Diagnose Epilepsie — und jetzt?

Das Problem der (un-)korrekten Diagnose

Bei der Diagnose muss zwischen einem epi-leptischem Anfall als Symptom und Epilepsie unterschieden werden. Bei Menschen, die wiederholt spontan auftretende epileptische Anfälle erleiden, muss definitionsgemäß die Diagnose einer Epilepsie gestellt werden. Das Problem dabei ist jedoch, dass Epilepsie eine Vielfalt von Ursachen haben kann. Die Ursache hat bezüglich des Verlaufs, der Therapieprognose und möglicher Begleitstörungen besondere Bedeutsamkeit.

Epilepsien manifestieren sich bevorzugt im Kindes- und Jugendalter sowie im höheren Lebensalter, wobei man diesbezüglich auch von der so genannten Altersepilepsie spricht. Ein epileptischer Anfall muss als ein Symptom begriffen werden, das bei einer Störung der Hirnfunktionen auftreten kann. Dabei können die Ursachen vielfältig und auch Ausdruck verschiedener akuter Hirnfunktionsstörungen bzw. -schädigungen sein. Dies kann z. B. der Fall sein bei Entzug von Alkohol oder Drogen, bei Hypoglykämien (BZ < 40), schweren Elektrolytentgleisungen und metabolischen Störungen, aber auch bei akuten Erkrankungen des Gehirns wie einer Enzephalitis, einer frischen Ischämie, einem akuten Schädelhirntrauma oder einer intrazerebralen Blutung ( Tabelle 1). Solche Anfälle werden als „akut sympto-matisch“ definiert. Sie begründen nicht die Diagnose einer Epilepsie und bedürfen in der Regel auch keiner Therapie.

Anfall begünstigende Faktoren

Darüber hinaus können häufig Anfall auslösende oder provozierende Faktoren festgestellt werden, die nicht ursächlich für die Epilepsie sind, aber das Auftreten von Anfällen bei entsprechender Prädisposition des Gehirns begünstigen. Eine Übersicht gibt ( Tabelle 2).

Von Reflexepilepsien spricht man, wenn nur spezifische Auslöser zu wiederholten Anfällen führen.

So individuell die Ursachen einer Epilep-sie und der Anfälle, mögliche Auslöser und Risikofaktoren sein können, so individuell sind auch die Konsequenzen hinsichtlich der Prognose, der therapeutischen Möglich-keiten und des Krankheitsverlaufs und damit natürlich auch die sozialmedizinischen Auswirkungen.

Es ist somit eine hohe fachliche Qualität und große Erfahrung zur Stellung der korrekten Diagnose und Begleitung in der Therapie erforderlich. Die Transformation all dieser zunächst medizinischen Aspekte in die sozialen Kontextfaktoren und im Besonderen auf das Erwerbsleben stellt eine hohe Herausforderung an all jene dar, die in den Behandlungs-, Betreuungs- und Be-ratungsprozess eingebunden sind.

Mit einer Serie von Beiträgen möchten die Autoren auf einige Aspekte der Epilepsie ein-gehen, um ein besseres Verständnis für die praxisrelevante Beratung durch Betriebs- und Arbeitsmediziner zu ermöglichen.

Klassifikation der epileptischen Anfälle

Von 2005 bis 2009 erarbeitete und verabschiedete eine internationale Konsensus-Gruppe aus Epilepsie-Experten der „Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE)“ die zuletzt 1981 revidierte Klassifikation und Nomenklatur epileptischer Anfälle (s. Infokasten). Hintergrund waren die erheblich zunehmenden neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor allem in der Bildgebung, der molekularbiologischen und genetischen Forschung, die eine Aktualisierung nach 28 Jahren erforderlich machten.

Entsprechend der ILAE sind epileptische Anfälle, als „das vorübergehende Auftreten von krankhaften epileptischen Symptomen und pathologischem EEG aufgrund einer pathologisch exzessiven oder synchronen neuronalen Aktivität im Gehirn“ definiert worden (Berg et al. 2010).

In die klinisch praktische Anwendung übersetzt ist ein epileptischer Anfall somit ein vorübergehendes und zeitlich begrenztes Ereignis, das durch eine zeitlich begrenzte Hirnfunktionsstörung mit einem eindeutigen klinischen Beginn und Ende ausgelöst wird. Ein Problem kann sein, dass das Ende durch verzögerte postiktale Symptome wie Verwirrtheit, Unruhe, Nachschlaf, Sprachstörung und teilweise sogar fokalneurologische Ausfälle wie Paresen oder Aphasie verschleiert sein kann und Frühsymptome (Auren) zu Beginn eines Anfalls nicht wahrgenommen werden. Die Festlegung, ob es sich bei einem plötzlichen Ereignis mit mög-licher Bewusstseinsstörung und möglichen motorischen Entäußerungen um ein epileptisches Ereignis handelt, erfolgt anhand typischer klinischer Merkmale oder einem entsprechendem EEG-Befund, der mit der Symptomatik korreliert. Der genauen Beobachtung, Erfassung und Dokumentation anfallssuspekter Ereignisse kommt daher eine große Bedeutung zu, da andere anfalls-artig auftretende Ereignisse wie beispielsweise Synkopen, zerebrale Ischämien (TIA), psychogene Anfälle und Hyperventilationstetanien abgegrenzt werden müssen.

Vielfältige Ausprägung epileptischer Anfälle

Zu verinnerlichen ist, dass ein epileptischer Anfall ein klinisches Ereignis ist, bei welchem vorbestehende oder akute krankhafte Befunde, wie Hirnreifestörungen, Läsionen oder Paresen eine wesentliche Beeinflus-sung der Anfallsausprägung und der klini-schen Varianz bedingen können. So können der Ort des Anfallsbeginns, die individuellen Ausbreitungsmuster, das Maß der Hirn-reife, ggf. vorhandene Begleiterkrankungen, der Schlaf-Wach-Rhythmus, Medikamente, u. v. m die in  Tabelle 3 aufgeführten klini-schen Symptome isoliert oder in komplexen Kombinationen bedingen.

Als unerlässliche Grundlage für eine Ge-fährdungsbeurteilung müssen die erkennbaren klinischen Symptome erfasst werden und dann ein Abgleich mit dem individuel-len Tätigkeitsprofil am Arbeitsplatz erfolgen. In der Praxis und für die Risikobeurteilung in der beruflichen Tätigkeit wichtig ist auch die circadiane Verteilung von Anfällen, das heißt das zeitliche Auftreten im Tagesverlauf. Dabei sind Anfälle die ausschließlich im Schlaf oder sog. Aufwachanfälle, d. h. Anfälle die nur unmittelbar nach dem Aufwachen auftreten, kaum von Bedeutung für die Arbeit. Ereignisse am Abend nach der Arbeit, die gerne auch als so genannte Feier-abendanfälle bezeichnet werden, spielen in der Regel eine untergeordnete Rolle, im Gegensatz zu Ereignissen die unabhängig von der Tageszeit auftreten. Es wird zur sicheren Beurteilung ein Beobachtungszeitraum ent-sprechend der Fahreignungsrichtlinien von drei Jahren gefordert. In medizinisch nicht sicher geklärten Fällen muss eine entspre-chende medizinische Klärung, am sinnvolls-ten an einem Epilepsiezentrum, erfolgen.

Klassifikation der Epilepsie

Definitionsgemäß spricht man von Epilepsie bei einer Störung des Gehirns, die durch eine dauerhafte Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle sowie durch die neuro-biologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen dieses Zustands, gekennzeichnet ist. Die Definition setzt das Auftreten mindestens eines epileptischen Anfalls voraus! Entscheidende Bedeutung in der Definition hat der Aspekt der „dauerhaften Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle“ (Berg et al. 2010). Daraus er-gibt sich einerseits, dass es sich bei einer Epilepsie, in den meisten Fällen bis auf einige genau definierte Syndrome, um eine chronische Erkrankung handelt. Dem wird zum Beispiel in einer dauerhaften Anerkennung einer Schwerbehinderung, auch bei Anfallsfreiheit – wenn noch Medikamente eingenommen werden – Rechnung getragen. An-dererseits bedeutet dies, dass neben dem Auftreten epileptischer Anfällen der Nachweis eines erkennbaren Rezidiv-Risikos erforderlich ist, um die Diagnose stellen zu können. In der Praxis erfordert dies eine zum Anfallstyp korrelierende strukturelle Hirnläsion, ein zum Anfallstyp passendes sicher pathologisches EEG, oder mindestens zwei gesicherte unprovozierte epileptische Anfälle nach dem sicheren Ausschluss einer anderen erklärbaren Ursache. Sollten diese Bedingungen nicht erfüllt sein, muss die Diagnostik entsprechend intensiviert werden oder der klinische Verlauf abgewartet werden, damit eine höchstmögliche diagnostische Sicherheit erreicht wird.

Eine unkritische oder nicht sicher begründbare Diagnose kann weitreichende medizinische, psychische und sozialmedizinische Konsequenzen nach sich ziehen.

Alte und neue Bezeichnungen der Epilepsien

Die „alten Bezeichnungen“ idiopathisch, symptomatisch, kryptogen“ in der revidierten Klassifikation der ILAE von 1989 haben über die Jahre eine Vielzahl von Bedeutungen bzw. Nebenbedeutungen und Interpretationen erfahren, die nicht mehr mit den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen übereinstimmen und mehr zur Verwirrung als zu einer praktikablen Anwendung beitrugen.

Entsprechend der in  Tabelle 4 aufgeführten (unvollständigen) Übersicht wurde ein entsprechender Vorschlag 2009 durch die Konsensus Gruppe der ILAE zur Revi-sion festgelegt. Das Hauptziel dabei soll eine „gemeinsame verständliche Sprache“ für alle am Versorgungsprozess Beteiligten sein.

In der neuen Nomenklatur wird der Begriff „genetisch“ statt „idiopathisch“ eingeführt. Dies hat zu einer sehr kontroversen Diskussion geführt, da diesbezüglich die wissenschaftliche Erkenntnis noch nicht sehr hoch ist und viele Beteiligte mit dem Begriff „genetisch“ eine stark negativ besetzte Vorstellung zu einer Krankheit und deren Verlauf verbinden. Es wurde daher hierzu erläutert, dass Anfälle bei „genetisch bedingten Epilepsien“ nach bestem derzeitigem Wissen das direkte Ergebnis eines oder auch mehrerer bekannter oder vermuteter genetischer Defekte sind, bei welchen die epileptischen Anfälle das führende Symptom der Erkrankung sind. Nicht definiert, aber zunehmend gebraucht wird in diesem Zusammenhang gerne die Bezeichnung einer „genetischen Disposition“.

Deutlich einfacher und praktischer stellt sich nach Meinung der Autoren die Nutzung des Begriffs der strukturell und/oder metabolisch bedingten Epilepsie dar. Es handelt sich dabei um einen Zustand oder eine andere Krankheit von welcher in adäquaten Studien nachgewiesen wurde, dass sie mit einem deutlich erhöhten Risiko einhergeht, eine Epilepsie zu entwickeln. Das bedeutet, dass beispielsweise nach einem schweren Schädelhirntrauma, einem Schlaganfall oder einer sonstigen irreversiblen Hirnschädigung ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung epileptischer Anfälle besteht.

Für alle Epilepsieformen, die nicht einem definierten Syndrom oder einer der bereits genannten Kategorien eindeutig zu zuordnen sind, sollte statt „kryptogen“ der Begriff „Epilepsie unbekannter Ursache“ genutzt werden.

Die Nutzung der neuen Nomenklatur ist noch nicht bindend und soll entsprechend der wissenschaftlichen Erkenntnislage einem stetigen Anpassungsprozess unterzogen werden.

Reflexepilepsien

Bei Reflexepilepsien werden epileptische Anfälle durch spezifische Reize ausgelöst; es treten üblicherweise keine spontanen Anfälle auf. Auslöser wie Alkoholentzug oder Schlafentzug fallen nicht darunter.

Es werden einfache Auslöser wie sensorische Reize (taktile Berührung, optische, akustische, gustatorisch-olfaktorische, vestibuläre oder musikogene Reize) von komplexen Auslösern, in der Regel komplexe men-tale Prozesse oder komplexe kortikale Inten-tionen für Bewegungsabläufe differenziert.

Reflexanfälle bei einfachen Auslösern

Einfache Auslöser sind durch einen definier-baren, reproduzierbaren und quantitativ ab-hängigen Reiz charakterisiert. Bei entsprechender Reizexposition führt dies in einem definierten kurzen Zeitraum zu einem Anfall, der mit dem stimulierten Areal anatomisch korreliert und/oder zu einer entsprechenden epileptogenen Reaktion im EEG führt.

Flackerlicht und Bildschirmarbeit: die Fotosensibilität

Am häufigsten treten Reflexanfälle durch Stimulation des optischen Systems auf. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der so genannten Fotosensibilität. Wolf und Koepp (2012) differenzierten die Fotosensibilität in eine durch rasch wechselnde Hell-Dunkel-Kontraste (Flackerlicht, Blitzlicht) bedingte pathologische Reaktion bei Frequenzen zwischen zirka 14 und 30 Hz oder eine durch optische Muster bedingte ausgelöste krankhafte Reaktion. Beispiele für rasche Hell-Dunkel-Wechsel sind Sonneneinstrahlung in einer Baumallee beim Autofahren, glitzernde Wasseroberflächen in der Sonne, Stroboskoplicht in Discotheken, sich drehende Rotoren bei Hubschraubern, aber auch Neonlampenbeleuchtung. Heute mit am bedeutsamsten sind diese Effekte beim Fernsehen, im Kino oder bei Videospielen.

Im EEG findet sich bei entsprechender Exposition eine fotoparoxysmale Reaktion. Am häufigsten besteht Fotosensitivität bei den idiopathisch generalisierten Epilepsien. Sie findet sich allerdings auch bei anderen Epilepsiesyndromen. Entscheidend ist, dass die Fotosensibilität erfasst wird und man durch Vermeidung der Exposition oder entsprechende vorbeugende Maßnahmen das Auftreten von Anfällen, unabhängig von der Einnahme von Antikonvulsiva, verhindern kann. Maßnahmen sind beispielsweise das Tragen einer starken Sonnenbrille (mit 90 % Lichtabsorption) gegebenenfalls mit Polarisationsgläsern oder den Abstand zum TV-Bildschirm erweitern (vierfache Distanz der Bildschirmabmessung). Bei den neuerdings weitverbreiteten Flachbildschirmen (TV und PC) mit sehr hohen Eigenfrequenzen über 50 Hz ist das Risiko für Anfälle, die durch die Bildschirmeigenfrequenzen ausgelöst werden könnten, im Vergleich zu den frühe-ren Röhrenbildschirmen sehr gering und hat praktisch keine Bedeutung mehr.

Eine Sonderform stellt die Sensitivität auf optische Muster dar. Nicht selten ist sie aber auch mit einer Fotosensibilität auf hell-dunkel kombiniert. Beispiele für optische Muster sind vor allem vertikale Streifenmuster wie sie bei bei Rolltreppen, Mustern auf Kleidung oder Tapeten, Heizungsradiatoren, oder bei Lamellenjalousien zu finden sind.

Reflexanfälle bei komplexen Auslösern

Im Gegensatz zu Anfällen, die durch einfache Auslöser bedingt sind, ist das Erkennen komplexer Auslöser für epileptische Folge-anfälle oft schwierig. Dies liegt zum Einen an der größeren Variabilität der Triggerfaktoren und zum Anderen daran, dass der Anfall nicht unmittelbar auf den Reiz folgen muss, sondern gerne erst mit einer Zeitverzögerung oder einer Prodromalphase bis zu mehren Minuten eintritt und daher oft nicht als komplexer Auslösefaktor erkannt wird. Auch im EEG findet sich nicht immer ein ent-sprechender pathologischer Befund, der mit dem Stimulus korreliert. Beispiele für komplexe Auslöser sind unter anderem starke emotionale Reize (Hochzeiten, Trennung, Todesfälle etc.) oder komplexe kognitive viso-motorische Planungs- oder Steuerungsabläufe mit Einbeziehung höherer kortikaler Funktionen. Komplexe Auslöser können beispielsweise das handschriftliche Verfassen eines Textes oder Klavierspielen vom Notenblatt sein.

Bei Anfallsbeginn kommt es typischerweise zu einer, dem gereizten Areal korres-pondierenden Symptomatik. Beim Schreiben etwa zu einer tonischen oder myoklonischen Verkrampfung der Hand, oder beim Klavierspielen zu Entäußerungen an beiden oberen Extremitäten, bevor ein Anfall dann sekundär tonisch-klonisch generalisieren kann. Es wurden Fälle berichtet, bei denen Patienten ausschließlich auf ein bestimmtes Musikstück Anfälle bekommen. In einem solchen Fall spricht man gerne von einer musikogenen Epilepsie. Ähnliches wurde hinsichtlich einer so genannten Leseepilep-sie beschrieben, bei der Patienten unabhän-gig vom Inhalt durch das Lesen von Texten Anfälle bekommen können.

Diagnostik und Therapie von Reflexepilepsie

Der Erfassung und Dokumentation möglicher Auslösefaktoren, beispielsweise im Anfallskalender, kommt eine entscheidende Bedeutung zu. Die Behandler sollten immer aktiv nach möglichen Auslösern fragen. Bei begründeten Hinweisen kann durch eine Provokation unter Video-EEG Monitoring-Bedingungen eine Objektivierung versucht werden. In ausgesuchten Zentren werden teilweise auch funktionelle MRT-Bildgebun-gen angestrebt.

Therapeutisch ist bei ausschließlichen Reflexanfällen ohne unprovozierte spontane Anfälle nicht zwingend eine medikamentöse Therapie erforderlich, wenn eine entsprechende Reizexposition sicher vermeidbar ist. Im Übrigen besteht die Therapie in einer dem epileptischen Syndrom angepassten Basistherapie. Die Prognose ist in der Regel günstig, aber vom zugrunde liegenden epileptischen Syndrom abhängig. 

Literatur

Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al.: Revised terminology and concepts for organisation of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010; 51: 676–685.

Stefan H: Epilepsien, Diagnose und Behandlung. Stuttgart: Thieme, 1999, S. 157–159.

Wolf P, Koepp M: Relex epilepsies. In: Stefan H, Theodore WH (eds.): Handbook of clinical neuro-logy. Vol. 107 (3rd series), Epilepsy, Part I. München: Elsevier, 2012.