ASU Ausgabe: 04-2017

Ist die Musikerdystonie wirklich eine Berufskrankheit?

ÜBERSICHT

M. Fabra

(eingegangen am 12.12.2016, angenommen am 28.02.2017)

Abstract deutsch

Ist die Musikerdystonie wirklich eine Berufskrankheit?

Die Musikerdystonie gehört zu den sog. aufgabenspezifischen, besser: tätigkeitsbezogenen Dystonien. Sie betrifft in der Regel die Gliedmaße resp. Körperregion, die der Musiker im Spiel seines Instrumentes vorrangig einsetzt, und kommt praktisch ausschließlich bei Berufsmusikern vor. Das Störungsbild ist in dieser Berufsgruppe mit einer Lebenszeitprävalenz von 500–1000 / 100 000 verglichen mit der Lebenszeitprävalenz fokaler oder segmentaler Dystonien in der Allgemeinbevölkerung von etwa 25 / 100 000 außerordentlich häufig.

Die Diskussion, inwieweit es sich um eine Berufskrankheit des professionellen Musikers handelt, wird seit Jahren geführt. Auf dem Boden der zur Verfügung stehenden Datenlage wurde bisher die Möglichkeit der Anerkenntnis nicht gesehen. Eine neue Studie kommt jedoch unter Verweis auf die Kausalitätskriterien nach Sir Bradford Hill zu dem Ergebnis, dass die wissenschaftlichen Voraussetzungen für die Anerkenntnis als Berufskrankheit und Aufnahme in die Berufskrankheitenliste vorliegen. Dieser Empfehlung hat sich der Ärztliche Sachverständigenbeirat beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) mit Beschluss vom 01.12.2015 und Veröffentlichung desselben auf der Internetseite des BMAS am 21.09.2016 angeschlossen.

Bevor der Verordnungsgeber seine Entscheidung trifft, soll mit den nachfolgenden Ausführungen die Situation ein weiteres Mal beleuchtet werden, wobei u. a. auf aus der Sicht des Verfassers bestehende Schwächen der neuen Studie speziell unter Bezugnahme auf den medicolegalen Kontext abgestellt werden wird.

Schlüsselwörter: Musikerdystonie – Bradford-Hill-Kriterien – Begutachtung – einfache Kausalität – Bedingungstheorie – wesentliche Bedingung – primäre fokale Dystonie

Abstract English

Is musician’s dystonia actually an occupational disease?

Musician’s dystonia belongs to the so-called task-specific or more appropriately named activity-related dystonias. It usually affects the limb or body part most used by the musician when playing his instrument and applies almost exclusively to professional musicians. With a lifetime prevalence of 500–1,000 / 100,000, the disorder is exceptionally common in this occupational group compared with the general population, where the lifetime prevalence of focal or segmental dystonias is approximately 25 / 100,000.

For several years there has been a discussion of the extent to which it should be considered an occupational disease of professional musicians. Until recently, available data did not provide a basis for this recognition. With reference to Sir Bradford Hill’s criteria for causation, however, a new study finds that the scientific requirements are present with regard to its recognition as an occupational disease and inclusion in the register of occupational diseases. This recommendation was accepted by the advisory board of medical experts at the German Federal Ministry of Labour and Social Affairs (Ärztlicher Sachverständigenbeirat beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, BMAS) in a resolution dated 01.12.2015 and was published under their responsibility on the BMAS website on 21.09.2016.

Before the regulative authorities reach a decision, the following discussion is a further explanation of the situation, whereby the focus will be, among other things, on what the author sees as existing weaknesses in the new study, in particular with reference to the medico-legal context.

Keywords: musician’s dystonia – Bradford Hill criteria of causation – expert assessment – basic causality – theory of conditions – essential condition – primary focal dystonia

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2017; 52: 278–289

Einleitung

Berufskrankheiten sind Erkrankungen, die Versicherte durch ihre berufliche Tätigkeit erleiden und die in der Liste der Berufskrankheitenverordnung (BKV) aufgeführt sind (Definition: Bundesministerium für Arbeit und Soziales, BMAS) (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2016a).

Um in die Berufskrankheitenverordnung („Berufskrankheitenliste“, „BK-Liste“) aufgenommen zu werden, muss eine Krankheit genau definierte Voraussetzungen erfüllen:

Es muss sich um ein genau bestimmtes Krankheitsbild und

einen genau bestimmten Schädigungsfaktor handeln.

Es besteht eine kausale Beziehung zwischen beiden unter den Gegebenheiten

der sog. einfachen Kausalität (Kausalität im wissenschaftlich-philosophischen Sinne)

und außerdem der im Sozialrecht geltenden Beschränkung gegebener Kausalität nach der Theorie der wesentlichen Bedingung.

Der Ärztliche Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat am 01.12.2015 beschlossen, dem Verordnungsgeber die Aufnahme einer neuen Berufskrankheit mit der Bezeichnung „Fokale Dystonie als Erkrankung des zentralen Nervensystems bei Instrumentalmusikern durch feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität“ zu empfehlen. Der Beschluss wurde am 21.09.2016 auf der Internetseite des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) in seiner formalen Fassung veröffentlicht (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2016b) und steht seitdem zur wissenschaftlichen Diskussion.

Gestützt wird sich auf das in den Jahren 2013 und 2014 an der Ludwig-Maximilian-Universität zu München durchgeführte DGUV1-Forschungsprojekt FB-0202 mit dem Titel „Trägt intensives Musizieren wesentlich zur Pathogenese der fokalen aufgabenspezifischen Dystonie des professionellen Musikers bei? – Ein systematischer Review“ (Rozanski et al. 2014). Eine Kurzfassung der Studienergebnisse wurde Ende des Jahres 2015 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht (Rozanski et al. 2015): Als Fazit ihrer Studie gelangen die Autoren zu dem Ergebnis, dass „die wissenschaftlichen Voraussetzungen für die Aufnahme der fokalen, aufgabenspezifischen Dystonie des professionellen Musikers in die Liste der Berufskrankheiten im Kern gegeben sind“. Dieses Ergebnis soll im Folgenden diskutiert werden.

Wie für alle Störungsbilder, die der ärztliche Sachverständige unter der Frage einer möglicherweise zu gewährenden Versicherungsleistung zu überprüfen hat, ergeben sich auch im Falle der Musikerdystonie drei dem Grunde nach denkbare Möglichkeiten:

  1. Das Störungsbild wird willentlich und wider besseres Wissen vorgespiegelt (simuliert) und hat daher keinen Krankheitswert;
  2. das Störungsbild hat Krankheitswert, dies jedoch nicht im Sinne einer neurologischen, sondern einer psychisch bedingten (psychogenen) Störung, will heißen: im Sinne einer dissoziativen resp. Konversionsstörung je nach ICD oder DSM-Klassifikation;
  3. das Störungsbild ist Ausdruck einer neurologischen Störung (fokalen Dystonie, sog. aufgabenspezifischen oder tätigkeitsbezogenen Dystonie, „Beschäftigungsdystonie“) und geht auf Veränderungen im Zentralnervensystem, hier vornehmlich der Basalganglien und ihrer Regelkreise zur frontalen Hirnrinde, zurück.

Nur in letzterem Falle käme die Aufnahme in die Berufskrankheitenliste in Frage, was von den Autoren des DGUV-Forschungsprojekts ebenso gesehen wird: Wäre das Störungsbild nämlich psychogen, so kämen ganz andere, nicht berufsspezifische Ursachenfaktoren unabhängig vom Instrumentenspiel zum Tragen, wie etwa der extreme Leistungsdruck in der Konzertsituation, Neid und Missgunst von Orchestermusikern untereinander, Druck vonseiten der (Orchester-)Leitung und des Managements, Furcht vor Verlust des Arbeitsplatzes im Zuge der in der jüngeren Vergangenheit in Deutschland stattgehabten Orchesterschließungen und dem damit verbundenen Überangebot an Berufsmusikern u. a. m. Als psychogene Erkrankung schiede die Musikerdystonie als Berufskrankheit aus.

Aber auch im Falle der Einordnung als neurologische Störung ist die Begründung „durch feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität“ keinesfalls ein Selbstgänger. Für den neurologischen Anteil des Störungsbildes, also die postulierte Abänderung von Vorgängen im Zentralnervensystem, sind nämlich neben dem Instrumentenspiel weitere Ursachenfaktoren in Betracht zu ziehen: Es handelt sich hier zunächst um Anlagefaktoren, insbesondere genetische Faktoren, die das die Musikerdystonie entwickelnde Individuum bereits mitbringt und die insoweit nicht Folge des Instrumentenspiels sein können. Außerdem häufen sich gerade in den letzten zehn Jahren Publikationen zu psychischen Gegebenheiten als Bedingungs- und Begleitfaktoren fokaler Dystonien (Barahona-Correa et al. 2011; Guendel et al. 2007; Hallet 2010; Lang et al. 2011; Lencer et al. 2009; Munts et al. 2010) darunter auch der Musikerdystonie (Altenmüller et al. 2009; Enders et al. 2011; Igler et al. 2011).

Dies berücksichtigend wird von den Autoren des DGUV-Forschungsprojekts jedenfalls in der Fragestellung ihrer Studie auf das Prinzip der „Wesentlichkeit“, also der wesentlichen Bedingung abgestellt: Die „feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität“ wäre dann nicht notwendig alleinige Bedingung der neuen Berufskrankheit, sondern es kämen mit den genetischen und psychischen Bedingungsfaktoren womöglich ebenfalls wesentliche – der Legaldefinition der Wesentlichkeit nach zu ergänzen: u. U. sogar (annähernd) gleichwertige – Bedingungen hinzu, bei deren Entfallen auch der „Erfolg“, also die Entstehung und Fortschreibung der Musikerdystonie, entfiele.

Es liegt aber in der Definition der wesentlichen Bedingung des Sozialrechts, dass im Falle der Wesentlichkeit des versicherten Bedingungsfaktors die Gesamtheit der Störung Ereignisfolge – im vorliegenden Falle also Folge des Instrumentenspiels – werden würde und damit als Berufskrankheit anzuerkennen wäre (Erlenkämper 1991; Becker 2007a).

Dass eine vorgespiegelte Störung keine Berufskrankheit sein kann, versteht sich von selbst, steht aber im Falle der Musikerdystonie als Entität nicht zur Debatte: Dass die betroffenen Musiker ihr Störungsbild sämtlichst simulieren würden, wird kaum jemand ernsthaft behaupten wollen.

Unter anderem die aus den Ergebnissen ihrer Studie von den Autoren gezogene Schlussfolgerung, die „feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität bei Instrumentalmusikern“ sei für die Entstehung und das Anhalten der Musikerdystonie wesentlich im Sinne der Legaldefinition der wesentlichen Bedingung (Becker 2007a), wird im Folgenden zu diskutieren sein.

Auf ein Weiteres sei hingewiesen: Ein Störungsbild, das zur Zulassung als Berufskrankheit ansteht, hat eine schrittweise Prüfung zu durchlaufen. Diese entspricht derjenigen Prüfung, die später im individuellen Fall eines Menschen, der diese Berufskrankheit bei sich geltend macht, anzuwenden ist. Das Prüfschema wurde, bezogen auf den Arbeitsunfall, von dem Bundessozialrichter Prof. Becker in mehreren wissenschaftlichen Aufsätzen dargestellt (Becker 2007b, 2010a) und wird daher in Kreisen medizinischer Sachverständiger bisweilen etwas salopp als „Becker’sche Kette” (Abb. 1) bezeichnet. Es ist außerdem Gegenstand eigener, zusammen mit Bultmann veröffentlichter Aufsätze (Bultmann et al. 2009; Fabra et al. 2014b) und hat dem Grunde nach neben dem Arbeitsunfall auch für die Berufskrankheit Geltung: Eine versicherte Person muss im Zuge versicherter Tätigkeit – die beim Arbeitsunfall eine Arbeitsschicht nicht überschreiten soll, im Falle der Berufskrankheit aber Jahre und Jahrzehnte andauern kann – eine durch diese Tätigkeit verursachte („einwirkungskausale“) Krankheit2 (im Falle der Musikerdystonie die „durch feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität“ verursachten Umbauvorgänge im Gehirn mit der Folge der dystonen Bewegungsstörung) erleiden, der im zweiten Schritt den Folgeschaden – also die Musikerdystonie mit der daraus folgenden Unfähigkeit, das Instrument zu spielen – nach sich zieht.

Es wird also im Folgenden nicht einfach das Störungsbild Musikerdystonie „im Ganzen“ zu betrachten sein, sondern es wird im Einzelnen zu betrachten sein,

  1. inwieweit sich vielfach mit unterschiedlichen Methoden nachgewiesene Umbauvorgänge speziell an der sensiblen, weniger der motorischen Hirnrinde (s. unten) in ihrer Eigenschaft als Ursache (im Gegensatz zu Folge!) der „Krankheit“ (s.  Abb. 1 analog dem (Gesundheits-)Erstschaden des Arbeitsunfalls) benennen lassen und
  2. inwieweit sich die dadurch in Zusammenhang stehende „Krankheit“, also die dystone Bewegungsstörung, als durch das Instrumentenspiel verursacht beweisen lässt.

Zu 2. gilt das Prinzip der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, d. h., es muss mehr für den Kausalzusammenhang sprechen als dagegen.

Die Musikerdystonie in ihrer Eigenschaft als (fokale) aufgabenspezifische Dystonie

Fokale Dystonien, die bevorzugt Angehörige bestimmter Berufsgruppen betreffen – sog. „tätigkeitsbezogene“ oder „aufgabenspezifische“ Dystonien – gibt es seit jeher, sie kamen und gingen. Als Beispiele sind in der Literatur vergangener Jahrhunderte die Telegraphisten, Schuster, Zigarrenwickler und Uhrmacher zu nennen (Deuschl et al. 1998), heute sind es die Golf- und Tennisspieler sowie vor allem die Musiker. Berufsmusiker entwickeln 30- bis 50-mal häufiger fokale Dystonien als diese in der „Normalbevölkerung“ zu erwarten wären. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 500–1000 pro 100 000 (Schuppert 1997; Altenmüller et al. 2006; Altenmüller 2014) und demnach etwa 20- bis 40-mal höher als die addierte Vorkommenshäufigkeit des Schreibkrampfes (7 / 100 000), der oromandibullären Dystonie (6,8 / 100 000) oder der spasmodischen (laryngealen) Dystonie (5,1 / 100 000), primären fokalen Dystonien, die dieselben Ausführungsorgane (Hand, Mundmuskulatur, Sprechmuskulatur) betreffen ( Tabelle 1).

Dass fokale Dystonien gerade bei Musikern so häufig, in anderen Berufsgruppen aber praktisch nicht anzutreffen sind, wird in der Regel mit den unphysiologischen und nicht ergonomischen Bedingungen ( Tabelle 2), denen Berufsmusiker im Spielen ihres Instrumentes ausgesetzt sind, begründet.

Andererseits wird hierdurch nicht erklärt, warum dann „nur“ etwa 1 % aller Berufsmusiker von einer tätigkeitsbezogenen Dystonie („Beschäftigungsdystonie“) betroffen werden. Ursächlich für diese müssen daher neben den als Folge exzessiven Übens postulierten zerebralen Umbauvorgängen (Aranguiz et al. 2011) noch andere Bedingungsfaktoren sein. Diese kennt man in ihrer Gesamtheit nicht, einige wurden aber von Jabusch et al. (2000) und Altenmüller et al. (2006) publiziert (s. Tabelle 2). Es handelt sich zum Teil um an das Instrumentenspiel gebundene Faktoren (Tabelle 2, (a) bis (e) und (i)), aber auch um psychische Faktoren wie die persönlichkeitsgebundene Neigung zu Perfektionismus und Angst, um soziale Zwänge sowie mit vorübergehenden sensomotorischen Beeinträchtigungen und Schmerzen einher gehende (Bagatell-)Verletzungen der Extremitäten oder der perioralen Region. Immer stärker in den Vordergrund treten genetische Faktoren.

Studienlage

Epidemiologie

Die gegenüber der Normalbevölkerung signifikant erhöhte Häufigkeit von Dystonien bei Musikern ist ein entscheidendes Argument Rozanskis (Rozanski et al. 2014, 2015), für die Anerkenntnis der Musikerdystonie als Berufskrankheit einzutreten. Entgegenzuhalten ist diesem Argument die von Müller et al. (2002b) publizierte „Bruneckstudie“. In dieser fanden die Autoren in einer unausgelesenen Bevölkerung durchaus vergleichbare Prävalenzen für Dystonien, nämlich 6 aus 707, hochgerechnet ca. 700 / 100 000 Einwohner > 50 Jahre (nur diese Altersgruppe wurde untersucht), bzw. 220 / 100 000 hochgerechnet auf die 0- bis 90-Jährigen, dies unter der (unwahrscheinlichen) Voraussetzung, dass sich in der Gruppe der 0- bis 50-Jährigen kein einziger von einer Dystonie betroffener Mensch gefunden hätte. Die Diagnose war vorausgehend nur bei einem Drittel der Fälle (2 von 6) gestellt und medizinische Versorgung nur selten in Anspruch genommen worden. Letzteres wird von den Autoren auf die nur geringfügige individuell empfundene Beeinträchtigung in einem normalen Lebens bzw. Berufsalltag zurückgeführt. Dass eine solche allerdings bei einem professionellen Musiker bereits bei geringsten Bewegungsstörungen entstehen dürfte mit der Folge, dass medizinische Hilfe in Anspruch genommen wird, wurde vom Verfasser für plausibel erachtet.

Zu bedenken ist allerdings zum einen, dass mit der Bruneck-Studie kleine Zahlen auf 100 000er Niveau hochgerechnet werden (was bei der Berechnung der Prävalenz der Musikerdystonie aber nicht anders ist), zum anderen jedoch, dass mit dieser Studie Menschen mit allen möglichen Formen von Dystonien erfasst werden (jeweils einmal Blepharospasmus, Meige-Syndrom, spasmodische Dysphonie, Schreibkrampf, zweimal zervikale Dystonie), was mit der Vorkommenshäufigkeit einer sog. „aufgabenspezifischen Dystonie“ nur bedingt vergleichbar ist.

Genetik

Genetisch-epidemiologisch ist die Musikerdystonie den primären fokalen und segmentalen Dystonien in etlichen Punkten vergleichbar: Bei insgesamt 19 (20 %) von 97 Verwandten 1. und 2. Grades von 28 betroffenen Musikern fanden sich Menschen mit Dystonie, davon 8 mit Musikerdystonien, 9 mit anderweitigen fokalen und segmentalen Dystonien (Schmidt et al. 2009). Ähnliche Zahlen publizieren Petrucci et al. (2013) für Patienten mit primären fokalen und segmentalen Dystonien (15–25 %) abseits der Musikerdystonie. Mit modernen Techniken konnten für diese sowohl genetische Faktoren (Mutationen der ANO1-10-Gen-Familie) als auch deren pathophysiologische Auswirkungen (Abänderungen des Verhaltens von Ionenkanälen; Charlesworth et al. 2012) in ersten Schritten aufgeklärt werden.

Pathophysiologie

Sowohl den übrigen primären fokalen und segmentalen Dystonien als auch den Musikerdystonien zugrunde liegend wird eine Umorganisation von sensiblen und/oder motorischen Hirn(rinden)funktionen, ggf. Strukturen, angenommen (Aranguiz et al. 2011). Beschrieben werden zuerst Veränderungen der sensiblen Hirnrinde und ihrer Verbindungen zum Thalamus beim Schreibkrampf (Murase et al. 2000; Tamura et al. 2009; Braun et al. 2003).

Eine Entdifferenzierung der Repräsentanzen dystoner Finger bei Musikern im primären sensiblen Hirnrindenfeld wiesen Elbert et al. (1998) mittels fMRI nach. Ähnliche Veränderungen im primären sensiblen Rindenfeld wurden mittels fMRI jedoch auch bei Patienten mit Schreibkrampf – also einer primären fokalen Dystonie – gefunden (Sanger et al. 2001) und mit neurophysiologischen Methoden bestätigt (Simonetta-Moreau et al. 2006). Byl et al. (1996) wiesen Veränderungen des sensiblen Systems in Zusammenhang mit von außen induzierten wiederkehrenden Bewegungen im Tiermodell nach. Eine Zusammenschau von Veränderungen der motorischen und sensiblen Systeme im Falle der gesunden Motorik von Musikern und der Musikerdystonie leistet die Übersichtsarbeit von Watson (2006).

Die Entität Musikerdystonie stützende Befunde publizieren Pujol et al. (2000): Das mittels fMRT dargestellte Aktivierungsmuster im rechten primären sensomotorischem Kortex und den prämotorischen Rindenfeldern unterschied sich bei fünf an Musikerdystonie erkrankten Gitarristen signifikant von demjenigen von fünf gesunden Gitarristen, wenn diese während der Untersuchung einen standardisierten Ablauf von Tönen auf der Gitarre spielten (Pujol et al. 2000). Die Erkrankten zeigten aber ein den Gesunden gleiches Aktivierungsmuster, wenn sie andere, d.h. nicht Gitarre spielende Bewegungen mit den Fingern der linken Hand ausführten.

Auf den ersten Blick überraschend sind die Befunde Espays et al. (2006): Sie wiesen mittels Magnetstimulation in Verbindung mit Willkürbewegungen identische Veränderungen intrakorticaler (motorischer) Hemmung bei Patienten sowohl mit psychogener dystoniformer Störung als auch primärer Dystonie nach. Auch bezüglich spinaler Hemmmechanismen unterschieden sich beide Gruppen nicht, wohl aber von gesunden Kontrollen (Espay et al. 2006). Ähnliche Befunde finden sich bei Avanzino et al. (2008). Nach Auffassung dieser Autoren handele es sich dabei eher nicht um ein neurophysiologisches Korrelat der Ursache der Dystonie, sondern um eine Folge derselben, alternativ um Ausdruck einer sowohl psychogenen als auch somatogenen Bewegungsstörungen eigenen Prädisposition (Lang et al. 2011). Rosenkranz et al. (2005) untersuchten acht gesunde Kontrollpersonen, acht gesunde Musiker, sieben Patienten mit Musikerdystonie an Arm und Hand und sieben Patienten mit Schreibkrampf. Sie wiesen nach lokaler Stimulation definierter Handmuskeln durch 80-Hz-Vibration und nachfolgender transkranieller Magnetstimulation eine Amplitudenzunahme der motorischen Antwort und Verkürzung der „short-latency intracortical inhibition“ (SICI) sowohl bei den erkrankten Musikern als auch denjenigen mit Schreibkrampf nach, nicht aber bei den gesunden Musikern und den Kontrollpersonen. Allerdings fand sich die Verkürzung der SICI bei den Patienten mit Musikerdystonie signifikant ausgeprägter und bezog umgebende Muskeln ein (Rosenkranz et al. 2005).

Quartarone et al. (2007, 2009) reproduzierten die Ergebnisse Espays et al. (2006), fanden jedoch Unterschiede in der Plastizität der motorischen Hirnrinde nach Magnetdoppelstimulation zwischen Patienten mit primärer Dystonie auf der einen Seite und Patienten mit postulierter psychogener dystoniformer Störung und gesunden Kontrollen (Quartarone et al. 2009, 2007).

Gleichfalls nach functional MRI beschreiben Schrag et al. (2013) Gemeinsamkeiten von Patienten mit „psychogener“ (funktioneller) dystoniformer Störung und gesunden Kontrollpersonen, dies jedoch mit signifikanten Unterschieden zu Patienten mit primärer Dystonie (Schrag et al. 2013).

Psychische Auffälligkeiten

Psychische Störungen finden sich bei Patienten mit Dystonien gehäuft (Cavallaro et al. 2002), so auch bei an Dystonie erkrankten Musikern (Ioannou et al. 2014). Jabusch et al. (2004c) und Altenmüller et al. (2009) verglichen 20 Musiker mit Dystonie mit 20 weiteren Musikern mit chronischen Schmerzsyndromen sowie mit 30 gesunden Musikern als Kontrollgruppe. Es ergaben sich in beiden Patientengruppen erhöhte Angstwerte, und zwar sowohl für die Zeit der Erkrankung als auch bereits für die dieser vorausgehende Lebenszeit im Sinne eines „traits“ (Persönlichkeitszuges). Häufigste Angststörungen bei den an Dystonie erkrankten Musikern waren soziale Phobie und Agoraphobie. Die an Dystonie erkrankten Musiker zeichneten sich außerdem durch erhöhte Perfektionismuswerte aus, die sich bei den chronisch schmerzkranken Musikern und den Kontrollen nicht fanden. Als weiteren, speziell Patienten mit Musikerdystonie eigenen Persönlichkeitszug identifizierten Ioannou et al. (2014) verminderte Stresstoleranz.

Erhöhte Werte für Angst und Depression wurden gleichfalls für Patienten mit primären fokalen und segmentären Dystonien beschrieben (Moraru et al. 2002; Müller et al. 2002a). Lencer et al. (2009) fanden in einer Gruppe von 86 Patienten mit primärer fokaler Dystonie mit Agoraphobie, sozialer Phobie und Panikstörungen genau dieselben Störungsbilder signifikant erhöht vor, wie sie von Jabusch und Altenmüller (2004c, 2009) als für Patienten mit Musikerdystonie typisch beschrieben worden waren. Erhöhte Ängstlichkeit (Angstbereitschaft) im Sinne eines bereits vor Beginn der Dystonie anzutreffenden „traits“ wird von ihnen gleichfalls beschrieben. Enders et al. (2011) beschreiben erhöhte Angst- und Neurotizismuswerte bei Musikern mit Dsytonie deutlicher als bei gesunden Musikern, die sich jedoch als Gruppen beide signifikant von nicht an einer Dystonie erkrankten Normalpersonen unterschieden. Gestützt auf diese Befunde sehen die Autoren psychische Störungen, insbesondere Angsterkrankungen, bei Patienten mit Musikerdystonie nicht mehr als Ausdruck seelischer Reaktion auf die Erkrankung, sondern beide Erkrankungen als „zwei Seiten einer Münze“, nämlich miteinander verwandte Störungen der Hirnfunktion an. Diese Auffassung vertritt Ron nachhaltig für die primären fokalen Dystonien, indem sie auf die enge räumlich Beziehung von Regelkreisen des Thalamus und der Basalganglien zur frontalen Hirnrinde sowohl für Dystonien als auch Angsterkrankungen hinweist (Ron 2009).

Das DGUV-Forschungsprojekt FB 02-02

Das Forschungsprojekt stützt sich auf ein Kollektiv von 1144 Patienten mit Musikerdystonie, die aus 16 wissenschaftlichen Studien und 7 Fallberichten zusammengestellt wurden. Hierfür waren nach umfänglicher Literaturrecherche insgesamt 866 wissenschaftliche Artikel gesichtet worden.

Die Empfehlung der Annahme gegebener Kausalität zwischen „feinmotorischer Tätigkeit hoher Intensität“ des professionellen Instrumentenspiels und der Musikerdystonie geht zurück auf Betrachtungen anhand der neun Kausalitätskriterien nach Sir Bradford Hill aus dem Jahre 1965, auf die sich der Verfasser an anderer Stelle in einem Aufsatz mit dem Thema „Kausalität bei Traumafolgestörungen“ gleichfalls bezogen hatte (Hill 1965; van Reekum et al. 2001; Fabra 2014a). Diese lauten (Übersetzung: Fabra (2014a):

  1. Strength [of association]: Assoziationsstärke (Häufigkeit gemeinsamen Vorkommens)
  2. Consistency: Konsistenz (Durchgängigkeit, Widerspruchsfreiheit)
  3. Specifity: Spezifität
  4. Temporality: Zeitliche Abfolge
  5. Biological gradient: Dosisabhängigkeit
  6. Plausibility: [biologische] Plausibilität
  7. Coherence: Übereinstimmung mit Vorbefunden und Denkmodellen
  8. Experiment: experimentelle Überprüfbarkeit
  9. Analogy: Analogbetrachtung

Die Ergebnisse ihrer Datenanalyse fassen die Autoren des DGUV-Forschungsprojekts mit dem folgenden Satz zusammen (Rozanski et al. 2014, a. a. O., 4.1, 52): „Zusammenfassend werden alle 9 Kriterien nach Bradford Hill zumindest teilweise erfüllt, einige sogar sehr deutlich, so dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Exposition und der Manifestation der aufgabenspezifischen Dystonie bei Musikern als sehr wahrscheinlich anzusehen ist“.

Hier hätte sich der Verfasser zunächst eine Angabe dazu gewünscht, welche der 9 Kriterien für „erfüllt“, welche für „teilweise erfüllt“ und welche für „sehr stark erfüllt“ angesehen wurden, was sich aus dem vorausgehenden Text nur ungefähr erschließt. Des Weiteren wäre eine Definition dessen, was unter einem „teilweise erfüllten“ Kriterium zu verstehen ist, aus Sicht des Verfassers notwendig gewesen. Schließlich wurde mit Hilfe der Bradford-Hill-Kriterien ausschließlich die einfache Kausalität überprüft, zur Kausalität der wesentlichen Bedingung kann damit noch keine Aussage getroffen werden (Bultmann 2016).

Kritische Bemerkungen zur DGUV-Studie

Der Verfasser erachtet den folgenden Sachverhalt für entscheidend: Auf den Gesichtspunkt der „Wesentlichkeit“ und damit der wesentlichen Bedingung des Sozialrechtes wird zwar im Titel der Studie – „Trägt intensives Musizieren wesentlich3 zur Pathogenese der fokalen, aufgabenspezifischen Dystonie des professionellen Musikers bei?“ – abgestellt, er bleibt aber bei der Darlegung der Ergebnisse und vor allem bei den Schlussfolgerungen der Autoren unberücksichtigt.

Die Überprüfung der Wesentlichkeit eines Ursachenfaktors im Vergleich zu anderen Ursachenfaktoren, die bei einem „Erfolg“ mitgewirkt haben, geschieht dadurch, dass möglichst alle diese Faktoren (soweit sie bekannt geworden sind) benannt und in ihrer Beziehung zum Erfolg bewertet werden (Abb. 2).

Den Ausführungen der DGUV-Studie folgend ist die Pathogenese der Musikerdystonie multifaktoriell (s. etwa Rozanski et al. 2014, a. a. O. 4.2.4, 57). An literaturbekannten möglichen Ursachenfaktoren finden sich neben dem Instrumentenspiel vor allem die oben bereits ausführlich diskutierten genetischen und psychischen Faktoren. Diese hat man in einem zweiten Schritt der Kausalitätsprüfung zur Frage der Berufskrankheit (1. Schritt: Überprüfung der einfachen Kausalität, wie von den Autoren der Studie vorgenommen. 2. Schritt: Überprüfung der Kausalität unter dem Gesichtspunkt der wesentlichen Bedingung, in der Studie fehlend) unbedingt zu berücksichtigen und mit dem versicherten Ursachenfaktor „Instrumentenspiel“ gemäß Abb. 2 bezogen auf die Bradford-Hill-Kriterien in Beziehung zu setzen. Dies soll im Folgenden nachgeholt werden, woraus sich aus der Sicht des Verfassers abweichende Schlussfolgerungen ergeben. Es ergibt sich im Übrigen Diskussionsbedarf auch zu den Ausführungen der Studie zur einfachen Kausalität.

„Strength (of association)“: Assoziationsstärke (Häufigkeit gemeinsamen Vorkommens)

Das Kriterium bezeichnet die Häufigkeit, mit der die Gegebenheit B auf die Gegebenheit A folgt.

Einfache Kausalität: Mit etwa 500 bis 1000 zu 100 000 = 0,5 bis 1 % gegenüber etwa 25 zu 100 000 = 0,025 % (s. Tabelle 1) weisen die aufgabenspezifischen Dystonien von Musikern, bezogen auf die Gesamtheit der Berufsmusiker und hochgerechnet auf 100 000, eine etwa 20- bis 40fache Vorkommenshäufigkeit, verglichen mit der Summe der wesentlichen fokalen Dystonien in der Normalbevölkerung, auf (s. aber: Müller et al. 2002b). Dies erscheint auf den ersten Blick wie ein schlagendes Argument in Richtung gegebener Kausalität, als welches es die Autoren der DGUV-Studie auch vorstellen. Es erhebt sich aber die Frage, ob an dieser Stelle die einander entsprechenden Gruppen verglichen wurden: Wenn man nämlich, wie die Autoren es im Abschnitt Diskussion ihrer Veröffentlichung zutreffend darstellen, um die genetische Prädisposition von Patienten mit primären fokalen Dystonien ebenso wie mit Musikerdystonien weiß (O’Dwyer et al. 2005; Müller 2010; Schmidt et al. 2006, 2012; Rosset-Llobet et al. 2009; Lohmann et al. 2011, Schmidt et al. 2009), so wird man einen maßgeblichen Einfluss des Instrumentenspiels nur dann nachweisen können, wenn man genetisch ähnliche Kollektive vergleicht. Gestützt darauf, dass 20 % der Verwandten 1. und 2. Grades von Musikern mit Musikerdystonie (Schmidt et al. 2009), jedoch 15–30 % von Verwandten 1. Grades von Patienten mit primären (idiopathischen) fokalen oder segmentalen Dystonien mit Auftreten im Erwachsenenalter aber ihrerseits Dystonien aufwiesen (Petrucci et al. 2013; Dhaenens et al. 2005), gelingt dies nach Einschätzung des Verfassers nicht. Nicht zitiert von Rozanski et al. (2014) wird die oben erläuterte sog. „Bruneck-Studie“ mit hohen Prävalenzraten primärer Dystonien in der Allgemeinbevölkerung. Im Gegensatz zur Auffassung der Autoren des Forschungsprojektes sieht der Verfasser damit unter dem Kriterium Häufigkeit (gemeinsamen Vorkommens) bereits die einfache Kausalität zwischen Instrumentenspiel und Musikerdystonie nicht gegeben.

Kausalität der wesentlichen Bedingung: Solange einfache Kausalität nicht gegeben ist, ist Wesentlichkeit undenkbar.

„Consistency“: Konsistenz (Durchgängigkeit, Widerspruchsfreiheit)

Gemeint ist die Reproduzierbarkeit des Zusammenhanges zwischen A und B an unterschiedlichen Orten unter unterschiedlichen Umgebungsfaktoren und festgestellt durch unterschiedliche Untersucher möglichst mit unterschiedlichen Methoden. Da sich Umgebungsfaktoren, untersuchergebundene Eigenarten und methodische Probleme nur schlecht in ihrer Gesamtheit ausschalten lassen, ist nach Bradford Hill (1965) und van Reekum et al. (2001) eine zunächst fehlende Reproduzierbarkeit eines in Wahrheit gegebenen Zusammenhanges eher die Regel als die Ausnahme. Es gelte dann, die Abweichung in den Untersuchungsbedingungen aufzuspüren und zu eliminieren, danach sei die Untersuchung zu wiederholen. Gelinge es, ganz gleiche Bedingungen herzustellen und es ergebe sich trotzdem nur in einem einzigen Fall fehlende Reproduzierbarkeit, so sei Kausalität zu verneinen.

Einfache Kausalität: Von den Autoren des DGUV-Forschungsprojekts wird diese Definition des Kriteriums nach Einschätzung des Verfassers nicht ausreichend beachtet: Es ist nämlich nicht, wie dort geschehen, anhand von Patientenkollektiven, sondern jedenfalls primär einzelfallbezogen zu überprüfen. Das Kriterium wäre erfüllt, wenn unter einer bestimmten, genau definierten und identischen Konstellation von Bedingungen jeder Musiker eine Musikerdystonie entwickeln würde. Dies ist anhand der für die Studie zur Verfügung stehenden Daten nicht nachzuweisen, so dass das Kriterium nicht überprüfbar und damit nicht als gegeben einzustufen ist.

Kausalität der wesentlichen Bedingung: Solange einfache Kausalität nicht gegeben ist, ist Wesentlichkeit undenkbar.

„Specifity“ (Spezifität)

Das Kriterium stellt auf die Homogenität sowohl der von einem Störungsbild betroffenen Population als auch die Homogenität dieses Störungsbildes ab. Für gegebene Kausalität spreche, wenn eine definierte Risikopopulation von einer definierten Erkrankung herausragend häufig betroffen sei.

Einfache Kausalität: Diese wird von den Autoren des Forschungsprojekts zu Recht bejaht. Die Musikerdystonie findet sich praktisch ausschließlich in der Berufsgruppe der professionellen Musiker und die von der Arbeitsgruppe um Altenmüller ja in ihren Abläufen gut erforschten (Jabusch et al. 2004a,b) Bewegungsstörungen sind spezifisch und mit anderen dystonen Bewegungsstörungen, etwa dem Schreibkrampf, kaum zu verwechseln. Schließlich stützt die Tatsache, dass sich die Dystonie in aller Regel an dem Körperteil manifestiert, das die intensivste Verbindung zum Instrument aufweist, den kausalen Bezug.

Kausalität der wesentlichen Bedingung: Damit ist allerdings zur Frage, ob das Instrumentenspiel und dessen Auswirkung auf das Hirn des betroffenen Musikers als Ursachenfaktor wesentlich ist oder nicht, noch keine Aussage gemacht. Es ist grundsätzlich ein rechtlich allein wirksamer psychogener Ursachenfaktor denkbar. Ebenso kann ein psychogener Ursachenfaktor in Zusammenwirken mit dem genetischen Ursachenfaktor rechtlich allein wirksame Ursache sein (Ioannou et al. 2014; Enders et al. 2011; s. auch oben „Psychische Auffälligkeiten). Das Instrumentenspiel kann in diesem Denkmodell durchaus ebenfalls Ursachenfaktor der Dystonie sein. Es würde allerdings nicht ausreichen, wenn es „nur irgendwie“ an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Musikerdystonie mitgewirkt hätte. Im Gegenteil wäre der Beweis zu führen, dass es im Rechtssinne „wesentlich“ zu der Erkrankung beigetragen hätte. Dies gelingt auch mittels des Kriteriums der Spezifität nicht.

„Temporality“ : Zeitliche Abfolge

Für den Fall, dass Gegebenheit A Ursache für Gegebenheit B ist, muss Erstere früher als Letztere eingewirkt haben.

Einfache Kausalität: Dies ist im Falle der Musikerdystonie gegeben, kann aber deswegen nicht als erfüllte wesentliche Bedingung gelten, weil es praktisch keine Alternative gibt. Der spätere Berufsmusiker beginnt seine Karriere in der Regel bereits als Kind von 5 oder 6 Jahren mit erstem Instrumentalunterricht, vorher entstehen fokale oder segmentale Dystonien nicht.

„Biological gradient“: Dosisabhängigkeit

Wenn Ausmaß und Schweregrad des „Erfolgs“ (Gegebenheit B) Ausmaß und Schweregrad der Ursache (Gegebenheit A) proportional sind, ist dies ein wesentliches Argument gegebener Kausalität.

Einfache Kausalität: Diese bejahen Rozanski et al. (2014, a. a. O, 44 f) mit Hinweis auf die in der Literatur publizierten 2–6 täglichen Übungsstunden bei Berufsmusikern, die Jahresübungsstundenzahl von im Schnitt > 800 und die kumulative Gesamtspielzeit von > 10 000 Stunden bis zum Eintritt der Dystonie. Übersehen wird dabei, dass der Höhepunkt der Eintrittshäufigkeit der Musikerdystonie im 4. Lebensjahrzehnt angesiedelt ist und dass damit für einen Musiker das höchste Risiko, eine Dystonie zu entwickeln, in einer Lebensphase besteht, in der er erst knapp die Hälfte seiner Lebensübungsstunden hinter sich gebracht hat. Bei gegebener „Dosisabhängikeit“, bezogen auf das Instrumentenspiel, müsste die Erkrankungsrate im Lebensverlauf bis zur Berentung kontinuierlich ansteigen.

Kausalität der wesentlichen Bedingung: Solange einfache Kausalität nicht gegeben ist, ist Wesentlichkeit undenkbar.

„Plausibility“: [biologische] Plausibilität

Ein Kausalzusammenhang ist dann umso eher anzunehmen, wenn er sich mit pathophysiologischen Vorgängen erklären lässt.

Einfache Kausalität: Rozanski et al. (a. a. O., 2015) beziehen sich auf die mittlerweile 20 Jahre alten Tierexperimente der Arbeitsgruppe um Byl (Byl et al. 1996; Topp et al. 1999), laut derer sich im Primatenmodell durch repetitives Öffnen und Schließen der Faust sowohl eine Dedifferenzierung der sensiblen Hirnrinde als auch eine dystonieähnliche Bewegungsstörung habe hervorrufen lassen. Untersuchungen am Menschen zeigten diese Dedifferenzierung als Korrelat nicht ausreichend funktionierender zerebraler Hemmmechanismen (Torres-Russotto et al. 2008; Tinazzi et al. 2009) jedoch nicht nur bei Menschen mit Musikerdystonie (Candia et al. 2005; Elbert et al. 1998), sondern ebenso bei solchen mit anderweitigen primären fokalen und segmentalen Dystonien, und zwar nicht ausschließlich beim Schreibkrampf als weiterer Form einer tätigkeitsbezogenen Dystonie (Murase et al. 2000; Tamura et al. 2009; Braun et al. 2003), sondern ebenso bei Blepharospasmus und zervikaler Dystonie (Defazio et al. 2007). Die Veränderungen betrafen nicht nur die den dyston sich verkrampfenden Muskeln gegenüberliegende Hemisphäre, sondern ebenso die gleichseitige, also die „nicht betroffene“ Hemisphäre (Tamura et al. 2009), und fanden sich sogar bei Menschen mit psychogener dystoniformer Störung (Hallet 2010; Avanzino et al. 2008; Espay et al. 2006).

Defekte zerebraler Hemmmechanismen fanden sich nicht nur bei fokalen oder segmentalen resp. tätigkeitsbezogenen Dystonien, sondern ebenso bei den familiären, d. h. genetisch bedingten generalisierten Dystonien, und zwar nicht nur bei den betroffenen Menschen selbst, sondern auch bei deren nicht erkrankten Verwandten (O’Dwyer et al. 2005).

Dies veranlasste Lang et al. (2011) zu der Annahme, neurophysiologische und im functional MRI (Kadota et al. 2010) nachweisbare zerebrale Veränderungen seien womöglich nicht Ursache, sondern Folge der – wie auch immer zustande kommenden – Dystonie oder aber Ausdruck einer Prädisposition, die sowohl in Verbindung zu einer psychogenen dystoniformen Störung als auch einer Dystonie als neurologischer Erkrankung stehen könne. Zwar finden sich in der jüngeren Literatur Forschungsergebnisse zu neurophysiologischen und bildgebenden Parametern, die es womöglich in Zukunft möglich machen werden, psychogene dystoniforme Bewegungsstörungen von extrapyramidalmotorischen neurologischen Störungen zu unterscheiden (Quartarone et al. 2007, 2009) und sogar die Musikerdystonie vom Schreibkrampf abzugrenzen (Rosenkranz et al. 2005); um eine bewiesene auf die Musikerdystonie beschränkte Pathophysiologie handelt es sich dabei jedoch noch immer nicht. Es lässt sich damit auch für das Kriterium „Plausibilität“ weder die einfache Kausalität, umso weniger aber die Kausalität der wesentlichen Bedingung mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit herstellen.

„Coherence“: Übereinstimmung mit Vorbefunden und Denkmodellen

Dieser der biologischen Plausibilität verwandte Parameter bezeichnet laut Sir Bradford Hill die Übereinstimmung von Kausalität belegenden Befunden mit wissenschaftlich bereits akzeptierten Gegebenheiten. In einem medicolegalen Kontext bedeutet dies die Übereinstimmung mit der „wissenschaftlichen Lehrmeinung“. Diese allerdings beinhaltet nicht in jedem Falle naturwissenschaftlich nachgewiesene Fakten. Als solches will Sir Bradford Hill den Parameter jedoch ausdrücklich verstanden wissen. Gemeint seien „… generally known facts of the natural history and biology of the disease”. Naturwissenschaftlich begründbare Charakteristika der Musikerdystonie sind aber, wie u. a. unter „Plausibility“ zu zeigen versucht wurde, kontrovers. Es ergeben sich quo ad einfacher Kausalität und Kausalität der wesentlichen Bedingung dieselben Schwierigkeiten und Vorbehalte wie dort.

„Experiment“: experimentelle Überprüfbarkeit

Wenn sich die Tatsache, dass die Bedingung A die Bedingung B bindend zur Folge hat, im Experiment beweisen lässt, so ist dies laut Sir Bradford Hill ein nicht zu schlagender Beweis gegebener Kausalität. Allerdings gilt es auch hier, einen beide Bedingungen beeinflussenden Faktor C auszuschließen (siehe dazu oben, „Strength of association“). Van Reekum et al. (2014) weisen auf die nur in Ausnahmefällen mögliche experimentelle Überprüfung von Kausalitäten beim Menschen hin, eine solche Ausnahme sei etwa in (pharmakologischen) Therapiestudien gegeben.

Rozanski et al. (2014) führen Folgendes aus: „Unter dem Kriterium ‚Experiment‘ werden alle forschenden Ansätze subsumiert, bei denen die Exposition kontrolliert modifiziert werden soll. Idealerweise soll durch Reduktion der Exposition die Manifestation der Zielvariable, also in diesem Fall der fokalen Dystonie, verringert werden“.

Diese Vorgabe wird vom Verfasser mit Verwunderung gelesen: Es mag sein, dass die Autoren des DGUV-Forschungsprojekts eine derartige Fragestellung für interessant und auch sinnvoll erachten, die zugrunde gelegte Vorgabe entspricht nach dem Verständnis des Verfassers jedoch nicht der Intention des Kriteriums „experimentelle Überprüfbarkeit“ nach Sir Bradford Hill: Es ist nach Auffassung des Verfassers ein großer Unterschied, ob sich eine Bedingung B im Experiment durch die Bedingung A hervorrufen lässt oder ob sich die bereits eingetretene Bedingung B durch Reduktion des Ausmaßes von A mindern oder zum Verschwinden bringen lässt. Es mag richtig sein, dass sich das Kriterium im Falle der Musikerdystonie am Menschen nicht überprüfen lässt: Auf die Versuche an Affen (Byl et al. 1996) war verwiesen worden. Es dann aber von seiner von Sir Bradford Hill vorgegebenen Bedeutung weg umzudefinieren, wird vom Verfasser für nicht zulässig erachtet.

„Analogy“: Analogbetrachtung

Dieses letzte seiner 9 Kriterien benennt Sir Bradford Hill unter Hinweis auf die fatalen Folgen einer Infektion mit dem Rötelnvirus in der Schwangerschaft oder die Thalidomidembryopahtien (kindlichen Fehlbildungen nach mütterlichem Gebrauch des Schlafmittels Thalidomid [Contergan®] in der Schwangerschaft): Wenn man in schweren, seltenen Krankheitsfällen – wie dies in den genannten Fällen erfolgt ist – Kausalität nachgewiesen habe, so erlaube dies, in ähnlich gelagerten Fällen gleichfalls von gegebener Kausalität auszugehen. Es handele sich aber um ein schwaches Argument.

Einfache Kausalität: Die Autoren des Forschungsprojekts sehen die Analogie der Musikerdystonie im Schreibkrampf. Damit ist das Kriterium in der Definition Sir Bradford Hills nach dem Verständnis des Autors wiederum nicht getroffen. Es sei aber auf das Folgende hingewiesen: Der Schreibkrampf gehört zu den primären segmentären Dystonien und ist von diesen die häufigste (s. Tabelle 1). Er ist wie die Musikerdystonie eine aufgabenspezifische Dystonie im Verband mit anderen, großenteils bereits der Vergangenheit angehörenden aufgabenspezifischen Dystonien (s. oben). Dass eine kausale Beziehung des Schreibkrampfes zu Art und Umfang von Schreibtätigkeiten bestehe, ist nach Kenntnis des Verfassers bisher unbewiesen. Zwar zitieren Rozanski et al. (2014, 2015) einen Aufsatz von Roze et al. (2009), nach dessen Ergebnissen retrospektiv vom Schreibkrampf betroffene Patienten eine Kumulation von Schreibtätigkeiten vor Beginn ihrer Symptomatik angaben; diese retrospektiven Angaben dürften aber Unsicherheiten in erheblichem Umfang (sog. Response-Biases; Leavit 1997), insbesondere Recall- und Attribution-Biases (van Reekum et al. a. a. O.) unterlegen haben. Auch mit dem Bradford-Hill-Kriterium „Analogy“ lässt sich damit bereits auf der Ebene der einfachen Kausalität ein Zusammenhang zwischen Instrumentenspiel und Musikerdystonie nicht begründen.

Kausalität der wesentlichen Bedingung: Solange einfache Kausalität nicht gegeben ist, ist Wesentlichkeit undenkbar.

Beweisführung anhand der „Becker’schen Kette“

Das Prüfschema verlangt die versicherte Person bei versicherter Tätigkeit, die an dieser Stelle vorausgesetzt werden sollen4: Der äußere Einflussfaktor ist mit der „feinmotorischen Tätigkeit hoher Intensität“ gegeben, und auch von einer „Krankheit“5 in Form einer dystonen resp. „dystoniformen“ Bewegungsstörung bei den betroffenen Musikern wird ausgegangen.

Woran es jedoch zunächst fehlt, ist die Definition dieser Krankheit anhand einer einheitlichen und vor allem spezifischen Pathophysiologie: Diese liegt nämlich nicht in den mittels zahlreicher klinischer, neurophysiologischer und bildgebender Untersuchungen nachgewiesenen unzureichenden Hemmmechanismen in der motorischen und sensiblen Hirnrinde und deren Verbindungen zu inneren Hirnteilen (Hallett 2010), denn derartige Auffälligkeiten fanden sich auch bei an nicht tätigkeitsbezogenen Dystonien erkrankten Menschen und sogar bei Menschen mit psychogener dystoniformer Störung.

Für entscheidend allerdings wird das Folgende erachtet: In Kenntnis der Daten sowohl zu genetischen als auch psychischen Gegebenheiten bei Menschen mit Musikerdystonie erscheint der Beweis der kausalen Verknüpfung (haftungsbegründenden Kausalität) zwischen Instrumentenspiel und dystoner resp. „dystoniformer“ Bewegungsstörung nicht geführt. In Abwägung der für und gegen einen Zusammenhang sprechenden Argumente wird nämlich die nach der Bedingungstheorie erforderliche überwiegende Wahrscheinlichkeit gegebenen Zusammenhanges nicht erreicht. Damit scheitert die Anerkenntnis der Berufskrankheit in dem im Berufskrankheitenrecht entscheidenden Prüfungsschritt der „Becker’schen Kette“ (s. Abb. 1), nämlich der haftungsbegründenden Kausalität. Die Anerkenntnis der Musikerdystonie als Berufskrankheit ist, wenn man das von Becker dargelegte Prüfschema (Abb. 1) verwendet jedenfalls nach dem Verständnis des Verfassers nicht möglich.

„Musikerdystonie“ versus „posttraumatische Dystonie nach peripherem Trauma“ (PDPT)

Die Diskussion um die „Musikerdystonie als Berufskrankheit“ lässt sich nicht führen, ohne dass ein Bezug zu der Debatte um die „posttraumatische Dystonie nach peripherem Trauma“ (PDPT) hergestellt wird (Fahn 1988; Jankovic 2001; Weiner 2001; Hummel et al. 2001; Erbguth 2003; Fabra 2010). Dort geht es darum, inwieweit eine – oft bagatellhafte – Verletzung einer Gliedmaße mit oder ohne Einschluss einer Nervenverletzung eine fokale Dystonie hervorrufen kann. Der Unterschied zur tätigkeitsbezogenen Dystonie liegt allerdings darin, dass der PTDT immerhin ein gesicherter, in der Regel ungewollt zustande gekommener körperlicher Gesundheitsschaden zugrunde liegt, wogegen der Schädigungsfaktor bei der Musikerdystonie im willentlich herbeigeführten, täglich freiwillig über Stunden durchgeführten Instrumentenspiel liegen soll. Auch wenn die Bedingungen, denen sich ein Berufsmusiker in seiner Übe- und Konzerttätigkeit auszusetzen hat, extrem sein mögen, so handelt es sich doch bei dem von Rozanski et al. (2014, 2015) und diversen anderen Autoren auch vertretenen Modell nach dem Wissen des Verfassers um etwas Einzigartiges, nämlich dass das menschliche Gehirn durch physiologisch mögliche und anhaltend willentlich induzierte Tätigkeiten gewissermaßen derart „abgenutzt“ werden könne, dass dadurch eine Bewegungsstörung von beträchtlichem Krankheitswert entstände. Dies muss man sich vor Augen halten, ohne dass eine Aussage über Plausibilität oder naturwissenschaftliche Richtigkeit des Models gemacht werden soll.

In der Debatte um die PDPT als Unfallfolge haben sich, nachdem Hummel et al. (2001) quasi ohne Einschränkung die Anerkenntnis des Störungsbildes als Folge peripheren Traumas empfohlen hatten, zunehmend Stimmen erhoben, die genetische Faktoren, aber auch psychische Faktoren und in einigen Fällen sogar nachgewiesene Simulation in den Vordergrund gerückt haben. Es sind von verschiedenen Autoren Kriterien zusammengestellt worden, die für den Einzelfall die Zuordnung zu den psychogenen Störungen (Fahn et al. 1988; Lang 2006; Schrag et al. 2005) in Abgrenzung zu Dystonien als Folge von Hirnerkrankung erleichtern sollen. Es verbleibt hier aber eine Unsicherheit, die sich bisher nicht hat bereinigen lassen und die letztlich an das große, über die Jahrtausende immer wieder neu diskutierte theologisch-philosophische Thema des Zusammenhanges von Körper und Seele rührt. Es mag sein, dass die Neurowissenschaften in den nächsten Jahren und Jahrzehnten weiteres Licht in diesbezüglich bislang unbeantwortete Fragen bringen werden; es handelt sich aber nach wie vor um eine wissenschaftlich ungeklärte und kontroverse Situation. Dies gilt gleichermaßen für die tätigkeitsbezogenen Dystonien und also auch die Musikerdystonie.

Schlussfolgerungen und gutachtliche Gesichtspunkte

Die Musikerdystonie wurde zur Aufnahme in die Berufskrankheitenliste vorgeschlagen, (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2016b), diese Aufnahme ist bisher noch nicht erfolgt, der Vorschlag steht im Gegenteil formal nach wie vor zur wissenschaftlichen Diskussion, zu der der vorliegende Aufsatz beitragen soll6.

Nach § 9 Abs. 2 SGB VII ist im Rahmen der sog. „Öffnungsklausel“ jedoch auch bei (noch) nicht formaler Aufnahme in die Berufskrankheiten-Liste der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) dann von einer „Wie-Berufskrankheit“ zu sprechen,

wenn „diese durch besondere Einwirkungen verursacht“ ist, denen „bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind“, und

wenn „die überwiegende Mehrheit der medizinischen Sachverständigen, die auf den jeweils in Betracht kommenden Gebieten über spezielle Erfahrungen und Kenntnisse verfügen, zu derselben, wissenschaftlich fundierten Meinung gelangt“.

In Frage steht, ob diese Situation mittlerweile erreicht ist bzw. ob der Verordnungsgeber der Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, die „Fokale Dystonie als Erkrankung des zentralen Nervensystems bei Instrumentalmusikern durch feinmotorische Tätigkeit hoher Intensität“ als neue Berufskrankheit in die Berufskrankheitenliste aufzunehmen, folgen sollte. Es ergibt sich aus der Sicht des Verfassers das Folgende:

Ausweislich der Ergebnisse zahlreicher mit neurophysiologischen und bildgebenden Verfahren erhobener Befunde unterscheiden sich Funktionen der sensiblen und motorischen Hirnrindenfelder von professionellen Musikern von denen von Laienmusikern (Übersicht bei Watson 2006).

Im Wesentlichen gleiche Befunde wurden bei Patienten mit primärer fokaler oder segmentaler Dystonie beschrieben.

Patienten mit Musikerdystonie weisen sowohl querschnittsmäßig als auch im Sinne von Persönlichkeitszügen psychische Auffälligkeiten auf, die sie mit Patienten mit anderen primären Dystonien cum grano salis teilen; dies gilt vor allem für die Angststörungen. Hierin unterscheiden sich beide Gruppen von gesunden Kontrollpersonen.

Mit etwa 20–30 % an Dystonien erkrankten Blutsverwandten 1. und 2. Grades weisen Patienten mit Musikerdystonien in etwa dasselbe epidemiologisch-genetische Risiko auf wie Patienten mit primären fokalen Dystonien.

Zwar ist die Prävalenz der Musikerdystonie unter professionellen Musikern etwa 20- bis 40-mal so hoch wie die Prävalenz fokaler und segmentärer Dystonien in der Normalbevölkerung (siehe aber Müller et al. 2002b), mit der hohen epidemiologisch-genetischen Belastung beider Gruppen (Patienten mit Musikerdystonien und Patienten mit primären fokalen und segmentären Dystonien) relativiert sich diese Tatsache aber als Argument für die Anerkenntnis einer „Erkrankung des zentralen Nervensystems bei Instrumentalmusikern durch feinmotorische Tätigkeiten hoher Intensität“.

Im Gegenteil wird dadurch nach Auffassung des Verfassers die interessante Gegebenheit gestützt, dass die Veranlagung und vor allem die charakterliche Neigung eines Menschen, sich für eine Tätigkeit als Profimusiker zu entscheiden, bei solchen Menschen, die gleichzeitig zur Entwicklung einer Dystonie prädisponiert sind, erhöht zu sein scheint.

Diese Auffassung wird durch die Ergebnisse der Studien zur Psychopathologie gestützt.

Die Anerkenntnis einer Berufskrankheit im Einzelfall erfordert die überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür, dass dem in Zusammenhang mit der Berufsausübung stehenden Bedingungsfaktor wenigstens der Rang der rechtlich wesentlich mitwirkenden Teilursache bei Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung, hier also der Musikerdystonie, zuzuschreiben ist, was in der Beweislast des betroffenen Musikers steht. Der Verfasser bezweifelt, dass dieser Beweis für das Krankheitsbild Musikerdystonie mit den im DGUV-Forschungsprojekt FB-0202 vorgetragenen Argumenten geführt werden kann.

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Danksagung: Der Autor dankt Herrn Richter am Sozialgericht Hamburg Bultmann für grundlegende rechtliche Hinweise.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, keine Interessenkonflikte zu haben.

Verfasser

Dr. med. Matthias Fabra

Medizinisches Gutachteninstitut

Mönckebergstraße 5

20095 Hamburg

fabra@gutachteninstitut.de

Literatur

Fussnoten

Medizinisches Gutachteninstitut, Hamburg

1 DGUV: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung, Spitzenverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften und der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand

2 Krankheit wird hier definiert als „regelwidriger Körper- oder Geisteszustand“ (Becker 2010b)

3 Heraushebung durch Fabra

4 Soweit der Verordnungsgeber der gegenwärtig gültigen Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates folgen will, droht an dieser Stelle eine weitere Schwierigkeit: Der die Dystonie entwickelnde Musiker hat ja keineswegs die Gesamtheit seiner Übungsstunden und Konzerttätigkeit als „versicherte Person“ ausgeführt: Die „Übungszeiten“ in der Kindheit etc. bis eine „professionelle [und außerdem versicherte] Musikertätigkeit“ aufgenommen wird, stellen regelmäßig noch keine zurechenbaren versicherten Tätigkeiten dar und müssen bei der „Wesentlichkeit“ der letztlich versicherten Musikertätigkeit abgegrenzt werden. Wenn also die rechtliche Möglichkeit der Anerkenntnis der Musikerdystonie als Berufskrankheit geschaffen werden sollte, so wird die praktische Anwendung jedenfalls bei strenger Auslegung der Beweispflichten nach Auffassung des Verfassers zu schlecht zu überwindenden Schwierigkeiten führen. Dies gilt umso mehr, als sich Rozanski et al. (2014) aus hiesiger Sicht bezogen auf die letztlich nicht geklärte Pathophysiologie ganz zu Recht gegen eine „Cut-off-Grenze“ etwa bei 10.000 kumulierten Übungsstunden aussprechen.

5 Krankheit im Sinne des „regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes“ (Becker 2010b), analog dem Gesundheits-)Erstschaden des Arbeitsunfalls (s. Abb. 1)

6 In einem jüngst im „Kursbuch der ärztlichen Begutachtung“ publizierten „Fallbeispiel“ hat Ludolph die Empfehlung der DGUV-Studie als „herrschende Meinung“ bezeichnet, was vom Verfasser für verfrüht erachtet wird Ludolph 2016, S. 7–8)

  • Abb. 1: Prüfungsschema zur Anerkenntnis von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten (aus Becker 2010a)

  • Tabelle 1: Prävalenz einiger für die Begutachtung wichtiger fokaler Dystonien in der Bevölkerung * (Ceballos-Baumann 2005)

  • Tabelle 2: Postulierte Gründe für eine Umorganisation der sensiblen Hirnrinde im Rahmen der Entwicklung von Musikerdystonien (mod. nach Altenmüller et al. 2006)

  • Abb. 2: Wesentliche und unwesentliche Teilursache (Widder 2000)

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