ASU Ausgabe: 11-2014

Update der Leitlinie „Berufliche Hautmittel“ – Was ist neu?

M. Fartasch1

T.L. Diepgen2

H. Drexler3

P. Elsner4

S.M. John5

S. Schliemann4

(eingegangen am 25. 09. 2014, angenommen an 29. 10. 2014)

Abstract deutsch

Update der Leitlinie „Berufliche Hautmittel“ – Was ist neu?

In der aktualisierten ABD/DGAUM-gemeinsamen Leitlinie1 „Berufliche Haut-mittel“ finden sich Angaben über den sinnvollen Einsatz von Hautschutz-, Hautpflege und Hautreinigung. Im Rahmen von rezenten klinisch epidemiologischen Studien konnte der Benefit der Anwendung von Hautschutz- und Hautpflegeprodukte in der Primär- und Sekundärprävention beruflich bedingter Kontaktekzeme weitgehend bestätigt werden.

Die Leitlinie legt ferner dezidiert die Notwendigkeit der Darlegung des Wirksamkeitsnachweises von Hautschutz und Hautreinigungsmitteln durch In-vivo-Methoden im Sinne repetitiver Applikationen dar.

Hierzu wurden zwischenzeitlich sowohl für den Hautschutz als auch für die Hautreinigung transferfähige und standardisiertes Testverfahren für die Untersuchung des Irritationspotenzials und damit der Hautverträglichkeit beruflicher Hautreinigungsmittel und der Reduktion der Irritation durch Hautschutzmittel im Rahmen von zwei universitären Verbund-Forschungs-projekten entwickelt und multizentrisch validiert. Aspekte der Sicherheitsbewertung (z. B. die aktuelle Diskussion zur Anwendung von Aluminiumchlorohydrat in Hautschutzprodukten) sowie der Problematik der Sensibilisierungen durch in topischen Produkten enthaltene Konservierungsmittel und Duftstoffe werden ebenfalls angesprochen.

Schlüsselwörter: Hautschutz – Hautreinigung – Hautpflege – AWMF-S1-Leit-linie 2014: berufliche Hautmittel

Abstract English

Update of the Guideline "Occupational Skin Products" – what ist new?

The S1 AWMF guideline, “Occupational Skin Products”, lays emphasis on the fact that the protective impact of topical products should be proven in humans through in vivo methods.

The updated ABD/DGAUM joint guideline (“Occupational Skin Products”) contains information about the appropriate use of skin protective agents, skin cleansers and skin care products. In the context of recent clinical and epidemiological studies, the benefit of using skin protective agents and skin care products in primary and secondary prevention was largely confirmed. The guideline also clearly specifies the need for the presentation of the proof of efficacy of skin protective products and skin cleansing agents using in vivo-methods in terms of repetitive applications.

For this purpose, transferable and standardised test procedures to determine the irritation potential and the resulting skin tolerance of occupational skin cleansers and to reduce the irritation caused by skin protective products have been developed in joint research projects by two universities, and validated multi centrically.

Aspects of safety (e. g. the current debate on the use of aluminum chloro-hydrate in skin care products) as well as the problem of sensitisation to preservatives and fragrances as ingredients of occupational skin products are also addressed.

Keywords: skin protection measures – protective creams – skin cleansers – skin care products – AWMF Guideline: Occupational Skin Products

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 826–833

Einleitung

Aufbauend auf der bisherigen AWMF-S1-Leitlinie „Berufliche Haut-mittel“ der Arbeitsgemeinschaft Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) der DDG von 2008/2009 (Fartasch et al. 2009) ist im Herbst 2014 die überarbeitete Leitlinie „Berufliche Hautmittel: Hautschutz, Hautpflege und Hautreinigung“ erstmalig gemeinsam mit der Deut-schen Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin (DGAUM) er-schienen (Homepage der ABD: http://www.abd.dermis.net ).

Die frühere und die aktuelle Leitlinie behandeln Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegemittel (zusammengefasst als berufliche Hautmittel), die den Beschäftigten eines Betriebs vor allem im Rahmen eines integrativen Hautschutzkonzepts zur Prävention beruflich bedingter Hauterkrankungen vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellt werden. Aus berufsdermatologischer Sicht schützt oder vermindert der Hautschutz insbesondere die irritativen Einwirkungen (Protektion). Aus Sicht der hautschutzmittelherstellenden Industrie werden unter dem Begriff „Hautschutzmittel“ nicht nur Produkte zur Verminderung potenzieller Irritationen durch Arbeitsstoffe verstanden, sondern auch Produkte, die z. B. eine erleichterte Reinigung der Haut durch die vorherige Anwendung eines Hautschutzmittels ermöglichen oder die eine Verminderung der durch übermäßige Schweißbildung verursachten Hornschichtquellung be-wirken sollen und die sich dadurch indirekt auf den Zustand der Haut bzw. der epidermalen Barriere auswirken könnten.

In der folgenden Übersicht werden exemplarisch einige Themen-gebiete der Leitlinie dargestellt, die in der aktualisierten Fassung verändert, ergänzt oder de novo aufgenommen wurden, da dazu entweder neuere Studien oder Erkenntnisse vorliegen.

Anwendungen und Einsatz

In Deutschland wird im Gegensatz zu den meisten anderen Ländern der Hautschutz im Rahmen eines sog. „3-Säulen-Modells“ (auch als „integrativer Hautschutz“ bezeichnet) mit einem möglichst schonenden Hautreinigungsmittel sowie mit rückfettenden Hautpflegemittel kombiniert (Kresken u. Klotz 2003; Wigger-Alberti u. Elsner 1997; Schliemann-Willers u. Elsner 2005). Manche Zusatzstoffe, die typischerweise in Hautpflegemitteln verwendet werden – wie z. B. Harnstoff, dessen potenzielle Penetrationsförderung diskutiert wird –, sind für den Einsatz in Hautschutzmitteln nicht unbedingt geeignet. Harnstoff ist deshalb nur in Mitteln, die erst nach der Tätigkeit auf die Haut aufgetragen werden, sinnvoll.

Gerade nach Feuchtarbeiten wird eine Rückfettung der Haut empfohlen (s. hierzu auch TRGS 401). Die als sog. Hautpflegemittel nominierten Produkte sollen zur „Förderung der Regeneration“ der Haut eingesetzt werden. Ihre Anwendung wird nach Arbeitsende und nach Reinigung der Haut als notwendig angesehen.

Die Diskussion, ob eine, wie in dem sog. „3-Säulen-Modell“, speziell bei der Unterscheidung von Hautschutz- und Hautpflegemitteln dargestellte Abgrenzung der Einzelkomponenten, mit Anwendung vor, während und nach der Arbeit gerechtfertigt ist, hält bis dato an. Dass eine nicht nur didaktisch-begriffliche Trennung sinnvoll ist, wird inzwischen allerdings durch aktuelle Untersuchungen gestützt, die zeigen konnten, dass der gleichzeitige bzw. zusätzliche Einsatz von Hautpflegepräparaten oder der alleinige Einsatz von Pflegeprodukten die belastete Haut schützen und regenerieren können (Wigger-Alberti 2005; Winker et al. 2009). Andererseits stellte der präexpositionelle Hautschutz in den bisherigen Untersuchungen den wichtigsten Bestandteil aller Maßnahmen dar und ließ sich durch reine Pflegemaßnahmen nicht ersetzen (Berndt et al. 2002; Kutting et al. 2010; Antonov et al. 2013; Winker et al. 2009).

Unklar ist bisher auch, welche Rolle die in der Praxis tatsächlich applizierte Menge des Hautschutzmittels spielt. Eine aktuelle Studie konnte zeigen, dass im Schnitt pro Anwendung 0,97 mg/cm2 Handoberfläche appliziert wird – in den meisten experimentellen In-vivo-Studien zur Wirksamkeit wurden und werden jedoch meist größere Mengen aufgetragen (Schliemann et al. 2012).

Beruflich bedingte Handekzeme weisen eine Inzidenz von 0,5 bis 1 auf 1000 Berufstätige pro Jahr in Europa (Diepgen 2012) auf. Die Prognose ist teilweise noch schlecht. Sowohl die sozioökono-mische Last (Diepgen et al. 2013a,b; Augustin et al. 2011) als auch die starke Beeinflussung der Lebensqualität der Betroffenen scheint dabei erheblich (Ofenloch et al. 2014; Böhm et al. 2012, 2014; Bathe et al. 2012), wie aktuelle Untersuchungen ergeben haben. Der Prävention (primäre, sekundäre und tertiäre) kommt somit eine hohe Bedeutung zu. 80 % der beruflichen Handekzeme treten bekanntlich in nur 7 Berufsgruppen/-gebieten auf. Es handelt sich hierbei um die Friseurbranche, die Metallverarbeitungsbranche, Gesundheits-berufe, Beschäftigte der Nahrungsmittelindustrie, im Baugewerbe, Maler und Reinigungsberufe (Diepgen 2012).

Der überwiegende Anwendungsbereich beruflicher Hautschutz-mittel soll in der Verhinderung irritativer (synonym: subtoxisch-kumulativer) Kontaktekzeme durch Kontakt zu Noxen oder im Rahmen der Feuchtarbeit (d. h. Kontakt zum feuchten Milieu und/oder Okklusion durch feuchtigkeitsdichte Handschuhe) liegen. Neuere Untersuchungen haben einen engen Zusammenhang zwischen Irritation und der Entstehung von Sensibilisierungen gezeigt, der nicht nur durch eine erleichterte Penetration von Allergenen begründet werden kann, sondern auch durch den proinflammatorischen Stimulus der Irritation.

Bei Umgang mit korrosiven, toxischen, mutagenen oder kanzerogenen Substanzen sind jedoch unverändert technische und organisatorische Maßnahmen sowie chemikaliendichte Schutzhandschuhe unverzichtbar.

Da die Arbeitsplätze mit Handschuhanwendung zunehmend an Bedeutung gewinnen (Jungbauer et al. 2004, 2005; Ibler et al. 2012; Meding et al. 2013), stellt sich die Frage, welche Rolle Hautschutzpräparate in diesen Bereichen spielen könnten. Wenn Hautschutzmittel zusammen mit Handschuhen angewendet werden, ist einerseits darauf zu achten, dass deren Schutzwirkung durch das verwendete Hautschutzmittel nicht beeinträchtigt wird (Wigger-Alberti 2005), andererseits ist eine potenziell negative Beeinflussung der epidermalen Barriere durch Okklusion zu berücksichtigen. Da bisher okklusive Effekte auf der Haut experimentell nur schwer nachweisbar waren, ist die Evaluierung einer positiven Wirkung bzw. Verminderung des Okklusionseffekts für dafür vorgesehene Präparate schwierig. Kürzlich konnte im Rahmen experimenteller In-vivo-Studien nachgewiesen werden, dass eine für eine gewisse Dauer okkludierte Haut postokklusiv noch für einen längeren Zeitraum empfindlicher auf Detergenzienexposition reagiert (Fartasch et al. 2012). Darauf aufbauende vergleichende Untersuchungen erbrachten keine überzeugenden Belege dafür, dass Hautschutzprodukte (bisherige Untersuchungen mit Gelen), die unter Handschuhen empfohlen werden, tatsächlich zu der von den Herstellern ausgelobten Barrierestabilisierung oder zur Reduktion der Schweißproduktion durch Zusatz von Aluminiumchlorohydrat und anderen adstringierenden und schweißreduzierenden Substanzen (z. B. Gerbsäuren) führten (Fartasch et al. 2011). Zur Diskussion des Einsatzes von Aluminiumchlorohydrat siehe unten („Sicherheitsbewertungen“).

In der folgenden Übersicht werden exemplarisch einige Themen-gebiete der Leitlinie dargestellt, die in der aktualisierten Fassung verändert, ergänzt oder de novo aufgenommen wurden, da dazu neuere Studien oder Erkenntnisse vorliegen.

Themengebiete

Themengebiet Wirksamkeitsnachweise von Hautschutz-, Hautpflegemitteln und Hautreinigungsmittel

Lange Zeit nahm man an, dass zum Schutz gegen wassermischbare Noxen und bei Hautbelastung durch Feuchtarbeit ausschließlich auf lipophile Formulierungen wie W/O-Emulsionen oder Oleogele zurückzugreifen sei und umgekehrt bei Hautkontakt zu nichtwassermischbaren Arbeitsstoffen nur hydrophile Formulierungen wie O/W-Emulsionen oder Suspensionssalben einzusetzen wären. Auf In-vivo-Testverfahren basierende Wirksamkeitsprüfungen haben jedoch schon vor über 20 Jahren gezeigt, dass diese vereinfachende Einteilung keine Allgemeingültigkeit besitzt (Frosch u. Kurte 1994). Die Wirksamkeit eines Hautschutzmittels kann deshalb nicht aufgrund einer theoretischen Betrachtung des jeweiligen galenischen Systems beurteilt werden. Des Weiteren ist es nicht möglich, die irritative Potenz lediglich anhand des pH-Werts von Hautschutz -und Hautpflegemitteln (Leave-on-Produkte) zu erkennen. Es gibt zwar Untersuchungen, die auf eine mögliche Störung der Barrierefunktion durch Leave-on-Produkte mit relativ hohen pH-Werten hinweisen (Schmid-Wendtner u. Korting 2007), eine direkte Überprüfung hat jedoch gezeigt, dass Leave-on-Produkte mit relativ hohen pH-Werten selbst bei vorirritierter Haut gut vertragen wurden (Buraczewska u. Lodén 2005).

Klinische Studien zur Wirksamkeit von Hautschutz-/Hautpflegemitteln

Der Goldstandard für den Wirksamkeitsnachweis beruflicher Hautschutz- und Hautpflegemittel sind Kohorten- und Interventionsstudien unter Berücksichtigung der tatsächlichen Arbeitsplatzsituation. Randomisierte, doppelblinde und kontrollierte Studien unter Einschluss eines Plazebos sind dagegen unter den speziellen Arbeitsplatzbedingungen aufgrund organisatorischer und methodischer Schwierigkeiten und der benötigten Ressourcen nur schwer durchführbar (Coenraads u. Diepgen 2003).

Die vorliegenden Interventionsstudien zielten nicht auf die Prü-fung der Wirksamkeit einzelner Hautschutz- oder Hautpflegepräparate ab. Vielmehr wurde ein vollständiges Hautschutzprogramm unter Einbeziehung von Mitarbeiterschulungen, Optimierung der Arbeitsabläufe und anderer organisatorischer Maßnahmen unter-sucht (Berndt et al. 2002; Diepgen et al. 2004; Coenraads u. Diepgen 2003; Goh u. Gan 1994; Perrenoud et al. 2001). Ergebnisse dieser Studien sind aufgrund kleiner Fallzahlen oder relativ kurzer Nachbeobachtungszeiten nur schwer zu interpretieren und daher nicht vergleichbar. In weiteren Interventionsstudien wurde der Einsatz einer Kombination von präexpositionellem Hautschutz und postexpositioneller Hautpflege im Vergleich zur Verwendung nur einzelner Komponenten des integrativen Hautschutzkonzepts („3-Säulen-Konzept“) überprüft. In einer vierarmigen randomisierten prospektiven Interventionsstudie an 1020 Metallarbeitern wurde eine Vielzahl von Betrieben mit Verwendung unterschiedlicher Hautschutz- und Hautpflegeprodukte einbezogen. In der Gesamtauswertung zeigte sich dabei eine signifikante Überlegenheit der Kombination von Hautschutz und Hautpflege in Bezug auf Verbesserung des Hautzustands, gefolgt von alleiniger Anwendung von Hautschutz (Kutting et al. 2010). In einer ebenfalls vierarmigen Inter-ventionsstudie an 1006 Beschäftigten im Baugewerbe zeigte die Kombination von Hautschutz und Hautpflege ebenfalls das beste Ergebnis (Winker et al. 2009). Auch im Bereich der Sekundärprävention wurde im Rahmen einer dänischen prospektiven Interventions-studie bei Krankenschwestern (Ibler et al. 2012), die bereits Handekzeme aufwiesen, eine Intervention durchgeführt (n = 255, bei 123 erfolgte eine Intervention, 132 dienten als Kontrolle). Es konnte die Wirksamkeit eines Hautschutzprogramms mit Abnahme des Ekzem-Scores dokumentiert werden. Als Externum wurde vor, während und nach der Arbeit ein duftstofffreier „lipid-rich moisturizer“ eingesetzt. Eine prinzipielle und didaktische Unterscheidung zwischen Hautschutz- und Hautpflege erfolgt in den meisten internationalen Studien bekanntlich nicht.

In-vitro- und Ex-vivo-Verfahren zum Wirksamkeitsnachweis von Hautschutzmitteln

Insgesamt können die mit In-vitro-Methoden erhaltenen Testergebnisse nach derzeitiger Einschätzung nur orientierenden Charak-ter haben. Die Ergebnisse dieser Methoden können nur Teilaspekte einer möglichen Schutzwirkung zeigen, da physiologische Effekte in vivo wesentlich komplexer sind. Zudem sind die Methoden bislang nicht mit den In-vivo-Methoden korreliert worden und ihre Aussagefähigkeit zur Beurteilung der Wirksamkeit von Hautschutzmitteln ist somit sehr begrenzt. Dies gilt auch für die Ex-vivo-Modelle (hornschichtausbildende Keratinozytenkulturen, dreidimensionale Humanhautmodelle, perfundiertes Kuheuter-Modell), bei denen biochemische, immunologische und/oder morphologische Parameter mit untersucht werden. Diese können nur indirekt Aufschluss über die zu erwartende Wirksamkeit geben. Allerdings können hier dermale Komponenten, wie die dermale Entzündungsreaktion mit Weitstellung der Gefäße und Einwanderung von Entzündungszellen, nicht simuliert werden. Es handelt sich zudem ausschließlich um Verfahren mit meist kurzzeitiger/einmaliger Noxenexposition. Die hierbei erzielten Resultate sind daher nicht dazu geeignet, Rückschlüsse auf eine Schutzwirkung nach kumulativer Irritanzienexpositionen zu ziehen. Ungeachtet von ersten Anzeichen für eine Korrelation mit In-vivo-Daten (Zur Mühlen et al. 2007; Klotz et al. 2003; Pittermann et al. 2003) wurden diese Verfahren bislang ebenfalls noch nicht validiert und die Bedeutung für eine Schutzwirkung vor kumulativer Irritationswirkung in vivo ist gegenwärtig nicht belegt. Folglich sollte als Ersatz zu Interventionsstudien die Wirksamkeit von einzelnen Präparaten in Modellexperimenten unter idealisierten Bedingungen geprüft wer-den. Dabei müssen die Prüfmethoden und das Studiendesign dem Anwendungszweck bzw. dem Wirksamkeitsanspruch des zu prüfenden Präparats angepasst werden. Auch die aktualisierte ABD/DGAUM-Leitlinie empfiehlt, Wirksamkeitsnachweisen durch In-vivo-Verfahren (z. B. repetitives Irritationsmodell) Vorrang zu ge-ben, sofern Kohorten- und Interventionsstudien nicht durchführbar sind.

In-vivo-Verfahren zum Wirksamkeitsnachweis von Hautschutzmitteln

In den vergangenen Jahren wurden repetitive Irritationstests vielerorts bereits als Standard etabliert, jedoch mit unterschiedlichen Protokollen. Es konnte gezeigt werden, dass bei geeigneten Testkonzentrationen und Applikationszeiten schon eine mehrtägige re-petitive Applikation von verdünnten Irritanzien ausreicht, um die Wirksamkeit von Hautschutzmitteln vergleichend untersuchen zu können (Wigger-Alberti et al. 1998, 1999). Dies wurde ebenfalls im Rahmen einer verblindeten Multicenterstudie der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) (mit einer 3-tägi-gen repetitiven Exposition) bestätigt (Schnetz et al. 2000).

Vor dem Hintergrund einer zuvor nicht erfolgten Methodenstan-dardisierung wurde 2013 im Rahmen eines Verbund-Forschungsprojekts von universitären Zentren die Entwicklung eines standardisierten Testverfahrens für Testungen gegen hydrophile Irritanzien in einer multizentrischen Studie abgeschlossen. In dieser Studie konnte die Transferfähigkeit der Methoden und die Reproduzierbarkeit von Ergebnissen in den Zentren belegt werden ( http://www.dguv.de/Projektdatenbank/0275/3111319v1.pdf ). Das Irritationsmodell erlaubt eine gleichzeitige Prüfung mehrerer Hautschutzprodukte gegenüber 3 Kategorien wässriger Irritanzien, die in der Arbeitswelt eine besondere Bedeutung in der Entwicklung irritativer Kontaktekzeme zu haben scheinen. Hierbei wird ein 4-tägiges humanes in-vivo-repetitives Irritationsmodell an der Rückenhaut, in dem ein „Wirkindex“ anhand von Messungen des transepidermalen Wasserverlustes kalkuliert wird (Tupker et al. 1997), durchgeführt. Ein Vergleich zwischen Produkten und den bekannten Wirksamkeiten der Hautschutzreferenzmuster wird so ermöglicht und dadurch ein Qualitätsmaßstab etabliert. Die im Modell applizierte Dosis wurde mit 3 mg/cm2 nach neueren Erkenntnissen zur Auftrags-menge von Hautschutzprodukten unter Arbeitsbedingungen angenähert und lag damit niedriger (Schliemann et al. 2012) als in der Mehrzahl der bisher publizierten experimentellen Studien zur Wirksamkeit von Hautschutzprodukten (Frosch u. Kurte 1994; Frosch et al. 1993; Rieger et al. 2007; Schnetz et al. 2000). Durch Schaffung von einheitlichen In-vivo-Prüfstandards sollten damit die Voraussetzungen einer Produktvergleichbarkeit und verbesserten Markttransparenz für Anwender von Hautschutzprodukten geschaffen werden.

Hautschutzmittel sollen nach Darstellung einiger Herstellern auch die Hautreinigung erleichtern. Eine solche Wirkung kann dabei helfen, die Intensität und Häufigkeit aggressiver Hautreinigungsprozeduren zu vermindern. Allerdings existieren bisher keine wissenschaftlichen Studien, die eine solche Wirkung bestätigen. Es ist wünschenswert, dass auch diese Auslobung künftig in geeigneten experimentellen Modellen positiv belegt wird.

Wirksamkeitsnachweise von Hautreinigungsmitteln

Die In-vivo-Wirksamkeit von Hautreinigungsmitteln muss sich an der ausgelobten Reinigungsstärke und der Reinigungsindikation orientieren. Weiterhin müssen beruflich verwendete Hautreinigungsmittel die berufsgruppenspezifisch auftretenden Verschmutzungskategorien und Verschmutzungsgrade berücksichtigen. Ein akzeptables Verhältnis zwischen der Reinigungswirkung und der Hautverträglichkeit muss angestrebt werden.

In der Vergangenheit wurden zur vergleichenden Reinigungskraft von tensidhaltigen Hautreinigungsmitteln zunächst vorwiegend Untersuchungen mit Modellschmutzformulierungen auf der Basis von Farbpigmenten durchgeführt, bei denen sowohl klinische Beurteilungsparameter als auch biophysikalische Messverfahren zum Einsatz kamen (Gehring et al. 1991; Gloor et al. 2004). Ferner wurden verschiedene kontrollierte Handwaschtests mit praxisnahen Modellverschmutzungen zur Prüfung der Reinigungswirkung von reibe- und lösemittelhaltigen Hautreinigungsmitteln beschrieben (Tronnier et al. 1989; Klotz u. Veeger 2000; Klotz u. Thörner 2002).

Zurückliegende Ansätze zu einer Standardisierung von Reinigungsmodellen bezogen sich in erster Linie auf den Waschvorgang, wobei Untersuchungen mit verschiedenen Materialien wie Schaumstoffrollern (Gehring et al. 1991; Bornkessel et al. 2005), mit einem Bürstenmodell (Fluhr et al. 2005) sowie manuelle Waschtests vorgenommen wurden, die überwiegend am volaren Unterarm durchgeführt wurden. In den meisten dieser Untersuchungen wurden jedoch keine Handelspräparate, sondern einzelne Tenside, in erster Linie Natriumlaurylsulfat, getestet. Die Untersuchungen erstreckten sich zumeist über einen Zeitraum von 3, 5 oder 7 Tagen und waren damit insgesamt heterogen. Die bisher dargestellten Modelle wiesen keine einheitlichen Prüfkriterien auf. Daher fehlte eine geeignete Grundlage für Empfehlungen und für die Auswahl beruflicher Hautreinigungsmittel für Anwender.

Im Rahmen des oben bereits erwähnten Verbund-Forschungsprojekts wurden erstmals transferfähige Testverfahren für die Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von beruflichen Haut-reinigungsmitteln entwickelt. Das abgeschlossene Projekt zielte auf eine Standardisierung und Normierung von Hautreinigungsmitteleigenschaften bei bestmöglicher Adaptation an reale, berufliche Expositionsverhältnisse ab. Abrufbar unter http://www.dguv.de/medien/ifa/de/pro/pro1/ff-fp0276/AbschlussberichtFINAL02.pdf (letzter Zugriff am 21.10.2014).

Zunächst mussten arbeitsplatzbezogene Verschmutzungssitua-tionen klassifiziert und dann repräsentative Modellschmutze entwickelt werden (Elsner et al. 2013), gefolgt von dazu korrespondierenden Modellhandreinigern und einem eigens für das Projekt konzipierten Hautwaschapparat (Sonsmann et al. 2014a,b). Es wurde dann monozentrisch eine reproduzierbare Methode zur Bestimmung der Reinigungswirkung dieser Standardreiniger bei den ebenfalls standardisierten Modellverschmutzungen erarbeitet, die dann auch multizentrisch evaluiert wurde (Elsner et al. 2014a,b). Die Ergebnisse der Wirksamkeits- und Sicherheitstestung konnten dadurch erstmals zueinander in Bezug gesetzt werden. Die Testverfahren eignen sich künftig für die standardisierte Prüfung von beruflichen Hautreinigungsmitteln im Vergleich zu den entwickelten Modellhandreinigern und sollen zu einer besseren Produkttransparenz beitragen.

Mögliche irritative Effekte durch berufliche Hautmittel

Hautschutz- und Hautpflegemittel: Humanexperimentelle Unter-suchungen haben gezeigt, dass zum Zwecke der Abschwächung von Irritationen eingesetzte Hautschutzmittel auch zu einer Verstärkung der Irritation führen können (Frosch et al. 1993). Dabei ist denkbar, dass dies an einer irritativen Wirkung des Hautschutzmittels selbst liegen könnte – in Abhängigkeit von der Zusammensetzung – oder dass über den Weg einer Penetrationsverstärkung oder verstärkten Bindung bestimmter Noxen innerhalb der Haut diese Phänomene auftreten. In einer randomisierten doppelblinden Studie mit repetitiven Irritationstest an Probanden wurden eine Irritationsverstärkung bei 2 von 6 untersuchten Hautschutzprodukten gegenüber dem lipohilen Irritans n-Octan und bei einem Hautschutzprodukt gegenüber Cumol festgestellt (Schliemann et al. 2013), so dass die Anwendung von Hautschutzprodukten bei Umgang mit Lösungsmitteln problematisch scheint.

Die Ergebnisse der Irritationsverstärkung korrelieren indirekt mit In-vitro-Diffusionszellenuntersuchungen, die eine verstärkte Penetration durch Hautschutz im Zusammenhang mit Lösungsmittel nachwiesen. Die Diffusionszelle als In-vitro-Methode wird von der Wissenschaft und Kontrollbehörden zur Quantifizierung der Hautpenetration akzeptiert. Diffusionszellstudien ergaben Hinweise darauf, dass die Penetration von hydrophilen und lipophilen Lösungsmitteln durch die mit Hautschutzcremes vorbehandelte Humanhaut nicht reduziert (Lodén 1986; Korinth et al. 2006), sondern gefördert wurde (Korinth et al. 2003, 2006, 2007, 2008; van der Bijl et al. 2002) und so potenziell auch zu einer erhöhten Irritation führen können.

Auf die Bedeutung des pH-Werts von Hautschutz- und Hautpflegemitteln wurde bereits oben eingegangen.

Hautreinigungsmittel: Die Entfernung von Schmutzpartikeln führt nahezu zwangsläufig auch zu einer Alteration von epidermalen Funktionen und u. U. auch zu einer irritativen Reaktion (Simion et al. 1995). Die irritative Wirkung ist davon abhängig, wie intensiv (mechanisch) bzw. wie lange das Reinigungsmittel auf die Haut einwirken muss, um die Haut in erwünschter Weise zu reinigen. Die Reinigungswirkung steht umgekehrt proportional in Beziehung zur Verträglichkeit – ist die Reinigungswirkung unzureichend, können irritative Effekte auch dadurch verstärkt werden, dass der Anwender so lange wäscht, bis die Haut sauber ist.

Im Rahmen der bereits zuvor erwähnten Multicenterstudie hat man versucht, der Koppelung der beiden Parameter Rechnung zu tragen.

Nach dem bisherigem Kenntnisstand ist die irritative Potenz aus chemischer Sicht vor allem vom eingesetzten Detergenztyp (anionisch, kationisch, amphoter, non-ionisch) bzw. deren kombiniertem Einsatz (Corazza et al. 2010a,b; Ananthapadmanabhan et al. 2004) abhängig. Welche Rolle im Verhältnis dazu der pH-Wert für die Hautverträglichkeit von Hautreinigungsmitteln spielt, ist nicht bekannt. Aus früheren Studien geht jedoch hervor, dass ein alkalischer pH-Wert zu einer stärkeren Hautschädigung über eine stärkere Hornschichtquellung führen soll als ein neutraler oder saurer pH-Wert (Schmid-Wendtner u. Korting 2007; Baranda et al. 2002; Korting et al. 1990, 1995; Park et al. 2001; Ananthapadmanabhan et al. 2004).

Die Irritabilität des Reinigungsvorgangs mit einem Hautreiniger ist somit eine Funktion aus der Verträglichkeit der Inhaltsstoffe, speziell der gewählten Detergenzien und Abrasiva, (vielleicht) des pH-Werts, der Dauer und der mechanischen Intensität des Reinigungsvorgangs als solchem sowie möglicher anderer unbekannter (z. B. konstitutioneller) Faktoren.

Themengebiet Sicherheitsbewertungen und unerwünschte Wirkungen

Generell: Im juristischen Sinne gelten berufliche Hautmittel als Kosmetika und Unterliegen der Verordnung (EG) Nr. 1223/2009 der Europäischen Union (EU). Von der Bundesrepublik Deutschland wurde die europäische Kosmetik-Gesetzgebung im Lebensmittel-, Bedarfsgegenstände- und Futtermittelgesetzbuch vom 01.09.2005, zu-letzt geändert durch Art. 1V vom 28.05.2014, umgesetzt. Im Gegensatz zu Arzneimittel werden Kosmetika nicht in einem Zulassungsverfahren geprüft. Es gibt jedoch gesetzliche Rahmenbedingungen. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen werden ganz wesentlich von Artikel 3 der Verordnung (EG) Nr. 1223/2009 bestimmt. Dies bedeutet, dass die „auf dem Markt bereitgestellten kosmetischen Mittel bei normaler oder vernünftigerweise vorhersehbarer Verwendung für die menschliche Gesundheit sicher sein müssen.“ Vorgaben zur Sicherheitsbewertung von kosmetischen Inhaltsstoffen hat das Scientific Committee on Consumer Safety (SCCS), das im Auftrag der EU-Kommission tätig ist, vorgelegt; diese werden regelmäßig aktualisiert (SCCS 2010 [SCCS‘s Notes of Guidance (NoG) for the Testing of Cosmetic Ingredients and their Safety Evaluation, 8th Revision (SCCS/1501/12) http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/consumer_safety/docs/sccs_s_004.pdf] ). Allerdings beschränken sich die Vorgaben zur Sicherheitsbewertung eines kosmetischen Fertigprodukts lediglich auf der Basis der Toxizität seiner Einzelbestandteile und nicht die des Endprodukts. In besonderen Fällen sind jedoch für die Sicherheitsbewertung zusätzliche Kenntnisse über das Endprodukt erforderlich. Als Beispiele werden vom SCCS genannt: Kosmetika für spezifische Konsumentengruppen (etwa Babys, Personen mit empfindlicher Haut) und das Vorhandensein von Bestandteilen, die die Hautpenetration und/oder die Hautirritation fördern können.

Diese Kriterien treffen nach Meinung der Autoren zweifelsfrei für berufliche Hautmittel zu, so dass für diese eine besondere Sicher-heitsbewertung für das Endprodukt zu fordern ist. Eine Bewertung allein aufgrund der Inhaltsstoffe ist nicht ausreichend. Im Rahmen dieser Bewertung sind die Hautpenetration und die Hautirritation bei typischer Belastung an Arbeitsplätzen und die Verwendung der Produkte durch Personen mit empfindlicher oder vorgeschädigter Haut zu überprüfen.

Darüber hinaus sind berufliche Hautmittel auch als Bestandteil der Persönlichen Schutzausrüstung (PSA) nach der PSA-Benutzer-Richtlinie der EU anerkannt.

Sensibilisierungen: In der Leitlinie zu beruflichen Hautmitteln wurde die Literatur insbesondere bezüglich der Literatur zur Sensibilisierung durch Hautschutzmittel ausgewertet. Es handelt sich überwiegend um Einzelfallbeobachtungen zu Sensibilisierungen durch Hautmittel. Im Rahmen einer Übersicht und Studie, die auf Daten des Informationsverbunds Dermatologischer Kliniken (IVDK) beruhte (Uter et al. 2005), wurden Sensibilisierungshäufigkeiten in einem Kollektiv von 670 Patienten mit aktuellem berufsbedingtem Handekzem aus Risikoberufen und bei anamnestischem Verdacht auf Auslösung durch Hautmittel, Vergleichsgruppen mit andersarti-gen Anamneseprofilen gegenübergestellt (Gesamtkollektiv: 88 504; folgende Berufe, bei denen regelhaft beruflicher Kontakt zu diversen Externa unabhängig von Hautmitteln im eigentlichen Sinne besteht, waren vorher ausgeschlossen worden: Friseure, Kosmetiker, Altenpfleger, med. Bademeister). Dabei fanden sich im Zielkollektiv signifikante Risikoerhöhungen für Duftstoffe (Duftstoff-Mix, Eichenmoos absolue, Isoeugenol, Perubalsam), bestimmte Konservierungsmittel (Methyldibromoglutaronitril, Chlormethylisothiazolinon/Methylisothiazolinon) und Propolis.

Die Autoren empfahlen, bei beruflichen Hautmitteln auf eine auch an allergologischen Gesichtspunkten orientierte Auswahl der Inhaltsstoffe zu achten – speziell sollten Duftstoffe mit hohem Sensibilisierungspotenzial gemieden werden. Insbesondere bei vorgeschädigter Haut sollte der Einsatz von Duftstoffen in Hautschutzmitteln nach Möglichkeit unterbleiben.

Angesichts des Sensibilisierungspotenzials von Duftstoffen und der Möglichkeit einer Sensibilisierung durch duftstoffhaltige Externa ging aus einer weiteren Marktanalyse von 64 Hautschutz-, 99 Hautreinigungs- und 30 Hautpflegepräparaten von 9 großen Herstellern mit ca. 60 % Marktanteil in Deutschland hervor, dass das Konservierungsmittel Bronopol, ein Konservierungsmittel aus der Gruppe der Formaldehydabspalter, relativ weit verbreitet war (Lange u. Geier 2005). Diese Substanz wird angesichts steigender Sensibilisierungsquoten für den Einsatz in Hautmitteln von den Autoren infrage gestellt. Durch den in letzter Zeit beobachteten deutlichen Anstieg der Sensibilisierungen gegen Chlormethylisothisazinolon/Methylisothiazolinon (CMI/MI) ist die Verwendung dieser Substanzen in Hautmitteln nicht empfehlenswert. Dies gilt auch für den alleinigen Einsatz des gemeinhin als weniger allergen eingestuften MI, weil es bei Verwendung in der gegenwärtig zulässigen Höchstkonzentration bei alleiniger Anwendung wahrscheinlich sogar die Hauptursache für den starken Anstieg der Testreaktionen auf das Gemisch CMI/MI ist (Geier et al. 2012). Der SCCS (Wissenschaftlicher Ausschuss für Verbrauchersicherheit) – als unabhängiger Ausschuss der Europäischen Kommission – spricht sich in seiner aktuellen Empfehlung von 2014 dafür aus, MI nicht mehr in Leave-on-Produkten wie Hautschutz/pflege einzusetzen.

Einsatz von Aluminiumchlorohydrat in Hautschutzprodukten

Eine Sicherheitsbewertung für Aluminiumchlorohydrat-haltige (5 %) Hautschutzcremes wurde in einer aktuellen Stellungnahme (Nr. 007/2014 des BfR vom 26. Februar 2014) durchgeführt. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) hat sich dafür ausgesprochen, neben der weitaus überwiegend über die Nahrung erfolgenden Aufnahme von Aluminium, auch die aus Kosmetika zu begrenzen, obgleich ein kausaler Zusammenhang von erhöhter Aluminiumaufnahme und dem Auftreten von Brustkrebs bzw. der Alzheimer-Krankheit bisher wissenschaftlich nicht belegt ist (Bundesinstitut für Risikobewertung). Es bezog sich dabei insbesondere auf die perkutane Aufnahme von Aluminium aus Antitranspiranzien, verwies jedoch auch auf Hautschutzmittel. Die Berechnungen zur Hautpenetration bzw. perkutanen Aufnahme von Aluminium wurde aufgrund einer singulären In-vitro-Franz-Kammerdiffusionsuntersuchung mit Antitranspiranzien (Penetrationsrate = 5,9 %) durchgeführt (Pineau et al. 2012). In einer In-vivo-Untersuchung mit Biomonitoring an frei-willigen Probanden wurde jedoch dagegen eine um Faktor 12 geringere Penetrationsrate (Penetrationsrate 0,014 %) gemessen (Flarend et al. 2001), so dass hier noch Klärungsbedarf besteht. Untersuchungen über die perkutane Penetration von Aluminiumsalzen aus Hautschutzmitteln liegen bis dato nicht vor.

Ein freiwilliger Verwendungshinweis („Nicht auf verletzter Haut“) wird diskutiert.

Ausblicke

Folgende Problembereiche sollten in den nächsten Jahren mit Priorität durch entsprechende Studien angegangen werden:

Zur Hautpflege: fehlende Unterscheidung von Hautschutz- und Hautpflegemitteln sowie der Abgrenzung der Einzelkomponenten, die die bisher ausgelobte Anwendung nach der Arbeit rechtfertigen.

Überprüfung, ob die als Okklusionseffekte propagierten Hautveränderungen durch Hautschutzmaßnahmen entsprechend verbessert werden könnten. Hierzu müssen weitere standardisierte und evaluierte Verfahren entwickelt werden.

Überprüfung des durch die Hersteller verwendeten Claims (Aus-lobung) einer erleichterten Hautreinigung durch Hautschutzmittel in standardisierten In-vivo-Verfahren, die zu entwickeln sind.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Literatur

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Für die Verfasser

Prof. Dr. med. Manigé Fartasch

Abteilung für klinische und experimentelle Berufsdermatologie

Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IPA),

Institut der Ruhr-Universität Bochum

Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum

fartasch@ipa.ruhr-uni-bochum.de

Literatur

Fussnoten

1 Abteilung für klinische und experimentelle Berufsdermatologie, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IPA), Institut der Ruhr-Universität Bochum (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Brüning)

2 Abteilung Klinische Sozialmedizin, Berufs- und Umweltdermatologie (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas L. Diepgen), Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

3 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Drexler), Universität Erlangen-Nürnberg

4 Klinik für Dermatologie und Allergologie (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Elsner), Friedrich-Schiller-Universität Jena

5 Fachgebiet Dermatologie, Umweltmedizin, Gesundheitstheorie (Leiter: Prof. Dr. med. Swen Malte John), Universität Osnabrück

1  Abkürzungen/Abbriviations: DGAUM = Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umwelt-medizin e. V.; ABD = Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltmedizin der Deutschen Dermatologische Gesellschaft; AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.; S1 = Stufe 1 der Leitlinien

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