Acne conglobata –, so dass depressive Tendenzen abgeklärt werden müssen. Aknepatientinnen und -patienten sind weiterhin häufig non-compliant. Weitere spezielle Problembereiche sind die „Knibbelakne“ und eine von den Betroffenen überbewertete Entstellungsproblematik bei minimalem Befund einer Akne (körperdysmorphe Störung).
Psychosomatische Aspekte sollten immer beachtet werden, wenn der Verdacht auf depressiv-ängstliche Störungen besteht, insbesondere mit Hinweis auf Suizidgedanken, körperdysmorphe Störungen oder Störungen der Compliance sowie Probleme der Krankheitsbewältigung. Befürchtungen, entstellt zu sein, können zu sozialem Rückzug führen und müssen behandelt werden.
Begleitende Anpassungsstörungen, depressive Störungen sowie Angststörungen können mit Antidepressiva wie SSRIs („selective serotonin reuptake inhibitors“) behandelt werden. Bei systemischer Aknetherapie weisen Fallberichte auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Gabe von Isotretinoin und Depression sowie erhöhtem Suizidrisiko hin. Größere Studien konnten diesen Zusammenhang nicht belegen, jedoch sollten die mit Isotretinoin behandelten Patientinnen und Patienten sowie deren Verwandte darüber informiert werden, dass depressive Symptome sofort mitgeteilt werden müssen.
Fotos: Hautklinik Spandau/Harth
Atopisches Ekzem
Beim atopischen Ekzem kommt schon in der ursprünglichen Bezeichnung als Neurodermitis durch Brocq und Jacquet (1891) die Auffassung zum Ausdruck, dass an der Entstehung und Krankheitsunterhaltung ganz entscheidend psychosoziale und entzündliche Faktoren als Kofaktoren beteiligt sind.
Hinsichtlich der Entstehung und des Verlaufs wird angenommen, dass das atopische Ekzem auf einer unveränderbaren genetischen Veranlagung beruht und ein Krankheitsschub von vielfältigen Faktoren einschließlich belastender Lebensereignisse und Stresseinflüsse getriggert wird, die von Person zu Person in ihrer individuellen Bedeutung verschieden sind. Dabei nehmen Neuropeptide eine Schlüsselfunktion im Verständnis der Koppelung von Psyche und Soma ein.
Die Einschränkung der Lebensqualität ist beim atopischen Ekzem im Vergleich aller Dermatosen am höchsten. Die psychischen Veränderungen betreffen vor allem Angst, Depression und Neurotizismus (emotionale Labilität mit Nervosität, Überempfindlichkeit, Ängstlichkeit und Erregbarkeit). Oftmals liegen Nähe-Distanz-Konflikte vor. Juckreiz und Kratzen (Juckreiz-Kratz-Zyklus) beeinflussen weiterhin die Aufmerksamkeit und
Konzentrationsfähigkeit.
Hinsichtlich eines symptomorientierten Therapieansatzes, insbesondere zur Reduktion des Juckreiz-Kratz-Zyklus, haben sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen als effektiv erwiesen, ebenso Entspannungsverfahren wie das autogene Training. Schulungsprogramme können effektive Therapiemodule (Stressmanagement, Rollenspiele, Entspannung) zusammenfassen.
In der Pharmakotherapie kommen häufig sedierende Antihistaminika sowie schwach potente Neuroleptika und Antidepressiva mit antihistaminischer Wirkung zum Einsatz; dies sind vor allem Hydroxyzin, Promethazin und Doxepin (Harth et al. 2007).
Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte)
Stress und psychische Belastungen spielen für die Auslösung von Psoriasisschüben eine wesentliche Rolle. Vor allem alltägliche psychische Belastungen, aber auch kritische Lebensereignisse können eine Exazerbation bewirken. Insgesamt zeigen Psoriasispatientinnen und -patienten keine eindeutigen Persönlichkeitsstörungen, aber eine spezifische emotionale Maladaption. Das gehäufte Auftreten von Komorbiditäten wie Alkoholismus, Adipositas, Depression und Suizid fällt bei Psoriatikern immer wieder ins Auge. Es ist bekannt, dass ein erhöhter Body-Mass-Index den Schweregrad der Psoriasis beeinflusst und den Erfolg der Therapie vermindert. Stress, Übergewicht und Alkoholismus können eine Fettleber, Hepatitis und Leberzirrhose verursachen (Boehncke et al 2018). Kürzlich wurden Psoriasis und Fettleber als eine „unheilige Allianz“ beschrieben. Es wurde postuliert, dass entzündliches viszerales Fettgewebe über proinflammatorische Zytokine (Adipokine, z. B. IL-17, TNF-alpha, IL-6 und Leptin) sowohl zur Fettleber als auch zum Ausbruch der Psoriasis beitragen kann (Heitmann et al. 2021).
Es gibt somit einen Zusammenhang zwischen der Schwere der Psoriasis und der konflikthaften Krankheitsverarbeitung, dabei können Depressionen, Alkoholismus und das metabolische Syndrom, sowohl prämorbid als auch als Folge der Krankheit entstanden sein kann (Mrowietz et al. 2014). Eine Einschränkung der Lebensqualität ist inzwischen als festes Indikationskriterium für eine systemische Therapie anerkannt.
Eine Psychotherapie kommt besonders bei chronischen Formen der Psoriasis und Stressrespondern in Betracht. Hinzu kommen spezielle Schulungsmaßnahmen mit autogenem Training zur Verbesserung der Compliance und Alltagsbewältigung, meist auch als Gruppentherapie. Eine Alkoholabhängigkeit muss diagnostiziert und prioritär therapiert werden.
Die medikamentöse Psoriasisbehandlung hat durch die Einführung der Immuntherapie durch Biologika (z. B. TNF-α-Blocker, anti-IL-17- beziehungsweise anti-IL-17-Rezeptor-Antikörper) einen großen Umbruch in der systemischen Therapie erfahren. Durch das Abheilen der Hauterscheinungen verbessert sich nicht nur der Hautzustand, sondern auch die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten deutlich und trägt somit sekundär zur Stabilisierung möglicher psychischer Störungen bei. Allerdings können einzelne psychologischen Beeinträchtigungen, wie zum Beispiel mangelndes Selbstvertrauen, Angst und vermehrtes Auftreten von Depressionen, weiter fortbestehen. Bei ausgeprägter depressiver Störung oder Angststörungen kann eine begleitende Therapie mit Antidepressiva einen stabilisierenden Einfluss haben.
Fazit
Beschäftigte, die bei sich Hautveränderungen feststellen, sollten sich umgehend mit der Betriebsärztin/dem Betriebsarzt oder der hausärztlichen Praxis in Verbindung setzen. Eine hautärztliche Behandlung sollte bereits bei geringen Hautveränderungen erfolgen. Bei einem arbeitsbedingten Hintergrund sollte eine Betreuung im sogenannten Hautarztverfahren ausgelöst werden, um mit Unterstützung durch den Unfallversicherungsträger dem Entstehen einer Berufskrankheit nach Ziffer 5101 der Berufskrankheitenverordnung („Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“) mit allen geeigneten Mitteln vorzubeugen. In diesem Zusammenhang sind die ärztliche Beratung sowie die regelmäßige Betreuung von Personen mit einer empfindlichen Haut – auch im Rahmen des Hautschutzplans – besonders wichtig.
Die medizinischen und psychologischen Fachdisziplinen erkennen zunehmend die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Betrachtung von Hautgesundheit. Arbeitsmedizin, Dermatologie und Psychologie arbeiten hierbei eng zusammen, um ganzheitliche Behandlungsansätze zu entwickeln, die sowohl physische als auch psychische Aspekte berücksichtigen. Stressmanagement, Entspannungstechniken und kognitive Verhaltenstherapie können hierbei eine wichtige Rolle bei der Verbesserung sowohl der Hautgesundheit als auch der psychischen Verfassung
spielen.
Zusammenfassung
Die Therapie berufsbedingter Hauterkrankungen erfordert eine ganzheitliche Behandlung, die sowohl die körperlichen als auch die psychischen Aspekte anspricht. Die Identifizierung und Vermeidung von auslösenden Substanzen oder Arbeitsbedingungen ist von entscheidender Bedeutung. Gleichzeitig kann die Integration von Stressbewältigungstechniken wie Entspannungsübungen, kognitiver Verhaltenstherapie oder sogar unterstützenden Therapien wie Kunst- oder Musiktherapie eine wichtige Rolle spielen. Psychologische Unterstützung kann den Betroffenen helfen, mit den psychischen Auswirkungen der Erkrankung umzugehen und die Genesung zu fördern.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Dermatologen, Psychologen, Arbeitsmedizinern und anderen Fachleuten ist notwendig, um eine ganzheitliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Arbeitsplatzanpassungen und -modifikationen können ebenfalls in Erwägung gezogen werden, um die Exposition gegenüber schädlichen physischen wie auch psychischen Einflussfaktoren zu reduzieren. Die Pflege der psychischen Gesundheit und die Bewältigung der damit verbundenen Stressoren können nicht nur das allgemeine Wohlbefinden steigern, sondern auch die Gesundheit der Haut fördern.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Boehncke WH, Boehncke S, Tobin A-M, Kirby B. The ‘psoriatic march’: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Experimental Dermatology 2018; 20: 303–307.
Brocq L, Jacquet L. Notes pour servir a l’histoire des neurodermatites. Ann Dermatol Syphiligr 1891; 97: 193-195.
Harth W (2009) Leitlinie Psychosomatische Dermatologie (Psychodermatologie). In: Korting HC, Callies R, Reusch M, Schlaeger M, Sterry W. Dermatologische Qualitätssicherung Leitlinien und Empfehlungen, 6. Aufl. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag 2009.
Harth W, Gieler U (2022) Psychodermatological Diseases. In: Plewig G, French L, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Braun-Falcos Dermatology, 4. Aufl. Berlin, Springer Verlag.
Harth W, Seikowski K, Gieler U, Niemeier V: Psychopharmakologische Behandlung dermatologischer Patienten – wenn Reden allein nicht hilft. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5:1101–1106
Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk F: Clinical management in psychodermatology.1. Auflage New York, Springer, 2009.
Heitmann J, Frings V, Geier A, Goebeler M, Kerstan A. Non-alcoholic fatty liver disease and psoriasis – is there a shared proinflammatory network? J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19:517-528.
Mrowietz U, Steinz K, Gerdes S. Psoriasis: to treat or to manage? Exp Dermatol 2014, 23:705-709.
doi:10.17147/asu-1-316840
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