DGUV-Empfehlung für arbeitsmedizinische Beratungen und Untersuchungen: „Natürliche optische Strahlung (Sonnenstrahlung)“

Vorwort

Seit dem 1. Januar 2015 werden „Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ in der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) als Berufskrankheit Nummer 5103 (BK 5103) geführt. In den Anhang der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) ist daher ein neuer Angebotsvorsorgeanlass für Tätigkeiten mit intensiver Belastung durch natürliche UV-Strahlung von regelmäßig einer Stunde oder mehr je Tag aufgenommen worden. Damit soll der Schutz der Versicherten an den Stand der Arbeitsmedizin und an die Entwicklungen im Berufskrankheitenrecht angepasst werden. Ziel ist es, arbeitsbedingte Gesundheitsgefährdungen durch natürliche UV-Strahlung zu vermeiden oder zu minimieren und die hohe Zahl an Berufskrankheiten mit Hilfe von präventiven Maßnahmen künftig zu reduzieren. Maßgeblich für die Gefährdung ist die Belastung durch natürliche UV-Strahlung.

Der durch die BK 5103 hervorgerufene Handlungsbedarf im Bereich der Arbeitsmedizin führte zu häufigen Anfragen von Seiten der in den Betrieben tätigen Betriebsärzte und Arbeitsmediziner nach aktuellen Empfehlungen zu Inhalt und Umfang von Beratungen und Untersuchungen.

Dieser Nachfrage wird mit der vom Arbeitskreis 1.9 „Optische Strahlung“ des Ausschusses Arbeitsmedizin der Gesetzlichen Unfallversicherung erarbeiteten neuen DGUV Empfehlung „Natürliche optische Strahlung (Sonnenstrahlung)“ Rechnung getragen.

Das Hauptpräventionspotenzial dieser Empfehlung liegt in der Beratung zum UV-Schutz und der Früherkennung von Hautveränderungen durch UV-Strahlen als Folge von Exposition gegenüber Sonnenlicht. Das größte Kollektiv, das von dieser Empfehlung erfasst wird, bilden Versicherte, die im Freien arbeiten.

Die ebenfalls beschriebenen Untersuchungen der Augen zur Früherkennung von Schäden am Sehorgan beschränken sich hauptsächlich auf Visusbestimmungen. Sollten Arbeitsmediziner Zweifel an der Gesundheit der Augen einer versicherten Person haben, bietet sich eine Überweisung zum Facharzt an.

Die vorliegende Empfehlung bietet nun die nötigen Hinweise für Arbeitsmediziner auf Untersuchungen und Beratungen, um frühzeitig präventiv tätig werden zu können.

Die neue Empfehlung wird hiermit der arbeitsmedizinischen Fachwelt zur Diskussion vorgestellt, verbunden mit der Bitte um Hinweise und Kommentare innerhalb von 6 Wochen.

Arbeitskreis 1.9 „Optische Strahlung“ des Ausschusses Arbeitsmedizin der Gesetzlichen Unfallversicherung:

Prof. Dr. Dr. med. Reginald Birngruber, BMO Institut für Biomedizinische Optik, Universität zu Lübeck

Prof. Dr. med. Hans Drexler, Lehrstuhl für Arbeits- und Sozialmedizin der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Markus Breuer, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG)

Dr. Monika Adam, Berufsgenossenschaft Holz und Metall (BGHM)

Dr. med. Susanne Bonnemann, Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse (BGETEM)

Martin Brose, Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medien­erzeugnisse (BGETEM)

Prof. Dr. med. Manigé Fartasch, ABD Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie, DGUV-IPA, Bochum

Dr. med. Michael Heger, Landesamt für Umwelt- und Arbeitsschutz, Saarbrücken

Sabine Schuchardt, ThyssenKrupp Steel Europe AG

Timo Heepenstrick, DGUV-IFA, Sankt Augustin

Dr. Wolfgang Marschner, Berufsgenossenschaft Holz und Metall (BGHM)

Fassung September 2019

Kontakt

Dr. rer. nat. Wolfgang Marschner
Obmann des Arbeitskreises 1.9
Berufsgenossenschaft Holz und Metall
Kreuzstr. 45
40210 Düsseldorf
w.marschner@bghm.de

DGUV Empfehlung „Natürliche optische Strahlung (Sonnenstrahlung)“

1 Rechtsgrundlagen

Die Vorsorgeanlässe bei Exposition gegenüber natürlicher optischer Strahlung werden durch die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) vorgegeben.

Arbeitsmedizinische Vorsorge umfasst nicht den Nachweis der gesundheitlichen Eignung für berufliche Anforderungen nach sonstigen Rechtsvorschriften oder individual- bzw. kollektivrechtlichen Vereinbarungen. Bestehen solche Rechtsvorschriften oder Vereinbarungen, so sind gegebenenfalls durchzuführende Untersuchungen als solche auszuweisen und getrennt von der arbeitsmedizinischen Vorsorge zu handhaben.

Bei Exposition gegenüber natürlicher optischer Strahlung liegen solche Anforderungen nicht vor.

2 Anwendungsbereich

Diese arbeitsmedizinische Empfehlung gibt Anhaltspunkte für die Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge, um Erkrankungen, die durch natürliche optische Strahlung entstehen können, zu verhindern oder frühzeitig zu erkennen.

Der Anlass der Vorstellung muss zu diesem Zeitpunkt geklärt sein. Hinweise hierzu finden sich in Kapitel 1 „Erläuterungen zur Durchführung arbeitsmedizinischer Beratungen und Untersuchungen“.

Grundlage der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist das Vorliegen einer aktuellen Gefährdungsbeurteilung. Vor Durchführung der Vorsorge müssen darüber hinaus Kenntnisse zu den Arbeitsplatzverhältnissen und der individuellen Beanspruchung vorliegen, um Inhalte und Umfang der Beratung und gegebenenfalls Untersuchung festzulegen.

Arbeitsmedizinische Vorsorge ist angezeigt bei Tätigkeiten im Freien mit intensiver Sonnenbestrahlung.

Weitere Angaben siehe Abschnitt 6.1.

Arbeitsmedizinische Vorsorge gemäß ArbMedVV:

Pflichtvorsorge: entfällt.

Angebotsvorsorge: Tätigkeiten im Freien mit intensiver Belastung durch natürliche UV-Strahlung von regelmäßig einer Stunde oder mehr am Tag.

Wunschvorsorge: Auf Wunsch des Versicherten zu ermöglichen, es sei denn, aufgrund der Beurteilung der Arbeitsbedingungen und der getroffenen Schutzmaßnahmen ist nicht mit einem
Gesundheitsschaden zu rechnen.

3 Pflichten und Anforderungen

Voraussetzung für die Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge gemäß § 7 ArbMedVV ist eine ärztliche Qualifikation, die durch die Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ oder die Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“ nachgewiesen wird.

Verfügt der Arzt für bestimmte Untersuchungsmethoden nicht über die erforderlichen Fachkenntnisse oder die speziellen Anerkennungen oder Ausrüstungen, so hat er ärztliches Fachpersonal hinzuzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen (§ 7 ArbMedVV).

Wer die arbeitsmedizinische Vorsorge durchführt, muss sich zuvor Kenntnisse über die Arbeitsplätze sowie die entsprechende Gefährdungsbeurteilung verschaffen (§ 6 ArbMedVV). Demjenigen, der die arbeitsmedizinische Vorsorge durchführt, muss ermöglicht werden, sich diese Kenntnisse auch tatsächlich zu verschaffen (§ 3 ArbMedVV).

Der Arzt hat die Erkenntnisse aus der arbeitsmedizinischen Vorsorge auszuwerten. Ergeben sich Anhaltspunkte, dass die Maßnahmen des Arbeitsschutzes für den Versicherten nicht ausreichen, so ist dies dem Unternehmer mitzuteilen und Schutzmaßnahmen vorzuschlagen (§ 6 (4) ArbMedVV. Die Erkenntnisse sind für die Gefährdungsbeurteilung und sonstige Maßnahmen des Arbeitsschutzes zu nutzen (§ 2 ArbMedVV).

4 Ablaufdiagramm

Die einzelnen Schritte beim Ablauf der arbeitsmedizinischen Vorsorge nach ArbMedVV sind im Ablaufdiagramm (Entscheidungsbaum) dargestellt (siehe ➥ Abb. 2 auf der folgenden Seite).

5 Bescheinigung

Nach erfolgter arbeitsmedizinischer Vorsorge erhalten der Versicherte und der Unternehmer eine Vorsorgebescheinigung gemäß AMR 6.3.

6 Spezifische Hinweise

Das Ausmaß einer Schädigung von Haut und Augen durch natürliche optische Strahlung (➥ Abb. 1) ist abhängig von Wellenlänge, Intensität und Expositionsdauer.

Die natürliche optische Strahlung umfasst den ultravioletten (UV), den sichtbaren (VIS) und den infraroten (IR) Wellenlängenbereich von etwa 100 nm bis 1000 µm.

6.1 Vorkommen, Gefahrenquellen

Insbesondere bei den folgenden Arbeitsverfahren oder Tätigkeiten ist mit einer Exposition zu rechnen:

6.1.1 Arbeitsverfahren/Tätigkeiten mit höherer Exposition

Gemäß Arbeitsmedizinischer Regel AMR 13.3:

Tätigkeiten im Freien

im Zeitraum April bis September,

zwischen 10 Uhr und 15 Uhr MEZ (entspricht 11 Uhr bis 16 Uhr MESZ),

ab einer Dauer von insgesamt mindestens einer Stunde pro Arbeitstag,

an mindestens 50 Arbeitstagen.

6.1.2 Arbeitsverfahren/Tätigkeiten mit nicht geringer Exposition

Gemäß Arbeitsmedizinischer Regel AMR 13.3:

Tätigkeiten im Schatten (zum Beispiel durch Einhausung oder andere Verschattungsmaßnahmen), die dort dauerhaft und ununterbrochen ausgeübt werden.

Aufgrund der geringeren Intensität der UV-Strahlung ist hier eine Angebotsvorsorge erst ab einer Dauer von insgesamt mindestens zwei Stunden anzubieten.

6.1.3 Arbeitsverfahren/Tätigkeiten mit geringer oder ohne Exposition

Tätigkeiten, die nicht im Freien stattfinden.

6.2 Aufnahme

Entfällt.

6.3 Wirkungen, Krankheitsbild

6.3.1 Wirkungsweise – allgemein

Gesundheitliche Schädigungen durch künstliche optische Strahlung reichen von reversiblen Haut- oder Augenreizungen bis hin zu schweren Netzhautverbrennungen mit unwiederbringlicher Zerstörung von Augen­strukturen und Sinneszellen. Viele dieser Gesundheitsschäden werden ebenfalls von natürlicher optischer Strahlung hervorgerufen.

Wirkungen auf die Haut

Künstliche optische Strahlung dringt je nach Wellenlänge unterschiedlich tief in die Haut ein. Während die Wirkungen im UV- und fernen Infrarotbereich auf die obersten beiden Hautschichten (Oberhaut und Lederhaut) begrenzt bleiben, können sie im sichtbaren und nahen Infrarotbereich Bereich bis in die Unterhaut reichen (➥ Abb. 3).

6.3.2 Akute/subakute Wirkungen

6.3.2.1 Haut

Thermische Hautschäden. In Folge des Eindringens von Licht beziehungsweise Infrarotstrahlung kommt es zum Anstieg der lokalen Temperatur in den bestrahlten Bereichen. Längere Expositionszeiten führen zu einer Erhöhung der Körpertemperatur, auf die der Körper mit einer Zunahme der peripheren Durchblutung und vermehrte Schweißbildung reagiert. Bei hohen Strahlungsintensitäten drohen akute Verbrennungen.

Akute Lichtschädigung: Erythembildung (so genannter Sonnenbrand) und dessen Folgen. Exzessive Exposition gegenüber UV-Strahlung führt zu Rötungen und Schwellungen oder gar zur Blasenbildung der Haut, die 8–24 Stunden nach Exposition ihr Maximum erreichen, sich über mehrere Tage erstrecken und dann wieder abklingen. Die Haut wird trocken und schält sich. Später kann es dann zur Verstärkung der Hautpigmentierung (Bräunung) kommen. Im UVA-Bereich können auch unmittelbar nach der Bestrahlung kurzzeitig aschgraue bis bräunliche Pigmentierungen auftreten (IPD = Immediate Pigment Darkening).

Gesteigerte Photosensitivität. Neben genetisch oder metabolisch bedingter Überempfindlichkeit (z.B. bei Stoffwechselerkrankungen wie den Porphyrien) können die Einnahme von Medikamenten oder der Kontakt mit bestimmten Chemikalien (➥ Tabelle 1) bei gleichzeitiger Exposition gegenüber UV-Strahlung zu starken Entzündungsreaktionen der Haut führen. Sie verlaufen ohne immunologische Grundlage (phototoxisch) oder setzen eine Sensibilisierung voraus (photoallergisch).

Phototoxische und photoallergische Medikamente finden sich in folgenden pharmakologischen Stoffgruppen: Antibiotika/Chemotherapeutika, Antidiabetika, Antihistaminika, Antirheumatika, Bluthochdruckmittel, Diuretika, Krebsmittel, Malariamittel und Psychopharmaka. Darüber hinaus gibt eine Reihe einzelner Wirkstoffe – siehe Auflistungen der Strahlenschutzkommission (2001) und Schauder (2005).

Zusätzlich gibt es eine Reihe von Erkrankungen mit Photosensitivität (Photodermatosen), die durch UV-Strahlung verursacht, ausgelöst und verschlimmert werden können (➥ Tabelle 2).

6.3.2.2 Auge

Photokonjunktivitis, Photokeratitis. Akute hohe Expositionen gegenüber UV-Strahlung können durch Schädigung der jeweiligen Epithelzellen zu Entzündungen der Bindehaut und Hornhaut führen. Die Symptome reichen von milden Irritationen, erhöhter Lichtempfindlichkeit und vermehrtem Tränenfluss bis zu starken Schmerzen. Sie treten in Abhängigkeit von der Strahlungsintensität wenige Minuten bis einen Tag nach Exposition auf und sind reversibel. Die Erkrankungen sind im Volksmund als „Schneeblindheit“ (Bergsteiger) bzw. „Verblitzen“ (Elektroschweißer) geläufig.

6.3.3 Chronische Wirkungen

6.3.3.1 Haut

Thermische Hautschäden. Bei chronischer Einwirkung von Licht bzw. Infrarotstrahlung kann es zu irreversiblen Veränderungen in Form von Elastizitätsverlust, Pigmentanomalien (meist bräunlich-rote Pigmentierung), Teleangiektasien, Dys- und Hyperkeratosen und Atrophien kommen. Dies wird als Erythema ab igne (EIA) oder Buschke-Hitze-Melanose bezeichnet und kann den Boden für Präkanzerosen (Plattenepithelkarzinome in situ) bereiten.

Chronische Lichtschädigung (Photoaging) der Haut. Infolge chronischer Expositionen gegenüber UV-Strahlung (auch unterhalb der Erythemdosis) kann es zu epidermalen und dermalen Veränderungen der Haut kommen. Symptome sind Hauttrockenheit, Veränderungen der Pigmentierung (Hypo- und Hyperpigmentierungen) sowie das Auftreten von Altersflecken (Lentigo senilis). Veränderungen des Bindegewebes (durch UVA-Strahlung ausgelöst) manifestieren sich als Falten und Elastosis. Ebenfalls können Teleangiektasien sowie Talgdrüsenhyperplasien auftreten (➥ Tabelle 3).

Aktinische Schäden der Lippen. Im Bereich der Unterlippe manifestieren sich die Lichtschädigungen durch die atrophische Verdünnung des Lippenrots, das auch weißlich und verwaschen wirken kann. Die Lippe weist oft eine Konsistenzvermehrung auf. Zusätzlich kann es zum Auftreten von hyperkeratischen, zum Teil entzündlichen Arealen kommen, bei denen ein beginnendes Plattenepithelkarzinom (Cheilosis actinica) ausgeschlossen werden sollte.

Hautkrebs. Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass das Risiko für die Entstehung eines Hautkrebses in Form eines Platten­epithel- oder Basalzellkarzinoms mit der kumulativen
Dosis der UV-Strahlung assoziiert ist. Diese Beweislage ist am stärk­sten für Plattenepithelkarzinome. Für den überwiegenden Teil der malignen Melanome hingegen, scheint die Datenlage bezüglich der Entstehung durch eine kumulative Dosis weniger belastbar, ein entsprechender Zusammenhang kann aber nicht ausgeschlossen werden.

Darüber hinaus gibt es Anzeichen, dass die Exposition gegenüber UV-Strahlung das Immunsystem beeinflussen könnte.

Da natürliche und künstliche optische Strahlung physikalisch identisch sind, geht hiervon gleichermaßen ein Hautkrebsrisiko aus.

6.3.3.2 Auge

Durch seine optischen Eigenschaften ist das Auge für künstliche optische Strahlung besonders empfindlich. Während UV- und längerwellige Infrarotstrahlung (IR-B, IR-C) von Hornhaut und Linse größtenteils absorbiert werden, gelangt Strahlung im sichtbaren Bereich sowie kurzwelliges Infrarot (IR-A) durch Hornhaut, Linse und Glaskörper bis zur Retina (➥ Abb. 4). Nach Katarakt-Operationen ist zu berücksichtigen, dass die implantierte Linse gegenüber der natürlichen ein anderes Absorptionsverhalten aufweisen kann.

Thermische Netzhautschäden. Starkes Licht und kurzwellige Infrarotstrahlung induzieren auf der Netzhaut Temperaturerhöhungen, die zur Denaturation von Proteinen und irreversiblen Schäden in Form von Gesichtsfeldausfällen führen können. Die natürlichen Schutzmechanismen (Lichtaversion, Pupillenreflex) arbeiten nur im sichtbaren Bereich des Lichtes und werden durch Infrarotstrahlung nicht aktiviert.

Pterygium conjunctivae. Diese gefäßhaltige Wucherung der Bindehaut greift auf die Hornhaut über und führt zu Sehverlusten, die eine chirurgische Exzision erfordern. Die Rezidivrate ist allerdings hoch. Pterygien treten gehäuft bei Personen auf, die viel im Freien arbeiten, so dass ein ursächlicher Zusammenhang mit UV-Strahlung wahrscheinlich ist.

Trübungen von Hornhaut und Linse. Bei chronischer Einwirkung von UV- und Infrarotstrahlung kann es aufgrund von Proteinveränderungen zu Pigmentierung und Eintrübung der Linse (Katarakt) kommen. Dieser Prozess ist fortschreitend und irreversibel. Die getrübte Linse kann operativ durch ein künstliches Implantat ersetzt werden.

Photoretinitis. Diese Erkrankung ist das Ergebnis photochemisch hervorgerufener freier Radikale, die die Zellen der Retina angreifen. Der Effekt ist irreversibel und abhängig von der Wellenlänge des Lichts. Er hat sein Maximum im Bereich von 435–440 nm (daher auch „Blaulicht-Schädigung“).

6.4 Biomonitoring

Entfällt.

6.5 Berufskrankheit

Nr. 5103 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) „Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“.

7 Arbeitsmedizinische Vorsorge

7.1 Eingangsberatung

Die arbeitsmedizinische Vorsorge beginnt mit einem Beratungs­gespräch einschließlich Feststellung der Vorgeschichte (allgemeine Anamnese, Arbeitsanamnese, Beschwerden).

Erste Vorsorge

Allgemeine Anamnese:

Feststellung der Vorgeschichte,

Teilnahme an Screening-Untersuchungen (Haut, Augen),

Hautkrebs, Hautkrebsvorstufen, genetische/familiäre Disposition,

Erkrankungen der Haut und der Augen, die durch Einwirkung optischer Strahlung verursacht oder verschlimmert werden (siehe 6.3.2),

Medikamente, systemische oder kutane Anwendung von phototoxischen, photoallergischen, immunsuppressiven Medikamenten (siehe 3.3.1),

außerberufliche Exposition (u. a. Hobbys, Aufenthalt im Freien, Urlaubsorte, Sonnenbäder, Solarien),

Kontakt mit phototoxischen Stoffen (siehe 3.3.1),

Umgang mit Pflanzen, die phototoxische Substanzen enthalten (z. B. Herkulesstaude),

Verwendung von Kosmetika, Parfums, Rasierwasser, Desinfektionsmitteln.

Arbeitsanamnese:

Arbeitsplatz-, Tätigkeitsbeschreibung,

verwendete Arbeitsverfahren und -materialien, phototoxische oder photoallergische Arbeitsstoffe,

technische, organisatorische, persönliche Schutzmaßnahmen (Kleidung, Brillen, Hautschutz),

zeitliche Abfolge von beruflicher Exposition und möglichen Symptomen.

Beschwerden:

beobachtete oder vermutete Symptome an Haut, Auge oder systemisch (z. B. bei photoallergischer Reaktion),

auffällige Augen-, Hautveränderungen, Pigmentierungen, Juckreiz,

Rötungen, Bräunung, Schuppung,

Narben, insbesondere Verbrennungsnarben,

Alle weiteren Vorsorgen

Zwischenanamnese:

Frage nach tätigkeitsspezifischen Symptomen.

Haut:

Auftreten von Erythemen an exponierten Hautarealen und in zeitlichem Zusammenhang mit der Tätigkeit,

Schuppung,

Brennen oder Jucken,

Rötungen,

rötliche Papeln,

Bläschen,

Pigmentveränderungen,

durch optische Strahlung hervorgerufene Narben (Verbrennungsnarben).

Augen:

vordere Augenabschnitte: Rötung, Brennen, Tränenfluss und Juckreiz im Zusammenhang mit der Tätigkeit,

Sehverschlechterung.

Gegebenenfalls kann die Anamnese durch eine Untersuchung ergänzt werden. Dies gilt für die erste Vorsorge und alle weiteren Vorsorgen. Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge muss der Arzt Zugang zu den Erkenntnissen der Gefährdungsbeurteilung haben und diese zur Kenntnis nehmen. Er muss die Arbeitsplätze kennen, für die eine Vorsorge durchgeführt werden soll.

Gegenstand einer allgemeinen Beratung sind unter anderem:

Anlass und Zweck der Vorsorge,

mögliche Gefahren durch natürliche optische Strahlung,

Information und Austausch über den individuellen Arbeitsplatz und die Art der durchgeführten Arbeiten,

Information über Maßnahmen zur Sicherheit und Gesundheit,

Umfang der Vorsorge: Information über eventuelle körperliche und klinische Untersuchungen. Hier soll über die vom Arzt für die individuelle Beratung und Aufklärung als erforderlich angesehene Untersuchung informiert werden.

Sofern keine Untersuchung erforderlich ist oder diese vom Versicherten abgelehnt wird, findet die abschließende Beratung statt (siehe Abschnitt 8).

7.2 Untersuchung

Die Erforderlichkeit und der Umfang von Untersuchungen sind nach pflichtgemäßem ärztlichem Ermessen zu prüfen und der Versicherte über Inhalte, Zweck und Risiken der Untersuchung aufzuklären. Untersuchungen dürfen nicht gegen den Willen des Versicherten durchgeführt werden.

Falls eine Untersuchung abgelehnt wird, sollte der Versicherte im Rahmen der abschließenden Beratung zu den allgemeinen Punkten beraten werden (vgl. Abschnitt 8) Dies sollte dokumentiert werden, ist aber nicht Bestandteil der Vorsorgebescheinigung

7.2.1 Körperliche Untersuchung

Nach ärztlichem Ermessen. Anhand des Verteilungsmusters von akuten bzw. subakuten Lichtschäden ist leicht erkennbar, mit welcher Kleidung die Arbeitskraft im Freien tätig ist. Dies sollte gegebenenfalls entsprechend ärztliche Warnhinweise haben. Finden sich auffällige Haut­läsionen (z. B. Muttermale), so sollte eine frühzeitige Fotodokumentation und/oder die Überweisung zum Dermatologen erfolgen. Die Möglichkeit eines teledermatologischen Konsils sollten dabei in Erwägung gezogen werden“ (siehe auch Drexler et al. 2019).

7.2.2 Klinische Untersuchungen

Erstuntersuchung

Körperliche Untersuchung der Haut,

Bestimmung des Hauttyps nach Fitzpatrick,

beschreibender Hautstatus, insbesondere im Bereich potenzieller Expositionsstellen (Hände, Unterarme, Gesicht, Ohren, Nacken, Dekolleté):

Rötungen, Bräunung, Schuppung,

Zeichen einer chronischen Lichtschädigung (z.B. aktinische Lippenveränderung, „altes Gesicht“, tiefe Falten [Ausnahme mimische Falten], Teleangiektasien, Hypo- und Hyperpigmentierungen, Atrophien, Faltenbildungen am Nacken),

Augenuntersuchung:

Inspektion der vorderen Augenabschnitte (Hornhaut, Iris, Bindehaut, Lider): Pterygium conjunctivae, Photokonjunktivitis, Photokeratitis,

Visusbestimmung,

Amslerfeld-Tafel (frühe Erfassung von Netzhaut/Makulaschäden).

Nachuntersuchung

Wie Erstuntersuchung, mit Ausnahme der Bestimmung des Hauttyps.

Ergänzend: In Abhängigkeit von Auffälligkeiten in der vorangegangenen Untersuchung gegebenenfalls Durchführung oder Veranlassung einer konsiliarischen fachärztlichen Untersuchung des Auges (Spaltlampenuntersuchung, Funduskopie) und/oder der Haut.

7.3 Fristen

Für die arbeitsmedizinische Vorsorge nach ArbMedVV werden die zugehörigen Fristen durch die AMR 2.1 vorgegeben. Bei Wunschvorsorgen gibt es keine vorgegebenen Fristen.

7.4 Beurteilungskriterien

Eine arbeitsmedizinische Beurteilung im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist nur unter Berücksichtigung der Arbeitsplatzverhältnisse auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung und der individuellen Beanspruchung möglich. Die Beurteilungskriterien können den Arzt unterstützen, die Ergebnisse der Untersuchung zu bewerten und im Rahmen der abschließenden Beratung dem Versicherten mitzuteilen.

Das individuelle Ausmaß nachfolgender beispielhaft aufgezählter Erkrankungen ist bei der Beurteilung zu berücksichtigen. Insbesondere ist zu prüfen, ob eine Ausübung der Tätigkeit im Einzelfall ohne eine gesundheitliche Gefährdung möglich ist.

Bei der Beurteilung zur Ausübung der Tätigkeit sind die folgenden Krankheiten von Relevanz (siehe auch Abschnitt 6.3):

Angeborene Erkrankungen und/oder funktionelle Beeinträchtigungen, bei denen durch Exposition gegenüber natürlicher optischer Strahlung (nur UV-Strahlung) eine klinisch relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands der Person zu erwarten ist, wie z. B.:

Albinismus,

Erythropoetische Protoporphyrie (EPP), congenitale erythropoetische Porphyrie (CEP, Morbus Günther),

schwere Gesundheitsstörungen ohne Aussicht auf Wiederherstellung, bei denen durch Exposition gegenüber künstlicher optischer Strahlung eine klinisch relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands der Person zu erwarten ist, wie z. B.:

Lupus erythematodes – insbesondere chronisch-diskoider Lupus erythematodes (CDLE),

andere Kollagenosen wie z.B. Dermatomyositis, wenn die Erkrankung chronisch ist und durch UV-Strahlung provoziert wird,

lokale und/oder systemische photoallergische Reaktion gegen einen am Arbeitsplatz nicht zu ersetzenden Arbeitsstoff.

7.4.1 Keine tätigkeitsrelevanten Befunde

Erstuntersuchung/Nachuntersuchung

Personen, bei denen keine der unter Punkt 7.4 genannten Erkrankungen vorliegen und keine Beschäftigungsbeschränkungen bestehen.

7.4.2 Befunde, bei denen Maßnahmen empfohlen werden

Erstuntersuchung/Nachuntersuchung

Sind die in Abschnitt 7.4 genannten Erkrankungen oder Funktionsstörungen weniger ausgeprägt, so sollte der untersuchende Arzt prüfen, ob unter bestimmten Voraussetzungen die Aufnahme beziehungsweise Fortsetzung der Tätigkeit möglich ist.

Hierbei wird an folgende Maßnahmen gedacht:

zusätzliche technische Schutzmaßnahmen,

Einsatz an Arbeitsplätzen mit nachgewiesener geringerer Exposition,

organisatorische Schutzmaßnahmen, z. B. Begrenzung der Expositionszeit,

persönliche Schutzausrüstung unter Beachtung des individuellen Gesundheitszustandes,

verkürzte Nachuntersuchungsfristen.

Im Falle von UV-Bestrahlung gilt dies auch für Personen mit

UV-sensitiven Kollagenosen,

autoimmunbullösen Dermatosen (Pemphigus, Pemphigoid),

Lichturtikaria,

erworbenen Porphyrien,

Vitiligo (Weißfleckenkrankheit),

Zustand nach systemischer photoallergischer Reaktion mit vorübergehender Lichtempfindlichkeit,

Zustand nach Therapie maligner Hauttumoren (aktinische Keratosen, Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome, Lentigo maligna, Lentigo-maligna-Melanom),

Keratokonus,

chronischer Konjunktivitis.

In diesen Fällen soll die Höhe und die Dauer der Exposition am Arbeitsplatz ermittelt und bei der Beurteilung berücksichtigt werden.

7.4.3 Befunde, bei denen verkürzte Fristen und gegebenenfalls Maßnahmen (s. 7.4.2) empfohlen werden

Erstuntersuchung/Nachuntersuchung

Personen mit den in Abschnitt 7.4 genannten Erkrankungen, soweit eine Änderung des Schweregrades der Erkrankung zu erwarten ist. Das gilt auch für Personen mit

phototoxischer Reaktion gegen einen am Arbeitsplatz nicht zu ersetzenden Arbeitsstoff,

systemischer Photoallergie,

Personen, die phototoxisch wirkende Medikamente einnehmen (bei hoher UVA-Exposition am Arbeitsplatz),

Personen, die immunsuppressive Medikamente einnehmen. Beratung zum Hautschutz und vorzeitige Nachuntersuchung.

Ein sehr hohes Risiko, aktinische Keratosen zu entwickeln, besteht auch bei geschwächtem Immunsystem, beispielsweise nach chemotherapeutischer Krebsbehandlung, bei AIDS oder nach Organ- und Knochenmarkstransplantationen beziehungsweise bei Vorliegen von Lymphomen. Auch die Progredienz oder Umwandlung zum Plattenepithelkarzinom nimmt darunter zu. Bei Organtranplantierten besteht ein 20fach erhöhtes Risiko gegenüber einer Kontrollpopulation. Die kumulative Hauttumor-Inzidenz drei Jahre nach der Transplantation liegt bei 7,4 %.

Dabei hat der Anstieg von Hautkrebs unter Immunsuppressiva im Wesentlichen zwei Gründe: Immunsuppressiva unterdrücken die Immunabwehr und damit auch Repairmechanismen und Apoptose. Einige Immunsuppressiva haben direkte onkogene Eigenschaften. So sensibilisiert etwa Azathioprin die DNA gegenüber UVA und erhöht so das Risiko für Plattenepithelkarzinome der Haut. Auch Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Tacrolimus) sind direkt und indirekt mit der Hauttumorgenese assoziiert. Cyclosporin verursacht eine dosis­abhängige Reduktion der DNA-Reparatur und induziert eine Veränderung der Tumorzellen in Richtung invasiver Phänotypen. Noch ungeklärt ist, ob die längere Gabe von systemischen Kortikoiden die Entstehung der aktinischen Keratose oder deren Progredienz zum Plattenepithelkarzinom ebenfalls beschleunigen können.

7.4.4 Befunde, bei denen ein Tätigkeitswechsel zu erwägen ist

Erstuntersuchung Nachuntersuchung

Personen mit den in Abschnitt 7.4 genannten Erkrankungen.

Erstuntersuchung

Bei Personen mit angeborenen Erkrankungen und/oder funktionellen Beeinträchtigungen, bei denen durch Exposition gegenüber natürlicher optischer Strahlung eine klinisch relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands zu erwarten ist, wie z. B.:

Albinismus,

erythropoetische Protoporphyrie (EPP), kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP, Morbus Günther).

Erstuntersuchung/Nachuntersuchung

Personen mit schweren Gesundheitsstörungen ohne Aussicht auf Wiederherstellung, bei denen durch Exposition gegenüber natürlicher optischer Strahlung eine klinisch relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands zu erwarten ist, wie z. B.:

Lupus erythematodes – insbesondere chronisch-diskoider Lupus erythematodes (CDLE),

andere Kollagenosen wie z. B. Dermatomyositis, wenn die Erkrankung chronisch ist und durch UV-Strahlung provoziert wird,

lokale und/oder systemische photoallergische Reaktion gegen einen am Arbeitsplatz nicht zu ersetzenden Arbeitsstoff.

8 Abschließende Beratung

Die abschließende Beratung soll entsprechend der Arbeitsplatzsitua­tion und (falls vorhanden) den Untersuchungsergebnissen im Einzelfall erfolgen und beispielsweise die folgenden Punkte enthalten:

Hinweis auf das Tragen geeigneter PSA,

Hinweis auf geeignete Kopfbedeckung und körperbedeckende Kleidung,

Hinweis auf den Arbeitsbedingungen entsprechende Sonnenbrille,

Hinweis auf geeignete UV-Schutzmittel,

Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen.

Die Versicherten sind über die Ergebnisse der arbeitsmedizinischen Untersuchungen zu informieren.

Von besonderer Bedeutung sind:

Gefährdung und Verhalten unter Berücksichtigung des indivi­duellen Hauttyps: Je heller der Hauttyp nach Fitzpatrick (je geringer die individuelle Eigenschutzzeit), desto empfindlicher ist die Haut in der Regel insbesondere gegenüber UV-Strahlung.

Anwendung geeigneter Schutzmaßnahmen nach der Hierarchie des TOP-Prinzips (technisch, organisatorisch, persönlich). Siehe auch DGUV Information 203-085 „Arbeiten unter der Sonne“.

Verhalten bei arbeitsbedingten Beschwerden der Augen und der Haut: Unter unzureichenden Schutzmaßnahmen oder infolge
eines Unfalls kann es in Abhängigkeit von der Strahlungsintensität und Einwirkzeit zu Haut-, Augensymptomen und Beschwerden kommen. In diesem Fall soll der Versicherte darauf hingewiesen werden, unverzüglich den Betriebsarzt aufzusuchen.

8.1 Beratung des Unternehmers

Wenn sich aus Anamnese und gegebenenfalls Untersuchung Hinweise ergeben, die eine Aktualisierung der Gefährdungsbeurteilung zur Verbesserung des Arbeitsschutzes notwendig machen, so hat der untersuchende Arzt dies dem Unternehmen mitzuteilen. Dabei ist die Wahrung der schutzwürdigen Belange des Versicherten zu beachten.

In der Gefährdungsbeurteilung sind Maßnahmen zum Schutz vor UV-Strahlung oder sonnenbedingter Wärmeentwicklung zu dokumentieren.

Details zu Maßnahmen am Arbeitsplatz finden sich in der DGUV Information 203-085 „Arbeiten unter der Sonne“.

9 Literatur

DGUV: Arbeiten unter der Sonne. DGUV Information 203-085 (www.dguv.de/publikationen).

Europäische Kommission: Ein unverbindlicher Leitfaden zur Richtlinie 2006/25/EG Künstliche optische Strahlung (https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/556b55ab-5d1a-…)

Fartasch M, Diepgen TL, Schmitt J, Drexler H: Berufliche solare ultraviolette Strahlung und heller Hautkrebs – Aktuelle Aspekte. Dtsch Ärztebl

Drexler H, Diepgen TL, Letzel S:„Arbeitsmedizinische Vorsorge für Beschäftigte im Freien, die gegenüber natürlicher UV-Strahlung exponiert sind. ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2019; 54: 253–256.

IFA: Gefährdung der Augen durch optische Strahlung, 2002 (http://www.eurosec-gmbh.de/uploads/media/Gef%C3%A4hrdung_der_Augen.pdf).

Lehmann P, Schwarz T: Lichtdermatosen: Diagnostik und Therapie. Dtsch Ärztebl 2011; 108: 135–141 (www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=81074).

Leitfäden des Fachverbands für Strahlenschutz: Nichtionisierende Strahlung – Ultraviolettstrahlung künstlicher Quellen. Sichtbare und infrarote Strahlung (https://fs-ev.org/arbeitskreise/nichtionisierende-strahlung/).

Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/035, „Phototoxische und photoallergische Reaktionen“ (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-035.pdf).

Schauder S: Phototoxische Reaktionen der Haut durch Medikamente. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A 2314–2319 (www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=48117).

S3-Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-052OL.html).

Strahlenschutzkommission: Schutz des Menschen vor den Gefahren der UV-Strahlung in Solarien. Liste phototoxischer und photoallergischer Medikamente und Duftstoffe in der Anlage, 2001. (https://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&…).

10 Vorschriften, Regeln

Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge. https://www.gesetze-im-internet.de/arbmedvv/

Arbeitsmedizinische Regel AMR 2.1 „Fristen für die Veranlassung/das Angebot von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen“. Bundesarbeitsblatt, bei der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regel…).

Arbeitsmedizinische Regel AMR 13.3 „Tätigkeiten im Freien mit intensiver Belastung durch natürliche UV-Strahlung von regelmäßig einer Stunde oder mehr je Tag“. Bundesarbeitsblatt, bei der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regelwerk/AMR…).

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit gemäß den Gepflogenheiten der DGUV – entgegen der üblichen ASU-Praxis – die männliche Sprachform bei personenbezogenen Substantiven und Pronomen verwendet. Dies impliziert jedoch keine Benachteiligung des weiblichen Geschlechts, sondern soll
im Sinne der sprachlichen Vereinfachung als geschlechtsneutral zu verstehen sein.