ASU Ausgabe: 10-2014

Auslandseinsätze der Bundeswehr aus reisemedizinischer Sicht

M. Tannheimer1

C. Neitzel2

(eingegangen am 19. 03. 2013, angenommen am 04. 08. 2013)

Abstract deutsch

Auslandseinsätze der Bundeswehr aus reisemedizinischer Sicht

Die Auslandseinsätze der Bundeswehr sind aus reisemedizinischer Sicht eine große Herausforderung. Soldaten werden auf Grundlage einer Entscheidung der Volksvertreter entsandt, eine Verweigerung des Einsatzes ist faktisch nicht möglich und die Gefährdung für Leib und Leben einsatzimmanent (Lechner et al. 2010). Gerade zu Beginn eines Einsatzes (z. B. aktuell Mali) ist die Vorbereitungszeit aufgrund politischer Vorgaben und Zwänge oft gering. Meist ist die vorhandene Infrastruktur im Einsatzland nur noch rudimentär vorhanden oder nahezu vollständig durch stattgehabte oder laufende kriegerische Auseinandersetzungen zerstört. Der Anspruch an die medizinische Versorgung der entsandten Soldaten ist hingegen hoch. So fordert die Maxime des Sanitätsdienstes, dass einem Soldaten im Auslandseinsatz im Falle einer Erkrankung, eines Unfalls oder einer Verwundung eine medizinische Versorgung zuteil wird, die im Ergebnis dem fachlichen Standard in Deutschland entspricht (Schoeps 2009). Der vorliegende Artikel erläutert die Konzepte und Verfahrensweisen, um diesen reisemedizinischen Spagat zu ermöglichen.

Schlüsselwörter: Auslandseinsatz – Reisemedizin – medizinische Versorgung – Sanitätsdienst

Abstract English

Missions of the German Bundeswehr and travel medicine aspects

The missions of the German Bundeswehr are a big challenge concerning travel medicine aspects. Troops are deployed based on a decision of the Federal Government, refusal is factually impossible and a threat to life and limb is mission-immanent (Lechner et al. 2010). Especially in the early phase of a mission (e. g. currently Mali) the lead time is limited because of political requirements and necessities. The existing infrastructure in the foreign country is usually no more than rudimentary, or severely damaged or even destroyed by recent or persisting hostilities. The demands on the medical care of the troops deployed are however great. Thus the maxim of the medical service of the German Bundeswehr requires that in case of illness, accident or injury, soldiers deployed abroad must be provided with medical care which corresponds to the professional standard available in Germany (Schoeps 2009). This article explains the current concepts and procedures to meet this major travel-medical challenge.

Keywords: mission abroad – travel medicine – medical care – medical service

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 756–760

Organisation eines Einsatzes

Vom Sanitätsamt der Bundeswehr, Abteilung V, Dezernat „Medical Intelligence“, werden kontinuierlich medizinische Daten über das Vorkommen und die Häufigkeit von Infektionskrankheiten länder-spezifisch aus nationalen und internationalen medizinischen, militä-rischen und zivilen Datenbanken zusammengetragen und bewertet. Dabei besteht eine enge Zusammenarbeit des Sanitätsdienstes der Bundeswehr mit dem Bernhard-Nocht-Institut, Hamburg. Zusätzlich werden die vor Ort vorhandenen Einrichtungen des Gesundheitssystems im Hinblick auf eine Zusammenarbeit („hostnation support“) evaluiert. Weiterhin werden zeitnah vor einem geplanten Einsatz nach Möglichkeit Erkundungsteams („fact-finding teams“) in das prospektive Einsatzgebiet entsandt, um Informationen über infektiologische Risiken und Ausbrüche von Infektionskrankheiten möglichst aus erster Hand vor Ort in Zusammenarbeit mit nationalen Gesundheitsbehörden und den dort tätigen humanitären Hilfsorganisationen zu erhalten. Neben dieser aufsuchenden epidemiologischen Informationsgewinnung wird zusätzlich parallel immer die Durchführung einer eigenen entomologischen Evaluierung vor Ort angestrebt. Die hierbei gefangenen Vektoren werden durch den medizinischen Entomologen sofort bestimmt und erlauben somit unmittelbar Rückschlüsse auf die möglicherweise vor Ort endemisch vorkommenden vektorübertragenen Infektionskrankheiten (Fischer u. Erkens 2009). Abhängig von dieser Bewertung werden differenzierte Empfehlungen, z. B. zur Malariaprophylaxe, gegeben oder spezielle bauliche Maßnahmen getroffen, z. B. Leishmaniose-Eindämmung durch Schotterung der Lagerfläche (Faulde et al. 2008). Die von der Bundeswehr durch gewissenhafte Erkundung und konsequente Umsetzung sanitätsdienstlicher Empfehlungen erreichten, im Vergleich zu NATO-Partnerländern signifikant niedrigeren Infektionsraten, führten dazu, dass die baulichen Modifikationen von diesen Ländern übernommen worden sind. Für einen effektiven Vektorenschutz ist die Tropenuniform der Bundeswehr dauerhaft (über 200 Waschungen) mit Permethrin in polymergecoateter Form behandelt (Faulde u. Uedelhoven 2006).

In Anbetracht der Tatsache, dass die Bundeswehr weitaus mehr Verletzte und Tote durch nichtinfektiöse Risiken – hier insbesondere durch den Straßenverkehr – hat, als durch Infektionsrisiken, muss diesen Risiken natürlich entsprechende Beachtung geschenkt werden. Letztlich ist aber, abgesehen von einer gewissen Minderung der Zahlen durch Schulungen und die Erhöhung der Sensibilität für diese Problematik, das Unfallrisiko nicht vollständig in den Griff zu bekommen. Daher wird grundsätzlich eine eigene Infrastruktur aufgebaut, die vom jeweiligen Einsatzszenario abhängig ist. In begrenztem Maß wird zudem auch auf die vorhandene Infrastruktur zurückgegriffen. Beispielsweise stützt sich die eigene augenärztliche Versorgung in Afghanistan auf afghanische Augenärzte ab. Natur-gewalten werden indirekt berücksichtigt: So kann davon ausgegangen werden, dass die beschussfesten Unterkünfte sowohl Erdbeben als auch schweren Stürmen widerstehen können.

Bei der Planung sind die politischen Vorgaben zu Einsatzart (z. B. von nur logistischer oder medizinischer Unterstützung bis hin zum Kampfeinsatz) und Einsatzdauer von großem Einfluss. Die erwartete Konfliktintensität hat wesentlichen Einfluss auf die Ausplanung der sanitätsdienstlichen Komponente. Die Verteilung und Häufigkeit von Verletzungsmustern sind immer abhängig vom jeweiligen Szenario. Das schließt Handlungsabfolgen und eingesetzte Waffen bzw. Munition ein. Somit kann aus dem Szenario auf die Art der zu erwartenden Verletzungen geschlossen werden. Je genauer die Situation mit den eingesetzten Waffen und Vorgehensweisen der Beteiligten, aber auch die geografischen und meteorologischen Bedingungen bekannt sind, umso besser kann die Vorbereitung der protektiven Maßnahmen und die Planung der zu erwartenden sanitätsdienstlichen Erfordernisse erfolgen (Lieber u. Willy 2009). Gerade bei Auslandseinsätzen mit so genanntem „robusten Mandat“ muss die zeitnahe chirurgische Versorgung von Verwundeten und Schwerverletzten in ausreichendem Umfang gewährleistet sein. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der notfallmedizinischen (Rettungsmedizin, Anästhesie, Chirurgie) Versorgung. Für das Überleben der akuten Verwundungssituation stehen die Körperhöhlenchirurgie (Viszeral- und Thoraxchirurgie) sowie die Gefäßchirurgie im Vordergrund (Tannheimer et al. 2009b). Ziel ist die erste chirurgische Stabilisierung im Einsatzland und die anschließende rasche Verlegung nach Deutschland zur definitiven Behandlung. Infrastrukturell sind daher die Rettungszentren im Wesentlichen auf die notfallchirurgische Versorgung ausgerichtet (Schreyer 2009;  Abb. 1). Um die präklinische Versorgung bei den außerhalb der Feldlager agierenden Einheiten sicherzustellen, müssen für deren Begleitung mobile sanitätsdienstliche Elemente (in der Regel gepanzerte Sanitätsfahrzeuge mit Notarztausstattung und einer Besatzung aus Notarzt, Rettungsassistent und Fahrer) in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen. Gemeinsam mit den hohen personellen und logistischen Anforderungen an eine durchhaltefähige notfallchirurgische und intensivmedizinische Versorgung führt dies zu einem relativ hohen Anteil der sanitätsdienstlichen Komponente am gesamten Auslandskontingent.

Eine wesentliche Stütze des Konzepts der Medizinischen Evakuierung (MedEvac) nach Deutschland ist der Transport durch Luftfahrzeuge, die mit entsprechenden Rüstsätzen und medizinischem Zusatzpersonal für den Patiententransport genutzt werden können. Für Transporte innerhalb der Einsatzregion (Tactical Aeromedical Evacuation, TacAirMedEvac) wird dafür auf Transporthubschrauber und propellergetriebene Transportflugzeuge zurückgegriffen. Die Repatriierung nach Deutschland (Strategical Aeromedical Evacuation, StratAirMedEvac) erfolgt meist mit Modellen des Airbus A310-304 MRT, die zu diesem Zweck als „fliegende Intensivstation“ eingerüstet werden ( Abb. 2).Die Luftwaffe verfügt über sieben dieser Flugzeuge, eines wird ständig in dieser MedEvac-Konfiguration vorgehalten, ein weiteres kann im Laufe eines Tages mit dafür vorgehaltenem Material umgerüstet werden. Für den Einsatz mit dem Airbus steht ein 25-köpfiges Team in ständiger Bereitschaft (24 Std. für 365 Tage/Jahr; Hossfeld u. Lampl 2009).

Vor jedem Auslandseinsatz durchläuft jeder Soldat eine einsatzvorbereitende Ausbildung. Diese enthält Basisanteile wie Schieß-, ABC- und Sanitätsausbildung, Landeskunde, Information über versorgungsrechtliche Ansprüche etc. sowie auf die vorgesehene Aufgabe individuell abgestimmte Anteile, wie z. B. Sprachlehrgänge, spezielle Fahrzeugausbildung etc. Je nach vorgesehener Verwendung im Auslandseinsatz und den individuellen Ausgangsvoraussetzungen kann die Absolvierung aller Ausbildungsanteile bis zu einem Jahr in Anspruch nehmen. Ärzte durchlaufen zusätzliche spezielle Ausbildungen, die meist notfallmedizinische Aspekte ihrer Tätigkeit im Auslandseinsatz vertiefen. Für Chirurgen wurde z. B. mit dem „Einsatzchirurgen“ in der Bundeswehr eine eigene Qualifikation geschaffen, die das sehr breite Anforderungsprofil im Auslandseinsatz abdecken soll (Willy et al. 2010). In diese Vorbereitungsphase fällt die obligate Begutachtung auf medizinische Eignung für den jeweiligen Einsatz in der entsprechenden Tätigkeit. Diese umfasst neben der Befragung, körperlichen Untersuchung und Routinelaboruntersuchung auch eine zahnärztliche Kontrolle. Für Tropeneinsätze kommt ab dem 40. Lebensjahr oder bei entsprechender Anamnese ein Belastungs-EKG hinzu. Die Überprüfung des Impfstatus ist eine weitere zentrale Voraussetzung für die Verlegefähigkeit des Soldaten in den Auslandeinsatz, da einer umfassenden Impfprophylaxe eine zentrale Rolle in der Gesundheitsvorsorge der Soldaten zukommt. Gemäß Erlass BMVgInSan I 1 Az 52-14-60 vom 05. 08. 1999 „Duldungspflicht von Impfungen für Soldaten der Bundeswehr“ besteht für alle Soldaten, die für einen Auslandseinsatz vorgesehen sind, bzw. für Soldaten, die in Einheiten mit hinreichender Einsatzwahrscheinlichkeit dienen (z. B. Krisenreaktionskräfte: KRK), eine Duldungspflicht für die Basis-immunisierung gegen Tetanus, Diphtherie, Polio, Mumps, Masern, Röteln, Hepatitis A/B, Influenza (saisonal). Abhängig vom jeweiligen Einsatz und dem damit einhergehenden Risikoprofil werden weitere Impfungen spezifisch befohlen, wie z. B. gegen Tollwut, FSME, Japanische Enzephalitis, Typhus, Gelbfieber, Meningokokken oder Cholera. Das rechtzeitige Erreichen eines kompletten Vollschutzes vor dem geplanten Auslandseinsatz ist dabei insbesondere vor dem Hintergrund kurzfristiger Mandatierungen eine planerische Herausforderung. Hier, wie auch in der Duldungspflicht, unterscheidet sich die Situation von Soldaten grundsätzlich von der der Zivilisten: Medizinisch gesehen ist es zwar möglich, beispielsweise die Dritte Hepatitis-A/B-Impfung oder die zweite Hepatitis-A-Impfung, die bei der Grundimmunisierung nach 6 Monaten fällig wären, während oder nach dem Einsatz zu verabreichen, denn er-wiesenermaßen besteht bei den genannten Beispielen nach der zweiten (Hep. A/B) bzw. ersten (Hep. A) ein befristeter Impfschutz. Ein kurzfristig Reisender kann somit von einem belastbaren Impfschutz für die Reise ausgehen, auch wenn die Grundimmunisierung noch nicht vollständig abgeschlossen ist. Für Soldaten darf jedoch nur in besonderen, genehmigungspflichtigen Ausnahmefällen so vorgegangen werden.

Nach dem Einsatz erfolgt eine Rückkehreruntersuchung durch den Truppenarzt, die wiederum aus Befragung, körperlicher Untersuchung und einer Routinelaboruntersuchung besteht, die auch eine Stuhluntersuchung auf pathogene Keime beinhaltet.

Besonderheiten vor Ort

Die teilweise hohe Gefährdungssituation am Einsatzort führt auf medizinischer Seite zu Besonderheiten, die in Europa in dieser Form nicht zu finden sind. Nachdem anfangs seitens der Bundeswehr versucht worden ist, nahezu jeder außerhalb des Lagers eingesetzten Einheit ein sanitätsdienstliches Element mit Notarzt zur Seite zu stellen, musste dieser hohe Anspruch im Laufe der Jahre den Realitäten weichen und es wurde verstärkt die Ersthelferausbildung der Kampftruppe verbessert. Dabei wurde auf die Erfahrungen von Spezialeinheiten zurückgegriffen, die häufig weit abgesetzt von weiteren eigenen Kräften in hochriskanten Lagen eingesetzt werden, wo sowohl aus taktischen als auch aus logistischen Gründen oft keine originäre sanitätsdienstliche Unterstützung möglich ist. Die Kommandosoldaten werden speziell medizinisch ausgebildet und mit weitreichenden Befugnissen ausgestattet. In der US-amerikanischen Armee wird dieses Konzept (Special Forces Medical Sergeant [18D]) schon lange sehr erfolgreich verfolgt (Hasbargen u. Culclasure 1994). Auch die Bundeswehr hat für ihre Spezialkräfte und Fallschirmjäger ähnliche Konzepte der Erstversorgung auf dem Gefechtsfeld (Combat First Responder Alpha, Bravo, Charlie sowie auch 18D) schon länger etabliert und in den letzten Jahren als Einsatz-Ersthelfer-Konzept auch für die restliche Bundeswehr übernommen. Für viele zivile Ärzte, die im Rahmen von Wehrübungen an Auslandseinsätzen teilnehmen, bedeutet dies mitunter anfänglich eine große Umstellung, wenn nicht-sanitätsdienstliches Personal kompetent invasive Maßnahmen durchführt bzw. mit potenten Medikamenten umgeht.

Weitere spezielle Situationen sind der Massenanfall von Verwundeten (MASCAL, Mass Casualty) mit der Notwendigkeit einer Triage und Maßnahmen für Extremsituationen, wie z. B. eine Warm-blutspende. Diese Szenarien sind zwar im Heimatland nicht unbekannt, aber doch deutlich seltener (Benner et al. 2003). Vor einem Auslandseinsatz werden daher Ärzte und medizinisches Personal speziell geschult und auch im Einsatzland werden regelmäßig entsprechende Planübungen durchgeführt. Für jedes Lager existieren Einsatzpläne (MasCal-Plan), die regelmäßig überarbeitet und der aktuellen Situation angepasst werden.

Da in den aktuellen Auslandseinsätzen Gebirgsregionen ideale Unterschlupf- und Rückzugsmöglichkeiten für irreguläre gegnerische Kräfte bieten, spielt die Höhenmedizin eine wichtige Rolle. Die NATO hat sich in extra dafür geschaffenen Arbeitsgruppen daher intensiv mit der höhenmedizinischen Thematik beschäftigt und kommt unter anderem zu dem Schluss: „Mountainous terrain provides sanctuary for hostile forces, particularly terrorist organizations. This harsh environment lessens NATO military technological superiority by limiting use of air support and crew-served combat vehicles. This places the burden of combat on dismounted troops. Many military operations require the rapid deployment of troops to these mountainous regions.” (NATO_TR-HFM-146, 2011). Darüber hinaus sind Soldaten wegen der speziellen Szenarien des militärischen Einsatzes in der Höhe an-fälliger für die Höhenkrankheit als dies beim zivilen Bergsteigen der Fall ist (Tannheimer 2012a). Die Bundeswehr beschäftigt sich deshalb schon länger mit dieser Thematik und hat höhenmedizinische Lehrgänge für Sanitätspersonal eingerichtet bzw. führt spezielle höhenphysiologische Ausbildungen für betroffene Truppenteile durch (Tannheimer 2012b). Im Rahmen wehrmedizinischer Sonder-forschungsprojekte wurden Testverfahren entwickelt, um den individuellen Akklimatisationszustand zu beurteilen (Tannheimer et al. 2009a), die Anfälligkeit dafür zu beurteilen und die Höhenkrankheit frühzeitig erkennen zu können (Tannheimer et al. 2012a,b). Absolut wünschenswert wäre es, wenn technische Verfahren wie normobare Hypoxiekammern, die mit großem Erfolg beispielsweise von der indischen Armee zur Akklimatisation eingesetzt werden, zukünftig auch von der Bundeswehr intensiver genutzt würden. Eine Übersichtsarbeit des US-Army Research Insitute of Environmental Medicine sieht hierin einen wesentlichen Fortschritt für die in der Höhe eingesetzten Soldaten und plädiert für die Anwendung (Muza 2007). Entsprechende Empfehlungen, wie eine Vorakklimatisation in einer solchen Hypoxiekammer durchgeführt werden sollte, sind veröffentlicht worden (Küpper u. Schöffl 2009).

Eine besondere Herausforderung im Einsatzland ist die Ver-sorgung mit unbedenklicher Nahrung und Trinkwasser. Im Regelfall werden ein Veterinärmediziner und ein Apotheker mit lebensmittelchemischer Zusatzausbildung mit dieser Aufgabe beauftragt. Da viele Lebensmittel vor Ort gekauft werden müssen, führt ein gut ausgestattetes Labor die notwendigen umfangreichen Untersuchungen vor Ort durch. Dies führte z. B. dazu, dass nach mehre-ren Fällen von bakterieller Verunreinigung bei abgefüllt gekauftem Trinkwasser die Bundeswehr seit 2011 in Mazar el Sharif das Trinkwasser mit eigenen Brunnenbohrungen selbst herstellt und abfüllt. Während am Beispiel Afghanistan-Einsatz in den Lagern die Trinkwasserversorgung immer gewährleistet ist, stellt sich die Bereitstellung ausreichender Trink- und Brauchwassermengen zu Beginn von Auslandseinsätzen ohne diese umfassende Infrastruktur (z. B. Mali-Einsatz) als hochgradiges logistisches Problem dar. Besonders in den heißen Sommermonaten ist die Wasserversorgung von Soldaten auf Patrouille eine permanente Herausforderung. Die hohe körperliche Belastung in Gefechtssituationen in Verbindung mit der okklusiv wirkenden ballistischen Schutzausrüstung (schusssichere Weste) verstärkt die Gefährdung durch Dehydration.

Eine große Belastung für Mensch und Material ist neben dem ungewohnten oft sehr heißen Klima regelhaft auch die große Staubbelastung. Neben einem hohen Materialverschleiß unter anderem bei medizinischen Geräten sind Erkrankungen der Atemwege und der Augen häufig. Die räumlich enge Unterbringung von viel Personal fördert zusätzlich die Ausbreitung von Infektionen (Sanders et al. 2005). Diese Problematik wird regelmäßig thematisiert, infra-strukturell werden vor den Essensräumlichkeiten Schleusen mit Waschbecken und Händedesinfektionsspendern installiert. Eigene Untersuchungen des Staubes 2002 in Kabul ergaben einen hohen Kontaminationsgrad mit Fäkalkeimen.

Hingegen wird die Gefährdung der Soldaten durch Spinnen ( Abb. 3), Schlangen, Skorpione, Tausendfüßler etc. zwar regelmäßig schaurig diskutiert, entsprechende Verletzungen sind jedoch äußerst selten. Hier kommt vor allem der systematischen Reduktion möglicher Beutetiere, z. B. von Nagetieren, durch die Hygieniker der Feldlager eine große Bedeutung zu.

Ein Gesundheitsfaktor, der ebenfalls nicht unterschätzt werden darf, ist die zumindest wochen-, oft aber sogar monatelange Unterbringung auf engstem Raum ( Abb. 4) unter Verlust wesentlicher Teile der Privatsphäre. Dauert ein Einsatz bereits längere Zeit, werden die Unterkunfts-zelte nach und nach durch Container oder Festbauten ersetzt. Je Container/Zimmer leben zwei bis vier Personen, so dass hier faktisch keine Rückzugsmöglichkeit besteht.

In der Gesamtheit führen alle diese Faktoren in Kombination mit der hohen Gefährdungslage und dem persönlichen Erleben von Tod und Verwundung zu einer hohen psychischen Belastung. Besonders seit dem Afghanistaneinsatz spielt daher die psychologische Betreuung während und nach dem Einsatz eine immer größer werdende Rolle (Wittchen et al. 2012). Im Einsatz werden die Soldaten durch Psychologen, Priester und speziell psychologisch geschulte „normale“ Soldaten („Peers“) betreut. Nach dem Einsatz ist für jeden Soldaten ein Nachbereitungsseminar obligat und eine Präventivkur ist möglich. Neben der Therapie bzw. Prävention beim einzelnen Soldaten ist es dabei auch erklärtes Ziel, posttraumatische Belastungsstörungen zu enttabuisieren.

Literatur

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Schreyer C: Infrastruktur eines Rettungszentrums – Beispiel Kunduz (Afghanis-tan). In: Willy C (Hrsg.): Weltweit im Einsatz – der Sanitätsdienst der Bundeswehr 2010. Bonn: Beta Verlag, 2009, S. 144–148.

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Wittchen HU, Schonfeld S, Kirschbaum C, Thurau C, Trautmann S, Steudte S, Klotsche J, Hofler M, Hauffa R, Zimmermann P: Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad: how big is the hidden problem? Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 559–568.

Für die Verfasser

Dr. med. Markus Tannheimer

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie

Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm

markus.tannheimer@arcor.de

Literatur

Fussnoten

1 Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie; Bundeswehrkrankenhaus Ulm (Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Roland Schmidt

2 Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Westerstede (Oberstarzt André Gutcke)

  • Abb. 1:  Schockraum

  • Abb. 2:  „Fliegende Intensivstation“ der Strategical Aeromedical Evacuation

  • Abb. 3:  Verletzungen durch Spinnen (hier eine Walzenspinne), Skorpione etc. sind glücklicherweise selten

  • Abb. 4:  Das Unterkunftszelt bietet nur wenig Raum für Privatsphäre

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